劉潘虹+蘇曉靈

【摘要】冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起的官腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。CHD引起心肌缺血缺氧，細胞功能、代謝障礙，離子通道功能異常，導致鈉、鉀、鈣電流的異常分布是引起惡性心律失常的一個重要因素，而惡性心律失常又是CHD患者發(fā)生心源性猝死的一個重要因素。因此，加強對CHD患者的管理，預防惡性心律失常的發(fā)生意義重大。

【關鍵詞】惡性心律失常，心電圖預測指標，冠心病

【中圖分類號】R541.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.13.00.02

1 冠心病患者出現(xiàn)惡性心律失常的機制

在整個動作電位過程中，復極4期需要Na+泵、Ca2+泵、Na+-Ca2+轉運蛋白等參與Na+、K+和Ca2+的轉運過程，使細胞內、外離子恢復到靜息電位水平。當心肌缺血缺氧引起ATP缺乏時，Na+泵和Ca2+泵功能下降，無法將去極化過程中流入胞內的Na+、Ca2+轉運到胞外。同樣，無法將去極化過程中流入胞外的K+轉運到胞內。此時，細胞膜兩側的鈉、鉀、鈣等電流異常分布，出現(xiàn)細胞外高鉀、細胞內高鈉、鈣，影響心肌細胞由復極化過程轉為靜息電位過程。細胞內Ca+濃度增加即鈣超載，激活Na+-Ca2+交換蛋白，泵出1個Ca2+的同時泵入3個Na+，引起心肌細胞短暫的振蕩性除極，當達到鈉通道激活電位時，即提前產生新的動作電位，在心電圖上表現(xiàn)為T波的異常改變。心肌局部缺血缺氧導致細胞之間的傳導功能下降，復極化過程延長，整個動作電位時程也延長，在心電圖上的表現(xiàn)為QT間期延長。這些改變?yōu)閻盒孕穆墒С５陌l(fā)生奠定了理論基礎。

2 “靜態(tài)性”測量指標及意義

臨床上分析ECG上的QT、QTc、QTd、QTcd、Tp-e和Tp-e/QT指標來評估QT的“靜態(tài)性”變化。QT間期是最基本測量指標代表從QRS波起點至T或U波終點（T波最陡峭的下降支切線與等電位線的交點）的距離。不同導聯(lián)QT呈現(xiàn)多樣性，最長的QT間期多在V2～V5導聯(lián)且與T波的高度無顯著相關性。因此，多采用測量V2～V5導聯(lián)的QT間期作為研究對象。由于自動化測量QT間期受T或U波的影響，所以QT間期的測量需要有豐富的經驗和對ECG各圖像有充分理解的專業(yè)心電圖人員進行。由于心率與QT呈負相關，為最小化HR對QT值的影響，目前采用糾正的QT間期代替QT。普遍被接受的是QTc：QT，其中RR代表兩次心動周期的時間間隔。美國心臟協(xié)會推薦：QTc在健康成年男性為470 ms，女性為480 ms。QTc間期的延長在急性心肌梗死病人中廣泛存在，并作為透壁性心肌缺血最早出現(xiàn)的ECG異常改變和MVA的預測指標。MI后活動可導致QTc異常，長QTc更易發(fā)展為SCD，這暗示QTc可作為運動導致的心肌缺血患者出現(xiàn)SCD的預測指標。在NSTEMI QTc和SCD之間存在關聯(lián)。QTc在不穩(wěn)定性心絞痛的病人中延長表明有較高的風險發(fā)生惡性心律失常。以上研究結果證實了QTc不僅在ACS中有實用價值而且在SCD風險分層中利用價值。

惡性心律失常的發(fā)展與心肌細胞復極化的離散度之間有緊密的聯(lián)系。QT離散度反映了動作電位延長的不一致性、不應期持續(xù)時間和周圍組織傳導速度的不均一性，從而更好的分析VR的震蕩現(xiàn)象。QTd正常范圍小于50～70 ms。正常人的QTd為20～50 ms、心梗的患者為60～100 ms。由于QTd受T或U波的影響，在沒有辦法區(qū)分開T波和U波時，測量QTd顯得不穩(wěn)定，隨之提出了QTcd測量。既往發(fā)生過惡性室性心律失常的冠心病患者中，QTd和QTcd持續(xù)延長。其機制為QTd和QTcd與室速發(fā)生的易損期相關。在AMI患者中QTd和QTcd延長不僅是室速發(fā)生的預測指標而且是室速引起死亡的預測指標，因此，AMI患者測量QTd和QTcd是很有意義的。

Tp-e和Tp-e/QT的測量：Tp-e間期為T波最高點至終點的間距，最有價值的測量導聯(lián)是V5導聯(lián)。校正了年齡、射血分數(shù)和QRS時限后，Tp-e是獨立的預測冠心病患者惡性室性心律失常的因子。在此基礎上，提出了預測冠心病患者出現(xiàn)惡性心律失常的一個新指標Tp-e/QT。該指標的根本性優(yōu)勢是不需要考慮心率的影響。在健康成人中最有價值的測量導聯(lián)是V6導聯(lián)，范圍多為0.15～0.25。

3 “動態(tài)性”測量指標及意義

臨床上分析24 h心電監(jiān)護儀上的QT/RR指標來評估QT的“動態(tài)性”變化。QT/RR代表所有QT的標準差和所有RR的標準差的比率。QT-RR斜率是QT/RR在24 h內的線性回歸斜率。QT-RR斜率越陡峭發(fā)生心律失常的風險也越大。大量額試驗研究QT/RR與AMI后突發(fā)的致死性的心律失常有關。心肌梗死后的惡性心律失常多發(fā)生在夜間，通過QT動態(tài)性檢查可預測MI患者在不同睡眠階段出現(xiàn)惡性心律失常的風險，其中快速動眼睡眠階段的VR明顯延長伴有復極的不均一性，增加發(fā)生惡性心律失常的風險，QT/RR比值陡峭是病人在此睡眠階段出現(xiàn)惡性室性心律失常最主要指標。

Berger等提出的QT變異性指標是QT和心率的對數(shù)比并標準化平均值。QTVI在缺血性或非缺血性心臟病中表現(xiàn)出很高的價值，而最大價值是預測心臟病患者發(fā)生SCD。QTVI≥0.1是一個心律失常高風險的預測指標，因此專家們認為此指標可以識別患者的SCD，從而幸免惡性心律失常的發(fā)生。關于該指標在冠心病中預測惡性心律失常的新近研究較少見，應增加該領域的研究。

4 問題和展望

ECG的“靜態(tài)性”指標QTcd和心電監(jiān)護的“動態(tài)”指標QT/RR都被用于預測冠心病惡性心律失常的發(fā)生。但關于兩者聯(lián)合應用是否可以提高冠心病患者預測惡性心律失常的準確性。故在臨床工作中應加大此方面的研究，使臨床工作更為完善。

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本文編輯：蘇日力嘎