尹玲鳳，丁虹娟

(南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院產科，江蘇 南京 210004)

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早產相關因素的臨床分析

尹玲鳳，丁虹娟

(南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院產科，江蘇 南京 210004)

目的 探討不同孕周早產相關因素及早產對母嬰妊娠結局的影響。方法 隨機選取2015年1月至12月在南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院分娩的1 010例早產病例進行回顧性分析，同時隨機選取同期的1010例足月分娩病例為對照。比較不同孕周早產(早、中、晚期早產)的相關因素，不同孕周早產兒的并發(fā)癥和早產的母嬰結局。結果 ①胎膜早破在早、中、晚期早產中均占首要因素(分別為44.44%、49.43%、52.86%)，其余存在明顯相關性的因素為子宮因素、多胎妊娠、胎位異常、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及胎盤因素；②早產組中孕婦年齡在18歲以下或35歲以上、有人工流產史、有早產史和運用輔助生殖技術受孕的人數顯著高于對照組(χ2值分別為4.21、10.53、7.21、57.87，均P<0.05)；③不同孕周早產兒新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、新生兒顱內出血(NICH)、新生兒高膽紅素血癥(NHB)、新生兒肺炎、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的發(fā)生率不同(χ2值分別為418.89、31.65、45.54、104.69和8.14，均P<0.05)，其中NRDS、NICH及新生兒肺炎的發(fā)生率隨著孕周的增加顯著降低，NRDS早期和中期(χ2值分別為78.16、436.51和79.83)、早期和晚期(χ2值分別為8.15、30.31和4.76)、中期和晚期組(χ2值分別為15.43、108.52和19.61)相比較，均P<0.05)；NHB在早期與中期早產兒中差異沒有統計學差異(χ2=0.41，P>0.05)，但早期組及中期組早產兒的NHB發(fā)生率明顯高于晚期早產組(χ2值分別為23.56、35.47，P<0.05)；NEC在早期早產兒中發(fā)生率明顯高于中期及晚期早產組(χ2值分別為5.66、5.81，均P<0.05)，在中期與晚期早產兒中NEC的發(fā)生率未見統計學差異(χ2=0.40，P>0.05)；④早產組和對照組相比，其產后出血、剖宮產、新生兒窒息及死亡的發(fā)生率明顯增高，差異有統計學意義(χ2值分別是35.24、43.99、17.51、49.67，均P<0.05)。結論 早產是多因素綜合作用的結果，重視產前檢查及孕期保健，及早識別早產的危險因素，積極采取干預措施，改善早產兒預后，是提高婦幼保健質量的保證。

早產；相關因素；結局；回顧性研究

早產是指妊娠滿28周至不足37周(196～258日)間分娩者。早產占據了全球總分娩量的5%～18%[1]，早產兒因器官發(fā)育、免疫功能等方面的不成熟，成為圍生兒發(fā)病、死亡及遠期并發(fā)癥的主要原因。隨著醫(yī)學的不斷進步，早產兒的存活率也隨之提高，但是早產兒的遠期預后相對于足月兒仍有較大的不可預測性。由于引起早產的因素繁多，故而目前仍無有效的方法能夠預測早產的發(fā)生。本文對1 010例早產病例進行回顧性分析，探討不同孕周早產的相關因素及早產對母嬰妊娠結局的影響，進一步提高對早產的認識，從而降低早產發(fā)生率，改善早產兒母嬰的妊娠結局，提高婦幼保健質量。

1資料和方法

1.1一般資料

2015年1至12月期間南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院產科住院分娩總數21 342，其中早產1 351例。隨機選取1 011例早產患者作為早產組，其中早期早產組(28周～31+6周)153例，中期早產組(32周～33+6周)174例，晚期早產組(34周～36+6周)683例。早產診斷標準以第八版《婦產科學》為主。早產組中單胎妊娠850例，多胎妊娠160例；陰道分娩442例，剖宮產分娩568例；產后出血246例；初產婦723例，經產婦287例。對照組取自同時期來院分娩的足月妊娠病例1 010例。

