王銳 孫其偉 靳昭輝 項(xiàng)田園

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；高普；2型糖尿??；失眠；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.029

中圖分類號：R259.871；R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）11-0114-03

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，陰虛燥熱是基本病機(jī)，且以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。有資料顯示，失眠是2型糖尿病患者的常見癥狀[1]。失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”范疇。其病位在清竅，與心、肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切。失眠虛證多由心脾兩虛、心虛膽怯、陰虛火旺引起心神失養(yǎng)所致，實(shí)證則多由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、瘀血阻絡(luò)及胃失和降進(jìn)而引起心神不安所致。糖尿病合并失眠以本虛標(biāo)實(shí)多見，故臨床以鎮(zhèn)驚安神、滋養(yǎng)心神、補(bǔ)腎養(yǎng)陰、交通心腎、平肝清熱、健脾化痰、益氣活血為常用治法。

原中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年醫(yī)療中心主任高普教授，是中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士后導(dǎo)師、國家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)導(dǎo)師，以及第四批北京市級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，行醫(yī)40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療老年心腦血管疾病，對治療糖尿病合并失眠有獨(dú)道見解?，F(xiàn)將高師治療糖尿病合并失眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 治療經(jīng)驗(yàn)

1.1 病機(jī)分虛實(shí)，攻邪兼扶正

陰虛燥熱是糖尿病的基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上伴失眠的患者常見氣陰兩虛合并瘀血阻絡(luò)證，甚至陰虛內(nèi)熱與水濕內(nèi)停并存的矛盾證型，病機(jī)復(fù)雜。若清熱補(bǔ)陰，有虛損陽氣之虞?；钛鲇挚趾臍鈧?，故臨證頗為棘手。為此，高師創(chuàng)立宜補(bǔ)緩瀉、分段治療之法，注重明辨病機(jī)，根據(jù)病位及所涉臟腑情況，明晰氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱與痰濕瘀血標(biāo)本主次關(guān)系，從而兼顧扶正與攻邪。

如有痰熱、胃不和者，多以和胃、燥濕化痰、清熱除煩為法，選方用二陳湯合溫膽湯加減，酌以炒神曲、佩蘭健脾醒胃、芳香化濁。對兼心氣虛、膽小易驚者，以溫膽湯加黨參，補(bǔ)瀉兼用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言遠(yuǎn)志“味苦溫，主咳逆、傷中，補(bǔ)不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”。徐靈胎謂之“芳香清烈，無微不達(dá)，故為心家氣分之藥。心火能生脾土，心氣盛，則脾氣亦和，故又能益中焦之氣”。故高師常用之治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致失眠多夢、噩夢者，配龍齒、茯神，豁痰、寧心、定驚而不傷正?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柏子仁“味甘平，主驚悸，安五臟，益氣，除風(fēng)濕痹”，亦是寧心神、斂心氣之上品，且本品質(zhì)潤，養(yǎng)陰而不膩濕，故痰熱兼陰虛者尤宜。

若久病，瘀血阻滯經(jīng)脈，使陽不入陰，心腎不交而致失眠，血府逐瘀湯較適用。老年人體虛，宜用活血化瘀之品，可以丹參、當(dāng)歸、益母草、川芎、三七、赤芍活血、和血、養(yǎng)血為主，而破瘀攻伐之品應(yīng)少用，以免傷及正氣。高師喜用丹參，且用量達(dá)20～30 g，因其兼有清營涼血之效。另外，丹參配伍益母草乃逐瘀之妙品，兼化瘀和養(yǎng)血，在破瘀之中寓有補(bǔ)意，實(shí)為“理血之將才”。血瘀多兼正虛，故扶正、化瘀應(yīng)并舉，且益氣藥與活血藥并用能促進(jìn)血運(yùn)。標(biāo)急者，急化其瘀，緩調(diào)其本；標(biāo)本俱急者，宜攻補(bǔ)兼施。

