曾艷花 ,吳雪琴，鄔春霞,白建團,李德鳳

(深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518116)

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經(jīng)陰道不同小劑量米索前列醇在孕晚期引產(chǎn)中的作用比較

曾艷花 ,吳雪琴，鄔春霞,白建團,李德鳳

(深圳市龍崗中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518116)

目的 比較經(jīng)陰道給予不同小劑量的米索前列醇在孕晚期引產(chǎn)的效果。方法 選取晚期妊娠、有引產(chǎn)指征、宮頸Bishop評分≤6分的單胎孕婦共170例，隨機分成米索前列醇12.5μg、25μg、50μg三組，且分別為58、56、56例。比較三組孕婦引產(chǎn)效果、分娩過程不良反應及新生兒結局。結果 三組的引產(chǎn)效果和陰道分娩率無明顯差異；給藥至臨產(chǎn)時50μg、25μg、12.5μg分別為(25.64±5.2小時、8.11±3.3小時、 7.46±3.1小時)，12.5μg組時間明顯長于25μg、50μg組(t值分別為132 、111，均P<0.01)；三組的從臨產(chǎn)到胎兒娩出的時間分別為(8.53±3.5小時、6.55±2.9小時、6.02±2.8小時)，12.5μg組明顯長于50μg、25μg組(t值分別為13.77 、11，均P<0.01)；12.5μg組需要加用縮宮素多于25μg和50μg組，但12.5μg和25μg組之間卻無統(tǒng)計學意義。(χ2值分別為0.676 、5.996，P值分別是0.441、0.014)。宮縮過頻、異常胎監(jiān)50μg組顯著高于25μg、12.5μg組。(χ2值分別為6.127、4.553，P值分別為 0.013、0.033)；新生兒不良結局三組間無顯著差異。結論 50μg、25μg、12.5μg各小劑量米索前列醇在妊娠晚期引產(chǎn)均有很好效果，但12.5μg組引產(chǎn)時間長、50μg組的引產(chǎn)不良反應明顯多，故經(jīng)陰道每次25μg米索前列醇引產(chǎn)比較合適的選擇。

晚期妊娠；引產(chǎn)；小劑量；米索前列醇

孕晚期當孕婦繼續(xù)妊娠的風險超過益處時我們需要終止妊娠施。米索前列醇對促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果是得到國內(nèi)外認可。我國2014年引產(chǎn)指南、2009年美國ACOG指南推薦的首次劑量為25μg，間隔6小時[1-2]。國外不少報道25μg與50μg不同劑量引產(chǎn)的效果及不良反應的比較，其結果不一致。2012年Gattas 等[3]報道陰道給藥初始計量12.5μg也達到很好的效果。本研究通過比較經(jīng)陰道不同小劑量(50μg、25μg、12.5μg)米索前列醇引產(chǎn)效果、分娩過程不良反應及新生兒結局，尋找出安全有效的用藥劑量。

1材料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年3月至2015年6月在深圳龍崗中心醫(yī)院產(chǎn)科具有引產(chǎn)指征的孕婦170例。納入標準：單活胎妊娠，孕周28～41+6周，頭先露，宮頸bishop評分≤6分。排除標準：疤痕子宮、前置胎盤、胎監(jiān)異常、嚴重并發(fā)癥、前列腺素過敏、哮喘及青光眼、陰道炎、有宮頸手術治療史。實施引產(chǎn)時先進行陰道檢查：宮頸Bishop評分、陰道是否存在炎癥、評估骨盆情況。然后胎心監(jiān)測排除異常胎心者。引產(chǎn)指征：妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、胎兒生長受限、羊水過少、延期妊娠、胎膜早破。將孕婦隨機分為三組。三組的年齡、孕周、引產(chǎn)指征和宮頸bishop評分比較，三組均無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