1.2分析方法

回顧性分析早產組及對照組患者的臨床資料，包括不同孕周早產孕婦的相關因素、新生兒并發(fā)癥及早產對母嬰妊娠結局的影響。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同孕周早產病因分析

通過比較發(fā)現胎膜早破在早期、中期和晚期早產組中均占首要因素(分別為44.44%、49.43%、52.86%)；早期早產組中除胎膜早破占據首要因素外，其余依次為子宮因素、胎位異常、多胎妊娠和妊娠期糖尿??；中期早產組為子宮因素、妊娠期糖尿病、胎位異常和妊娠期高血壓；晚期早產組則為子宮因素、多胎妊娠、妊娠期糖尿病和胎盤因素，見表1。

2.2早產與孕婦年齡、人工流產史、輔助生殖技術和早產史的關系

本文資料顯示，早產組孕婦年齡在18歲以下或35歲以上的人數顯著多于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.21，P<0.05)；早產組和對照組相比，有人工流產史的孕婦早產的發(fā)生率明顯增加(χ2=10.53，P<0.05)；早產組中運用輔助生殖技術的孕婦人數明顯多于對照組，差異有統計學意義(χ2=57.87，P<0.05)；早產組中有早產史的孕婦人數顯著多于對照組(χ2=7.21，P<0.05)，見表2。

表1 不同孕周早產病因分析[n(%)]

Table 1 Analysis of the causes of preterm birth in different gestation week[n(%)]

注：一位患者可能同時存在多個高危因素，子宮因素包括疤痕子宮、子宮畸形等；胎盤因素包括胎盤早剝、前置胎盤等。

表2 早產與孕婦年齡、人工流產史、輔助生殖技術和早產史的關系[n(%)]

注：一位早產兒可能有一個或以上并發(fā)癥。

2.3不同孕周早產兒的并發(fā)癥分析

通過分析對比發(fā)現晚期早產兒占所有早產兒的67.15%。不同孕周早產兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、新生兒顱內出血(neonatal intracranial hemorrhage，NICH)、新生兒高膽紅素血癥(neonatal hyperbilirubinemia，NHB)、新生兒肺炎、新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的概率不同，差異均有統計學意義(χ2值分別為418.89、31.65、45.54、104.69和8.14，均P<0.05)。其中NRDS、NICH及新生兒肺炎的發(fā)生率隨著孕周的增加顯著降低，NRDS早期和中期(χ2值分別為78.16、436.51和79.83)、早期和晚期(χ2值分別為8.15、30.31和4.76)、中期和晚期組(χ2值分別為15.43、108.52和19.61)相比較，均P<0.05)；NHB在早期與中期早產兒中差異沒有統計學差異(χ2=0.41，P>0.05)，但早期組及中期組早產兒的NHB發(fā)生率明顯高于晚期早產組(χ2值分別為23.56、35.47，P<0.05)；NEC在早期早產兒中發(fā)生率明顯高于中期及晚期早產組(χ2值分別為5.66、5.81，均P<0.05)，在中期與晚期早產兒中NEC的發(fā)生率未見統計學差異(χ2=0.40，P>0.05)，見表3。

表3 不同孕周早產兒的并發(fā)癥分析[n(%)]

2.4早產組與對照組分娩方式、母嬰妊娠結局的分析

本文資料顯示，早產組和對照組相比，新生兒窒息和新生兒死亡的發(fā)生率明顯增高(P<0.05)；并且剖宮產率和產婦發(fā)生產后出血率明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 早產組與對照組分娩方式、母嬰結局的分析[n(%)]

Table 4 Analysis of delivery mode，maternal and infant outcomes between preterm group and control group[n(%)]

