高金寶，石曉云，張沉冰，牛亞娟，趙素芳，殷麗鵬

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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護理研究

醫(yī)護一體化護理模式在骨科患者術(shù)后快速康復中的應用價值

高金寶，石曉云，張沉冰，牛亞娟，趙素芳，殷麗鵬

(河北省石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的 探討醫(yī)護一體化護理模式在骨科患者術(shù)后快速康復中的應用效果。方法 選取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于骨科住院的四肢骨折患者各200 例分別作為對照組和觀察組：對照組給予常規(guī)模式護理，觀察組給予醫(yī)護一體化模式下的快速康復指導護理。觀察2組患者平均預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間、住院時間、術(shù)后康復療效、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間和住院時間均明顯少于對照組(P均<0.05)，肺部感染、下肢靜脈血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)；2組在出院時和出院后1個月疼痛程度評分均較入院時顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善更明顯(P<0.05)；觀察組康復療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 醫(yī)護一體化模式下的快速康復指導方式是骨科護理的一種新興模式，可以使患者信息及時得到反饋，并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能恢復，提高日常生活質(zhì)量，手術(shù)安全性高，值得臨床推廣應用。

醫(yī)護一體化護理模式；快速康復外科；四肢骨折

快速康復外科理念(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應激及并發(fā)癥從而改善患者的預后[1-2]。醫(yī)護一體化護理模式即醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，同時醫(yī)護之間保持合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、相互協(xié)作的一種可靠的合作過程[3-5]。如何將醫(yī)護一體化及快速康復外科理念有機結(jié)合起來并應用于臨床治療中，從而發(fā)揮其更大的優(yōu)越性，是一直致力研究的問題。本研究分別選取2013年5月—2014年4月、2014年5月—2015年4月于我院骨科住院的四肢骨折患者各200 例，分別給予常規(guī)模式和醫(yī)護一體化模式下的快速康復指導進行醫(yī)護工作，以觀察骨折及關(guān)節(jié)功能恢復的效果，旨在提供一條適合骨折恢復的新型有效模式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月—2014年4月住院四肢骨折患者200 例作為對照組，2014年5月—2015年4月住院四肢骨折患者200 例作為觀察組，均經(jīng)影像學檢查確診為四肢骨折；年齡≥18歲；臨床資料完整，患者簽署知情同意書。排除伴有其他嚴重疾病，如嚴重感染以及肝腎功能不全者；精神疾病、無法正常配合相關(guān)操作者；陳舊骨折、病理骨折者；術(shù)后因病情危重需入住ICU或出現(xiàn)嚴重不良癥狀者。2組年齡、性別、骨折類型以及手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院護理委員會批準。

1.2 治療方法 對照組按照常規(guī)模式進行醫(yī)護工作，內(nèi)容包括醫(yī)療檢查、病情觀察、飲食、休息活動、睡眠、心理活動以及出院指導。觀察組給予醫(yī)護一體化模式下的快速康復指導，具體內(nèi)容如下。

表1 2組一般資料比較

1.2.1 建立醫(yī)護一體化治療護理小組 由主管醫(yī)生、康復師以及責任護士共同構(gòu)成一個“醫(yī)護一體化”的治療護理小組。固定由同一組醫(yī)護一體化小組負責患者在整個住院期間的一切，動態(tài)對新入院病人一般狀況和合并癥綜合評估并制定合理的治療和康復方案。對患者從入院到出院進行系統(tǒng)、動態(tài)、連續(xù)而有針對性的指導，達到“8 h在班，24 h負責”。

1.2.2 開展醫(yī)護一體化查房 每周三小組對自己所管病房的患者進行一次醫(yī)護一體化查房大交班，責任護士可以了解到平時沒有觀察掌握到的患者病情進展、相關(guān)檢查及治療方案等，每周四、五護士對所管患者的一般情況向護士長進行匯報，包括病史、入院后各項檢查指標情況、具體用藥以及存在的護理問題和下一步該如何解決。每周小組一起查房，進一步討論患者的治療、護理方案，并針對不明白的地方向醫(yī)生請教，醫(yī)生再進行講解。

1.2.3 實施快速康復護理

1.2.3.1 術(shù)前護理 ①輔助檢查。對患者進行全身檢查，以確定患者對手術(shù)的耐受情況。②心理干預。由于面對手術(shù)容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，因此，需要對患者及家屬進行健康教育，詳細講明手術(shù)的特點及對患者的意義，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時告知手術(shù)和麻醉的方法和風險。③術(shù)前準備。給予高蛋白食物，以提高機體抵抗力，在術(shù)前教會患者術(shù)中臥位配合方法以及相關(guān)功能鍛煉的方法，鼓勵患者向成功手術(shù)后的患者交流，由醫(yī)療團隊和麻醉師醫(yī)師共同進行術(shù)前評估，旨在最大限度地減少麻醉的危險性。