1.2方法

患者入院后完善檢查，符合臨床實驗的孕婦隨機分為三組，米索前列醇12.5μg組(58例)、25μg組(56例)、50μg組(56例)，均簽署知情同意書。

1.2.1引產(chǎn)方法

米索前列醇(國藥準字H20084595)口服片劑，用刀把每片200μg的米索前列醇平均分開，按每份12.5μg分為16份，每份為25μg分為8份，每份為50μg分為4份。 第一次給藥均在上午9～10點。孕婦外陰消毒后，取米索前列醇12.5μg、25μg、50μg分別置于不同實驗組孕婦陰道后穹窿。平臥60分鐘。6小時候觀察是否有效宮縮。如無有效宮縮，評估宮頸Bishop評分。如果Bishop評分>6分，則改用低濃度催產(chǎn)素引產(chǎn)。催產(chǎn)素為0.5%，從8滴/分鐘開始至有效宮縮，最大濃度為1%，32滴/每分鐘。如果無有效宮縮而宮頸Bishop評分仍≤6分則繼續(xù)加用米索前列醇。一天可使用兩次藥物。

1.2.2引產(chǎn)結果判定

用藥72小時內(nèi)有規(guī)律宮縮伴宮頸管展平及宮口開大(3cm)為引產(chǎn)成功，否則為引產(chǎn)失敗。

1.2.3觀察指標

用藥后至臨產(chǎn)時間、臨產(chǎn)到胎兒娩出時間、分娩方式、是否加用催產(chǎn)素。記錄是否有宮縮過頻、強直性宮縮、異常胎監(jiān)(即Ⅱ及Ⅲ型)、剖宮產(chǎn)原因、新生兒窒息、羊水污染。記錄新生兒體重。

1.2.4統(tǒng)計學處理

2結果

2.1研究對象臨床資料比較

三組的年齡、孕周、宮頸Bishop評分、生產(chǎn)率及引產(chǎn)指征差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

項目12.5μg(n=58)25μg(n=56)50μg(n=56)F/χ2P一般情況 年齡(歲)27.2±2.926.3±2.525.8±2.30.1150.891 孕周(周)38.1±1.239.8±1.738.5±2.50.2110.810Bishop評分3.05±0.512.93±0.352.90±0.420.1320.825 初產(chǎn)婦41(70.7)42(75.0)44(78.6)0.9400.625引產(chǎn)指征 妊娠期高血壓5(8.6)5(8.9)6(10.7)0.1690.919 妊娠期糖尿病5(8.6)6(10.7)5(8.9)0.1690.919 延期妊娠22(37.9)20(35.7)19(33.9)0.1990.905 胎膜早破13(22.4)11(19.7)11(19.7)0.2600.987 羊水過少11(19.0)12(21.4)13(23.2)0.3110.856 其它2(3.5)2(3.6)2(3.6)0.0200.999

2.2引產(chǎn)結果比較

開始用藥至臨產(chǎn)時間12.5ug組明顯長于25μg、50μg組，而25μg與50μg組無顯著差異性。用藥次數(shù)12.5μg組明顯多于25μg、50μg組，而25μg與50μg組無顯著差異性。引產(chǎn)成功率與陰道分娩率三組均無顯著性差異。臨產(chǎn)到胎兒娩出時間12.5μg組明顯長于25μg、50μg組，而25μg與50μg組無顯著差異性。12.5μg組加用催產(chǎn)素率高于25μg、50μg組，但與25μg比較無統(tǒng)計學意義，且25μg與50μg組之間無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組引產(chǎn)結果比較

2.3引產(chǎn)不良反應

引產(chǎn)過程中50μg組出現(xiàn)的宮縮過頻及強直性宮縮比12.5μg、25μg組高，但與25μg組比較無統(tǒng)計學意義，而50μg組出現(xiàn)異常胎監(jiān)機率比12.5μg、25μg顯著增加，見表3。

2.4新生兒結局

三組的新生兒結局：新生兒體重、胎糞污染、新生兒窒息均無明顯差異，三組均無出現(xiàn)重度窒息，見表4。

表3 三組引產(chǎn)不良反應比較[n(%)]