組別剖宮產陰道分娩產后出血新生兒死亡新生兒窒息早產組568(56.24)442(43.76)246(24.36)73(6.21)31(2.64)對照組419(41.49)591(58.51)141(13.96)6(0.59)4(0.39)χ243.9935.2449.6717.51P<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

早產占據了全球總分娩量的5%～18%[1]，其中大約15%的早產兒在新生兒期夭折，并且2/3以上的圍產兒死亡與早產相關，說明早產是一種常見但比較嚴重的產科并發(fā)癥。影響早產的因素有很多，例如孕婦本身個人因素、家庭經濟條件、生活環(huán)境和醫(yī)療水平等。但目前尚無有效預防早產發(fā)生的有效方法，因此，進一步研究早產的相關因素顯得至關重要，這對于降低早產的發(fā)生率、改善早產兒的母嬰結局有很大的臨床價值。

3.1早產的病因

目前早產的影響因素有胎膜早破、胎位異常、多胎妊娠、胎盤因素、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和胎兒宮內窘迫等，通過對1 010例早產病例的相關因素進行回顧性分析發(fā)現，胎膜早破在不同孕周早產組中均占早產病因的首位，其余存在明顯相關性的因素為子宮因素、多胎妊娠、胎位異常、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓及胎盤因素。引起胎膜早破的因素有感染、多胎妊娠、胎位不正、羊水過多等。近年來研究顯示，絕大多數胎膜早破與感染相關，而宮內感染是主要的感染，它通常是由下生殖道感染引起，例如細菌性陰道炎、衣原體感染等[2]，感染造成胎膜韌性的降低和前列腺素釋放增加，引起不規(guī)律宮縮，造成宮腔內壓力不均導致胎膜早破。在本文資料中，子宮因素在早產病因中占據相當大的比例，它包括疤痕子宮、子宮畸形、宮頸機能不全等，其中宮頸機能不全是造成妊娠中期流產和早產的常見原因，多發(fā)生于妊娠相同孕周。目前宮頸機能的診斷主要從多方面進行考慮分析：①多次妊娠中期流產或早產史；②子宮畸形病史：有研究表明，子宮畸形患者常常合并有宮頸發(fā)育的異常[3]；③宮頸創(chuàng)傷(例如產科損傷)或手術史(例如宮頸錐切術)[4-5]；④陰道指檢：未捫及宮縮的情況下，宮口擴張≥2cm或羊膜囊突出于宮頸口；⑤超聲檢查：正常情況下，在妊娠30～32周前隨著妊娠周數的增加宮頸長度無明顯的變化。妊娠期正常的宮頸長度應超過30cm[6]，目前臨床上大多數采用妊娠中期測量宮頸長度<25mm時將會處于早產的高風險中[7]。宮頸機能不全的治療以保守治療和手術治療為主，我國目前以經陰道宮頸環(huán)扎手術治療為主[8]。因此臨床上對感染的治療及盡早識別宮頸機能不全并及時治療是預防早產發(fā)生的重要因素。

3.2早產的危險因素

本文研究結果顯示，孕婦在35歲以上或18歲以下時早產的發(fā)生率較高，差異有統計學意義，這與之前有學者等人的研究結果一致[2,9]。曾有過人工流產的孕婦與早產存在相關關系，但是有文獻指出，曾有過一次流產的孕婦并不增加早產的風險，但是若是有宮頸擴張或刮宮術的孕婦，則增加早產的風險性[10-11]，可能為宮腔操作損害子宮內膜，影響受精卵著床，胎盤附著面位置異常的概率增加，造成前置胎盤導致出血引起早產，故而流產次數越多，早產的發(fā)生率越高。輔助生殖技術使多胎妊娠成為一個普遍現象[12]，而多胎妊娠是早產的一個危險因素。研究顯示輔助生殖技術獲得的單胎發(fā)生早產的風險是是自然受孕單胎的兩倍。女性不孕癥或者雙方不孕癥運用輔助生殖技術后受孕發(fā)生早產的比例高于僅有男性不孕癥人群，這也就暗示著，女性不孕癥患者在運用輔助生殖技術受孕后將增加早產的風險[13]。本研究還顯示，有早產史的孕婦再次發(fā)生早產的幾率高于沒有早產史的孕婦，胎膜完整的自發(fā)性早產、未足月胎膜早破和進行性宮頸擴張為常見的導致早產的原因，它們的發(fā)生機制各不相同[14]，特別的是，臨床上對進行性宮頸擴張的管理不同于其他危險因素，宮頸環(huán)扎手術被用來干預這種特殊的早產病因來防止早產的再次發(fā)生[5]。Drassinower等[15]證實，有進行性宮頸擴張歷史的患者相較于未足月胎膜早破或自發(fā)性早產的患者來說，其再次發(fā)生早產的危險性更高。因此臨床因警惕這些有早產高危因素的孕婦，盡量減少甚至避免早產的發(fā)生。