1.2.3.2 術(shù)后護理 ①環(huán)境護理。盡可能為患者提供一個舒適的醫(yī)療環(huán)境，除了如溫度、噪聲、光線、干凈等客觀環(huán)境，也包括語言、態(tài)度以及情緒等主觀舒適度，減少對患者的精神刺激。②病情監(jiān)測。護理人員要按時測量患者的血壓、心率，提高病情監(jiān)測的效果，患者的吸氧、疼痛護理、飲食、排便以及上下肢被動活動環(huán)等常規(guī)護理均在護士協(xié)助下進行，任何一個環(huán)節(jié)稍有疏忽都會導致護理失敗。③傷口情況。對于術(shù)后傷口內(nèi)放置的引流管，需觀察記錄引流物的性質(zhì)、量、顏色，對于切口的觀察，用碘伏棉球消毒患者患處，如果傷口有分泌物需用生理鹽水清洗后消毒，然后覆蓋無菌紗布，根據(jù)創(chuàng)面情況決定換藥次數(shù)，保持敷料干燥，一般每3天換藥1次。④疼痛護理。疼痛評分<4分患者給予安慰治療，分散患者的注意力；若疼痛難以忍受(即評分>5分)，可使用藥物治療。⑤預防壓瘡。經(jīng)常幫助患者翻身，盡量使用側(cè)臥位，定時清掃患者床單，保證干燥、整潔。⑥預防泌尿系統(tǒng)感染。術(shù)后行留置導尿定時開放，必須嚴格執(zhí)行無菌操作，每日常規(guī)消毒尿道口 2 次，注意固定尿管，防止其彎曲受壓，患者離床活動時尿袋必須低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起逆行感染。選擇患者能感覺到尿脹時拔除尿管，拔管后則立即排尿，避免膀胱過度充盈延緩自行排尿功能的恢復。

1.2.3.3 康復護理 術(shù)后康復醫(yī)師講述功能鍛煉的必要性，床邊指導鼓勵早期功能鍛煉，結(jié)合個人恢復情況針對性制定訓練方案，早期在關(guān)節(jié)不活動的情況下，主動地使肌肉收縮和舒張以鍛煉肌肉，強調(diào)主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的原則。 出院后，康復師需根據(jù)四肢骨折康復訓練要點結(jié)合個人具體情況制定家庭康復計劃，護士承擔起電話隨訪及微信群的管理工作，微信提醒患者出院1個月后復查，可以通過微信讓患者留言提出問題；提醒患者通過全面的肌肉關(guān)節(jié)鍛煉，逐步恢復肢體功能，根據(jù)患者的能力逐漸從被動活動、助力活動、主動活動到抗阻活動。囑患者必須使用拐杖至無疼痛及跛行時，避免重體力活動以及參加需要大范圍劇烈活動的運動項目，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、骨折預后不良等。

1.3 觀察指標 觀察2組患者平均預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間、住院時間、術(shù)后康復療效、疼痛程度以及并發(fā)癥發(fā)生率。其中術(shù)后康復療效和疼痛程度于術(shù)后1個月觀察。使用功能獨立性評定(FIM)量表[6]評估術(shù)后康復療效，包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流、社會認知6類18項，每項評分有7級滿分7分，共計126分；計算出功能改善指數(shù)(FII)[FII=(入院FIM分<72的患者所占百分比+出院FIM分>71的患者所占百分比)-(入院FIM分>71的患者所占百分比+出院FIM分<72的患者所占百分比)×2]，所得數(shù)值越大，療效越好。采用數(shù)字評分法(VAS)[7]評估疼痛情況，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。

2 結(jié) 果

2.1 2組預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間以及住院時間比較 觀察組預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間和住院時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間以及住院時間比較±s)

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組肺部感染、下肢靜脈血栓、呼吸衰竭、心力衰竭以及泌尿系感染發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 2組疼痛程度評分比較 2組患者在出院時和出院后1個月疼痛程度評分均較入院時顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善程度更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛程度評分比較±s，分)

2.4 2組術(shù)后康復療效比較 觀察組康復療效0.43±0.1,對照組0.27±0.10，觀察組康復療效優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討 論