表4 三組新生兒結局比較

3討論

3.1米索前列醇晚期引產(chǎn)的重要性、原理及現(xiàn)況

引產(chǎn)是產(chǎn)科必須面對的處理措施。隨著二胎政策的開放，高齡孕婦的增加，因合并糖尿病、高血壓等慢性病需要提前引產(chǎn)終止妊娠也在增加。小劑量米索前列醇作為引產(chǎn)的措施在產(chǎn)科界已得到共識。米索前列醇既能促宮頸成熟，又能誘發(fā)子宮收縮。米索前列醇陰道給藥能充分吸收，半衰期﹤1小時，血漿高峰期大概5～9小時。

盡管我國引產(chǎn)指南及美國ACOG指南推薦首次劑量為25μg、間隔6小時，但是國外不少研究報道使用劑量是50μg，并對25μg與50μg比較。Nigam等[4]認為25μg與50μg引產(chǎn)成功率及促宮頸成熟效果相當，但25μg組提高陰道分娩率，兩者之間的不良反應無明顯差異。而 MsOlabisi 認為25μg與50μg陰道分娩率無明顯差異，但50μg組的總產(chǎn)程明顯短于25μg組、分娩時的副反應顯著增高[5]。還有在2012年Gattas等[3]報道陰道給藥初始計量12.5μg也達到很好的效果，但無其他對照。

3.2本課題研究設計結果的比較

本研究結果顯示這三種小劑量在晚期妊娠引產(chǎn)都有很好的效果。12.5μg、25μg與50μg的較高的引產(chǎn)成功率(84.4%、89.2%和91.0%)與有關研究結果一致[4-6]。其三組的陰道分娩率均較高，無統(tǒng)計學差異，這雖與Nigam等[4]的結果：25μg組提高陰道分娩率不同，但25μg組的陰道分年率仍高于50μg組，這可能是50μg組因“異常胎心監(jiān)護”剖宮產(chǎn)高原因所致。

很多研究設計如Adeniyi 等[6]都是對引產(chǎn)至分娩時間比較，本研究設計把這時間分為引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間與臨產(chǎn)至分娩時間進行比較。引產(chǎn)至臨產(chǎn)這段時間對孕婦及胎兒影響不大。本研究結果雖然這三組的引產(chǎn)效果及陰道分娩率無統(tǒng)計學差異，但是從引產(chǎn)到臨產(chǎn)時間、臨產(chǎn)到分娩時間還是明顯差異。12.5μg組這兩樣時間均明顯長于25μg與50μg組，而25μg與50μg組無顯著差異。而OM. Loto等[5]報道50μg臨產(chǎn)到分娩時間明顯少于25μg組，這可能是其實驗設計每天可用藥物4次劑量加快產(chǎn)程而放大差別。本研究12.5ug組的引產(chǎn)至臨產(chǎn)時間與臨產(chǎn)至胎兒娩出時間與Gattas 等[3]報道的引產(chǎn)至臨產(chǎn)14.3±11.7小時和引產(chǎn)至分娩的25.4±13小時的結果要長的多，這可能與本實驗設計每天只放2次藥而Gattas研究的是每6小時連續(xù)可給予4次累積效果。

陰道分娩率與新生兒窒息率是評價引產(chǎn)措施的效果重要指標。宮縮過頻與強直性子宮收縮以及異常胎監(jiān)影響引產(chǎn)順利進行。這些指標都是較客觀的，而胎兒窘迫卻是在終止妊娠前難于確診。以往的研究很少見把異常胎監(jiān)作為觀察指標而不是胎兒窘迫。本研究結果顯示50μg組出現(xiàn)的宮縮過頻及強直性宮縮比12.5μg、25μg組高，但無統(tǒng)計學意義。而50μg組出現(xiàn)異常胎監(jiān)幾率比12.5μg、25μg顯著增加這也是導致50μg組剖宮產(chǎn)率相對高點的原因，雖然其無統(tǒng)計學意義。

3.3本研究的結論

雖然這3種小劑量米索前列醇陰道引產(chǎn)的成功率與陰道分娩率相當，新生兒的不良結局三組無明顯差別；但是12.5μg組的引產(chǎn)到臨產(chǎn)時間、臨產(chǎn)到分娩時間明顯比其它兩組長，需要加用縮宮素的幾率高于其它兩組。而50μg的引產(chǎn)不良結果胎監(jiān)異常及宮縮過頻及強直宮縮明顯高于其它兩組。故認為25μg的劑量引產(chǎn)最佳選擇。