3.3早產兒的結局

從本文資料看出，晚期早產兒占據了絕大多數的早產兒，而晚期早產兒的增加是早產兒增加的主要原因[16]。早產兒主要并發(fā)癥是NRDS、NICH、新生兒肺炎、NEC和NHB。且隨著孕周的逐漸增大，NRDS、NICH及新生兒肺炎發(fā)生率逐漸降低；NHB主要發(fā)生在早期及中期的早產兒，晚期早產兒發(fā)生率低；而NEC主要發(fā)生在早期早產兒，中期及晚期發(fā)生率較低。且從本文資料可以看出，早產組新生兒死亡率及窒息率高于足月分娩組，差異有統計學意義。呼吸系統疾病是早產兒常見的并發(fā)癥之一，是造成早產兒死亡的主要原因。早產兒的呼吸中樞及肺未發(fā)育成熟，胸廓及肋骨活動性差，呼吸肌發(fā)育不全，且其肺泡表面活性物質少，這些均促使早產兒易患呼吸系統疾病。NEC對于早產兒來說是一個常見且嚴重的并發(fā)癥，它影響了大約7%的體重在500～1 500g的新生兒，死亡率高達30%[17]。因為不成熟的免疫反應應答和生態(tài)失衡導致早產兒易患NEC。通過操控腸道微生物的定植位置和調控微生物基因的表達來治療或預防NEC的發(fā)生是一種充滿前景的方法[18]。膽紅素生產和消除之間的不平衡導致了新生兒黃疸和隨后的新生兒高膽紅素血癥[19]。早產兒的消化系統和肝酶系統發(fā)育尚未成熟，致使早產兒的膽紅素代謝能力差，加之早產兒的紅細胞壽命短暫，腸肝循環(huán)增加，導致黃疸的形成，而因早產兒血腦屏障未成熟，易導致核黃疸，危及新生兒生命。NICH是由靠近神經隆起部分的室管膜下未成熟的血管破裂形成[20]，有文獻指出，幾乎有15%的早產兒會發(fā)生NICH，孕周在24～30周之間為50%的發(fā)生率，38～43周之間則為1%，所以臨床上將孕周作為一個重要的手段用來預測顱內出血。因此通過延長分娩孕周，可以改善早產兒的結局，減少早產兒并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4早產的分娩方式

本文資料顯示，早產組剖宮產率高于足月組，可能因宮頸條件不成熟短時間內不能陰道分娩、孕婦嚴重的合并癥或并發(fā)癥不能繼續(xù)妊娠或因無法耐受分娩這些原因，為了確保母嬰安全而采取剖宮產終止妊娠。但是，有研究表明，剖宮產并不能降低早產兒的病死率和減少早產兒神經系統的殘疾[21]，所以應該針對產科或母親具體情況選擇合適的分娩方式。而早產組產后出血發(fā)生率高于對照組，剖宮產率較高也是其重要的原因。因此在一定程度上盡量減少醫(yī)源性早產的發(fā)生也可以降低改善早產兒的妊娠結局。