1.2 滋陰宜平緩，溫陽宜柔和

若陰虛內(nèi)熱、心神失養(yǎng)、久病陽虛偏重者，宜在滋陰基礎(chǔ)上溫通心脈，補(bǔ)養(yǎng)心腎與交通心腎并重，從而達(dá)到水火既濟(jì)目的。元陰元陽寓于腎中，調(diào)補(bǔ)腎氣可用陰中求陽，陽中求陰之法。滋補(bǔ)腎陰以求“壯水之主以治陽光”，使陽有所附，陰有所化。另外，亦可以補(bǔ)腎寧心之法，或滋補(bǔ)腎陰，或引火歸元，或直補(bǔ)腎精。選方常用六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎，正如《慎齋遺書》所謂“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降，六味丸丹皮、茯苓，所以寧心也，地黃、山藥，所以實(shí)腎也，乃交心腎之法也”。方中三補(bǔ)三瀉，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)不礙邪，瀉不傷正，為平補(bǔ)腎陰之名方。

當(dāng)然，臨證不可一味滋補(bǔ)而恒用六味地黃、金匱腎氣之品，應(yīng)隨證化裁。腎為元陰元陽之府，相火寄之，陰精虛耗，則相火妄動，百病叢生，故常育陰以潛陽，則陰平陽秘，精神乃治，夜眠安然。宜用龜甲、鱉甲、牡蠣、石決明之類，即滋補(bǔ)腎陰兼以潛陽，每重用之。此類藥物必取生者，“煅則失其元陰之氣”，高老自擬四生湯（生牡蠣、生龍骨、生石決明、生代赭石），對糖尿病伴失眠之陰虛火旺陽亢者恒用之，每收良效。

病程久者，常見陰陽俱虛，臨床可用制何首烏，其滋補(bǔ)肝腎陰虛，補(bǔ)而不膩，起效雖緩，但療效可靠。靈芝補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎，《本經(jīng)》謂之“味苦，平，主胸中結(jié)，益心氣，補(bǔ)中，增慧智，不忘”，對以氣血虧虛而致失眠的老年患者療效顯著。合歡皮配首烏藤是治療失眠常用對藥，二者藥性甘平，不寒不熱，凡屬非痰熱盛者均可加用，常用合歡皮15 g，首烏藤20 g。前者兼有輕微開郁之功，后者有一定祛風(fēng)作用，可兼治皮膚瘙癢，適用于老年患者伴有皮膚瘙癢者。另外，高老喜茯苓、茯神并用。茯神性味同茯苓，功偏寧心安神。清代黃宮繡云：“茯神功與茯苓無異，但神抱心以生，苓則不從心抱，故苓能入脾與腎，而神則多入心耳。書曰服此開心益智，安魂定魄，無非入心導(dǎo)其痰濕，故能使心與腎交通之謂耳?！背Ｓ密蜍?0 g、茯神15～20 g。

1.3 滋陰兼益氣，健脾并潤腸

一般而言，養(yǎng)陰藥有滋膩礙胃之弊，故宜配合大劑量健脾行氣潤腸之品，既可生血而鼓動全身氣血之周流，又使化生氣血后的一身代謝之糟粕有所去處。氣虛則無力推動血脈運(yùn)行，血少則脈管空虛，氣虛血少可導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，腸腑失于濡潤，不能正常發(fā)揮傳導(dǎo)之功，水谷停滯，燥屎內(nèi)結(jié)而形成便秘，故治療不僅要補(bǔ)氣補(bǔ)血，還需活血化瘀，使血脈運(yùn)行通暢，腸腑得到滋養(yǎng)。選方可以參芪麥味地黃湯加減：黃芪30～45 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子9 g，生地黃15 g，山藥12 g，牡丹皮10 g，澤瀉9 g，山萸肉9 g，茯苓15 g，黨參12～20 g，酒大黃6～12 g，當(dāng)歸20 g。方中重用黃芪益氣，《韓氏醫(yī)通》提出“精枯血閉，惟氣是資”，糖尿病伴失眠的患者，其腎氣不足與脾胃虛弱并存，氣血化生乏源，則見口干、多飲、多食、消瘦；氣虛不固，水谷精微不能有效敷布，反而通過多尿、多汗，排出體外，導(dǎo)致機(jī)體陰虛愈甚?！侗窘?jīng)》言黃芪“味甘，微溫，主癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病”。本品甘淡而溫，得土之正味、正性，故其功專補(bǔ)脾胃。味又微辛，又能祛脾胃中諸邪。另外，麥冬、生地黃是增液湯的重要組成部分，配合大黃、當(dāng)歸等，可在補(bǔ)陰同時，使腸腑得到滋養(yǎng)，糟粕得以排出。故治療糖尿病伴失眠氣陰兩虛證，參芪麥味地黃湯加減可獲良效。