3.4不足之處及展望

本研究的不足之處是米索前列醇片單劑量為200μg，在使用時需人工切開，導致每次劑量不能保證準確，這也影響結果的真實性。

設想單劑量12.5μg每天用藥次數(shù)可以達到4次，而25μg劑量每天最多2次，這兩組的引產(chǎn)至臨產(chǎn)、臨產(chǎn)至胎兒娩出時間及兩組分娩的不良結果比較將可能改變。

[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(12):881-885.

[2]ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor[J].Obstet Gynecol,2009,114(2 Pt 1):386-397.

[3]Gattas D S,Souza A S,Souza C G,etal.Low dose of sublingual misoprostol (12.5μg) for labor induction[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2012,34(4):164-169.

[4]Nigam A,Madan M,Puri M,etal.Labour induction with 25 micrograms versus 50 micrograms intravaginal misoprostol in full term pregnancies[J].Trop Doct,2010,40(1):53-55.

[5]Loto O M,Ikuomola A A,Ayuba I I,etal.Comparative study of the outcome of induction of labor using 25μgg and 50μg of vaginal misoprostol[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012, 25(11):2359-2362.

[6]Adeniyi A A,Odukogbe A A,Olayemi A,etal.Randomization of two dosing regimens of vaginal misoprostol for cervical ripening and labor induction in a low resource setting[J].Niger J Clin Pract,2014,17(3):287-291.

[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Comparison of different low-dose of vaginal misoprostol for induction labor in late pregnancy

ZENG Yan-hua，WU Xue-qin，WU Chun-xia，BAI Jian-tuan，LI De-feng

(Department of Obstetrics and Gynecology, Longgang District Central Hospital of Shenzhen，Guangdong Shenzhen 518116, China)

Objective To compare the effect of different low-dose of vaginal misoprostol on induction of labor in late pregnancy. Methods Totally 170 late pregnant primiparous women with Bishop’s score≤6 and singleton live pregnancy requiring labor induction were recruited. They were randomly assigned to three groups receiving 12.5μg (n=58), 25μg (n=56) and 50μg (n=56) intravaginal misoprostol, respectively. Induction effectiveness, adverse reactions in labor and neonatal outcomes were compared among three groups. Results There were no significant differences among three groups in labor induction and rate of vaginal delivery. The mean interval between the first dose and active labor was significantly longer in 12.5μg group (26.25±5.2hrs) than in 25μg group (8.11±3.3hrs) and 50μg group (7.46±3.1hrs) (tvalue was 132 and 111, respectively, bothP<0.01). The duration of in labor to expulsion in 12.5μg group (8.53±3.5h) was significantly longer than in 25μg group and 50μg group (6.02±2.8h, 6.55±2.9h) (tvalue was 13.77 and 11, respectively, bothP<0.01). The need for oxytocin augmentation was higher in 12.5μg group than in 25μg and 50μg group, but there was no statistical significance between 12.5μg group and 25μg group (χ2value was 0.676 and 5.996，respectively,Pvalue was 0.441 and 0.014, respectively). The incidence of hyperstimulation and abnormal fetal heart rate patterns was significantly higher in 50μg group than in other two groups (χ2value was 6.127 and 4.553, respectively,Pvalue was 0.013 and 0.033, respectively). However, there was no significant difference among these groups in adverse neonatal outcomes. Conclusion The low-dose of 50μg, 25μg and 12.5μg misoprostol has good effect on induced labor in late pregnancy, but the interval in 12.5μg group is longer and the adverse reactions of 50μg group are remarkably more. Therefore, the dose of 25μg misoprostol is an appropriate choice for induction labor via vagina.

late pregnancy; labor induction; low dose; misoprostol

2016-04-01

曾艷花(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事圍產(chǎn)保健專業(yè)。

吳雪琴，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.026

R714.7

A

1673-5293(2016)10-1245-03