隨著社會的發(fā)展和人口老齡化越來越嚴重，四肢骨折的發(fā)病率也在逐年增加，給患者和家庭以及社會帶來沉重的負擔[8]；四肢骨折常伴隨肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)組織以及相關(guān)血管和神經(jīng)的損傷，直接導致局部肌肉攣縮、疼痛、運動功能障礙以及由循環(huán)障礙導致的一系列并發(fā)癥，病死率達25%且和年齡呈正相關(guān)[9]。傳統(tǒng)的臨床護理易引發(fā)如肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系感染以及關(guān)節(jié)功能性障礙等各種并發(fā)癥，不利于治療和康復[10]。

醫(yī)護一體化服務體系的具體實施方案為每天查房中護理專家、管床醫(yī)生、康復理療師、責任護士和護士長共同參與，商討患者的病情、治療、護理及康復要點，以及患者出院后延伸服務中需注意的相關(guān)問題，切實落實好每例患者的延伸服務工作[11]。此模式目前已成為美國醫(yī)學會認可并推薦的護理工作模式，該模式可以及時發(fā)現(xiàn)和治療伴發(fā)病，降低手術(shù)風險，減少圍術(shù)期并發(fā)癥[12]。本研究證實實施醫(yī)護一體化服務后觀察組預約等待時間、異常結(jié)果反饋時間和住院時間明顯低于對照組，肺部感染、下肢靜脈血栓、心衰、呼衰并發(fā)癥發(fā)生率顯著少于對照組，疼痛程度輕于對照組，骨折康復效果優(yōu)于對照組。提示醫(yī)護一體化模式可以及時發(fā)現(xiàn)和治療伴發(fā)病，降低手術(shù)風險，減輕患者家庭負擔；可以對高危因素進行預防和檢測，克服了傳統(tǒng)治療模式只注重骨折的單一治療方式缺陷；且醫(yī)護一體化模式不僅僅以順利完成手術(shù)、減少并發(fā)癥為目標，而是更加注重患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)護一體化模式下的快速康復指導方式是骨科護理的一種新興模式，使患者信息及時得到反饋，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，促進患者四肢肌肉及關(guān)節(jié)功能恢復。但是，本研究為回顧性非隨機對照設計，只對患者住院期間的指標進行了比較分析，而不包含長期隨訪結(jié)果，需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)，進行更深入、全面的研究。

[1] Gupta A. The effectiveness of geriatrician-led comprehensive hip fracture collaborative care in a new acute hip unit based in a general hospital setting in the UK[J]. J R Coll Physicians Edinb, 2014,44(1):20-26

[2] Kosy JD,Blackshaw R,Swart M,et al. Fractured neck of femur patient care improved by simulated fast-track system[J]. J Orthop Traumatol,2013,14(3):165-170

[3] Ventura C,Trombetti S,Pioli G,et al. Impact of multidisciplinary hip fracture program on timing of surgery in elderly patients[J]. Osteoporos Int,2014,25(11):2591-2597

[4] Doshi HK,Ramason R,Azellarasi J,et al. Orthogeriatric model for hip fracture patients in Singapore: our early experience and initial outcomes[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(3):351-357

[5] Chandran M,Tan MZ,Cheen M,et al. Secondary prevention of osteoporotic fractures/an “OPTIMAL” model of care from Singapore[J]. Osteoporos Int,2013,24(11):2809-2817

[6] Niedhart C,Preising A,Eichhorn C. Significant reduction of osteoporosis fracture-related hospitalisation rate due to intensified,multimodal treatment-results from the Integrated Health Care Network Osteoporosis North Rhine[J]. Z Orthop Unfall,2013,151(1):20-24

[7] 魏嵐. 快速康復護理路徑對骨科手術(shù)患者術(shù)后患肢功能及康復進程的影響[J]. 河南外科學雜志,2015,21(2):154-155

[8] Kristensen MT,Kehlet H. Most patients regain prefracture basic mobility after hip fracture surgery in a fast-track programme[J]. Dan Med J,2012,59(6):A4447

[9] Ollivere B,Rollins K,Brankin R,et al. Optimising fast track care for proximal femoral fracture patients using modified early warning score[J]. Ann R Coll Surg Engl,2012,94(4):267-271

[10] Eisenberg DF,Placzek H,Gu T,et al. Cost and consequences of noncompliance to oral bisphosphonate treatment[J]. J Manag Care Spec Pharm,2015,21(1):56-65

[11] Irwin AN,Heilmann RM,Gerrity TM,et al. Use of a pharmacy technician to facilitate postfracture care provided by clinical pharmacy specialists[J]. Am J Health Syst Pharm,2014,71(23):2054-2059

[12] Larsson G,Holgers KM. Fast-track care for patients with suspected hip fracture[J]. Injury,2011,42(11):1257-1261

石家莊市科技局課題(161460813)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.039

R473.6

B

1008-8849(2016)31-3520-03

2016-01-11