綜上可以看出，早產是多因素綜合作用的結果。早產發(fā)生率的增加，將會導致新生兒死亡及新生兒各種并發(fā)癥的發(fā)生，使新生兒生活質量降低，遠期預后不可知。因此，避免早產的發(fā)生成為當務之急，加強產前檢查，對感染的治療及盡早識別宮頸機能不全并及時治療；對于有早產高危因素的孕婦加強管理；盡量延長有早產兒的分娩孕周，可以減少早產兒的發(fā)生，改善早產兒的預后。當早產不可避免，合理選擇分娩方式，積極做好新生兒搶救及后期治療工作，提高新生兒存活率和后期生活質量。

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[專業(yè)責任編輯：楊文方]

Clinical analysis on related factors of preterm birth

YIN Ling-feng，DING Hong-juan

(Department of Obstetrics，Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Jiangsu Nanjing 210004, China)

Objective To analyze the preterm-related factors of different gestational week and the clinical impact on maternal and neonatal outcomes. Methods Totally 1 010 cases of preterm birth from January to December in 2015 in Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were analyzed retrospectively and compared to 1 010 cases of full term birth randomly selected in the same period. Statistical analysis was made on related factors and complications of preterm birth at different gestational week (early preterm, interim preterm, late preterm) as well as maternal and neonatal outcomes. Results Premature rupture of membranes was the leading reason in different gestational age of prematurity (accounting for 44.44%, 49.43% and 52.86%, respectively at early preterm, interim preterm and late preterm), and the rest obviously correlated factor included uterine, multiple pregnancy, abnormal position, gestational diabetes, gestational hypertension and placental factors. The number of pregnant women under 18 or above 35, having the history of induced abortion, having the history of preterm labor and accepting assisted reproductive technology in preterm group were significantly higher than that in the control group, (χ2value was 4.21，10.53，7.21 and 57.87, respectively, allP<0.05). Significant difference was shown in the incidence of neonatal respiratory distress syndrome(NRDS)，neonatal intracranial hemorrhage(NICH)，neonatal hyperbilirubinemia (NHB)，neonatal pneumonia and neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) (χ2value was 418.89, 31.65, 45.54, 104.69 and 8.14, respectively, allP<0.05). The incidence of NRDS, NICH and neonatal pneumonia reduced significantly with the increase of gestational week (χ2value was 78.16, 436.51 and 79.83, respectively, in comparison between early and interim preterm,8.15, 30.31and 4.76, respectively between early and late preterm, and 15.43, 108.52 and 19.61, respectively between interim and late preterm for NRDS, allP<0.05). The incidence of NHB had no statistical difference in early and interim preterm group (χ2=0.41,P>0.05), but the incidence in the early and interim premature was obvious higher than that of late preterm group (χ2value was 23.56 and 35.47 respectively, bothP<0.05). The incidence of NEC in early premature was obviously higher than in interim and late preterm group (χ2value was 5.66 and 5.81, respectively, bothP<0.05), and it had no statistical difference between the interim and late preterm group (χ2=0.40,P>0.05).The incidence of postpartum hemorrhage, cesarean section, neonatal asphyxia and neonatal death was significantly higher in preterm birth group than in the control group with significant differences(χ2value was 35.24, 43.99, 17.51 and 49.67, respectively, allP<0.05). Conclusion Preterm birth is the results of complicated action. Attention should be paid to antenatal examination and prenatal care,to identify the preterm potential risks earlier and take intervention measures actively to improve the prognosis of premature infants and the quality of maternal and child health.

preterm birth；related factors；outcomes；retrospective study

2016-04-08

尹玲鳳(1990-)，女，碩士在讀，主要從事早產臨床及基礎的研究。

丁虹娟，主任醫(yī)師/副教授/碩士生導師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.022

R714.21

A

1673-5293(2016)10-1234-04