1.4 亦須調(diào)氣機(jī)，多從肝入手

“陽入于陰則寐，陰入于陽則寤”。《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！备紊谓担⑸附?，一升一降，升降協(xié)調(diào)，對全身氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和、陰陽交媾起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝主藏血，其體為陰，肝主疏泄，其用為陽。肝臟體陰而用陽，治療必用柴胡配當(dāng)歸、白芍，以疏肝、柔肝、養(yǎng)血。對肝氣郁結(jié)者，臨床多運(yùn)用柴胡疏肝散、丹梔逍遙散或四逆散加減治療。舌黯者用丹參，舌偏絳者用牡丹皮，前者活血助眠，后者清營涼血之力更強(qiáng)。對失眠輕者，可以合歡花10 g、月季花10 g代茶飲，起效雖緩，但簡便易行，患者更易接受。

2 典型案例

患者，張某，男，62歲，2015年1月11日，初診。因“口干、口渴、多飲、多尿反復(fù)發(fā)作10年，加重伴血糖控制不佳2個月”就診，訴口干、口渴，渴欲飲水、喜冷飲，多尿，夜尿3～4次，納可，眠差，入睡困難，易醒，乏力，困倦，大便干燥、呈球狀、三五日一行，需開塞露協(xié)助通便，舌質(zhì)紅，苔少，舌根處苔黃微膩，脈弦細(xì)。近2個月來，患者自測血糖：餐前7～11 mmol/L，餐后9～13 mmol/L。近期一直服用鹽酸二甲雙胍片0.5 g，每日3次；格列美脲片2 mg，每日1次，飲食規(guī)律同前?；颊哂兄囟裙琴|(zhì)疏松病史，伴有腰椎關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)改變，近半年周身骨痛明顯，腰痛活動后加重，故活動較前明顯減少。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：氣陰兩虛，燥熱內(nèi)結(jié)。治法：益氣養(yǎng)陰、清熱通便、補(bǔ)腎壯骨。方用參芪麥味地黃湯加減：黃芪40 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子9 g，生地黃15 g，山藥12 g，牡丹皮10 g，澤瀉9 g，山萸肉9 g，茯苓15 g，黃連9 g，天花粉12 g，玄參20 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃6 g，杜仲15 g，狗脊12 g，補(bǔ)骨脂12 g，骨碎補(bǔ)12 g。7劑，水煎服，每日1劑。因患者糖尿病日久，且年齡偏大，血糖控制在10 mmol/L以下較為合適，故暫未調(diào)整西藥。

2015年1月18日，二診：服中藥期間，自測7次血糖，較前平穩(wěn)下降，口干、口渴減輕，精神也有改善，服藥3 d后，便質(zhì)變軟，且可自行排出，但睡眠仍欠佳。守方去玄參、當(dāng)歸，將酒大黃減量至3 g，加用酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志12 g、茯神15 g以安神定志，繼服7劑?；颊哐强刂屏己?，睡眠改善，大便1～2 d一行，規(guī)律飲食、運(yùn)動，西藥用量不變，空腹血糖6.2～7.8 mmol/L，餐后血糖7.6～9.8 mmol/L。

按：本案病機(jī)以氣陰兩虛為本，燥熱內(nèi)結(jié)為標(biāo)，故治宜益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎以扶正，清熱潤腸通便以祛邪。方以參芪麥味地黃湯加減。方中參芪麥味地黃湯益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎；天花粉、黃連清熱生津止渴；玄參、當(dāng)歸、大黃清熱潤腸通便；另外，患者腰痛明顯，考慮腎精不足，筋脈失養(yǎng)，故加杜仲、狗脊、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)，以補(bǔ)腎填精壯骨。本案標(biāo)本兼顧，關(guān)注患者燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，治療后腑氣既通，全身氣血周流，再配以酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神安神定志，使血糖偏高及失眠癥狀均得到有效改善。

3 小結(jié)

長期睡眠不足可導(dǎo)致精神萎靡、疲乏健忘、脾氣暴躁、記憶衰退、注意力無法集中，亦能導(dǎo)致血糖、血壓波動。失眠常常與血糖、血壓的控制不佳互為因果，故改善失眠可協(xié)助2型糖尿病患者更好地控制血糖。高師在調(diào)理臟腑氣血陰陽失和及活血化痰、消食化積方面積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著，值得后輩學(xué)習(xí)推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋靜.2型糖尿病患者睡眠質(zhì)量調(diào)查[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，8（7）：18.