王利祥

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯　017100

探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎的效果

王利祥

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中醫(yī)院普通外科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017100

目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎的臨床效果。方法 方便選取該院2014年5月—2015年12月收治的70例急性壞疽性膽囊炎患者，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組各35例，分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組治療效果與并發(fā)癥率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間（71.65±17.05）min、排氣時(shí)間（1.43± 0.59）d及住院時(shí)間（4.03±1.36）d均短于對(duì)照組，P＜0.01；手術(shù)出血量（35.22±16.89）mL低于對(duì)照組（91.56±21.07）mL，P＜0.01；并發(fā)癥發(fā)生率（5.7%）低于對(duì)照組（25.7%）,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎，效果顯著，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

老年急性壞疽性膽囊炎；開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性壞疽性膽囊炎屬于外科急腹癥中的一種重癥性疾病[1]，對(duì)于患者的生命安全具有嚴(yán)重影響。在臨床治療中主要以手術(shù)治療為主，包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)兩種，而腹腔鏡手術(shù)則具有創(chuàng)傷少的特點(diǎn)，較適合用于老年急性壞疽性膽囊炎的治療[2]。該院主要是研究患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后的治療效果，將該院2014年5月—2015年12月收治的70例急性壞疽性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，將70例患者分為兩組，每組有35例，一組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（觀察組），一組患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療（對(duì)照組），該院對(duì)急性壞疽性膽囊炎的老年患者實(shí)施了腹腔鏡切除手術(shù)，取得可喜成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的70例急性壞疽性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，70例患者均符合急性壞疽性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組各35例。部分伴有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等。術(shù)前64例右上腹有明顯痛感，27例出現(xiàn)低熱、畏寒癥狀，4例患者心前區(qū)感到不適，9例患者右肩背出現(xiàn)放射性疼痛。醫(yī)護(hù)人員同患者及其家屬詳細(xì)介紹了該類(lèi)疾病的治療原理及方法，患者及家屬對(duì)該次實(shí)驗(yàn)研究均知情同意，且自愿納入該次研究。觀察組急性壞疽性膽囊炎患者男13例，女17例，年齡64～82歲，平均年齡（72±1.5）歲，病程2～6年，平均病程（3.76±1.22）年。對(duì)照組急性壞疽性膽囊炎患者男12例，女18例，年齡64～82歲，平均年齡（72±1.5）歲，病程3～7年，平均病程（4.51±1.64）年。兩組患者性別、年齡等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有組間比較的價(jià)值。

1.2方法

兩組急性壞疽性膽囊炎患者在進(jìn)行手術(shù)前均需做好基礎(chǔ)疾病的控制治療，禁止飲食，胃腸減壓，行全身麻醉。對(duì)照組35例急性壞疽性膽囊炎患者給予傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，于其右側(cè)肋緣下做一斜切口入腹，行常規(guī)的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)。沖洗術(shù)野、放置腹腔引流管。觀察組35例急性壞疽性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力在9～129 mmHg。采用三孔法置入腹腔鏡器械，對(duì)胃腸、膽囊及大網(wǎng)膜處粘連進(jìn)行游離處理，將膽囊暴露出來(lái)，氣腹針插入膽囊底部，將膽汁吸除以達(dá)到減壓效果。提起膽囊頸對(duì)Calot三角區(qū)進(jìn)行辨認(rèn)，利用電鉤、吸引器對(duì)Calot三角區(qū)行鈍性分離，對(duì)膽囊管壺腹進(jìn)行縱行切開(kāi)處理，彎血管鉗輕輕對(duì)結(jié)石進(jìn)行擠壓，使其在切開(kāi)處順利排出。夾閉膽囊管，在膽囊底部和肝床距離1.5 cm處，電刀切開(kāi)，將膽汁、壞死組織及膽泥吸盡。采用電刀對(duì)膽囊兩側(cè)至壺腹部緊靠肝床部分進(jìn)行膽囊大部的切除，電凝電灼殘留膽囊后壁粘膜。沖洗術(shù)野、放置腹腔引流管。術(shù)后均給予兩組急性壞疽性膽囊炎患者常規(guī)抗生素治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組急性壞疽性膽囊炎患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間及病發(fā)癥發(fā)生的情況，并對(duì)各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)以及并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

將所有急性壞疽性膽囊炎患者治療后數(shù)據(jù)錄入到SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，用[n（%）]表示患者并發(fā)癥發(fā)生率情況，并用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)；用表示手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間,采用t進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，兩組患者之間，對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組急性壞疽性膽囊炎患者的手術(shù)情況及各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察兩組患者手術(shù)情況及各項(xiàng)指標(biāo)情況得知，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.01。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者的手術(shù)情況及各項(xiàng)指標(biāo)比較

表1　兩組患者的手術(shù)情況及各項(xiàng)指標(biāo)比較

分組　手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（mL）首次排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）t P 71.65±17.05 96.13±22.08 5.1915＜0.01 35.22±16.89 91.56±21.07 12.3430＜0.01 1.43±0.59 3.82±0.67 15.8381＜0.01 4.03±1.36 8.19±2.74 8.0455＜0.01

2.2兩組急性壞疽性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率只有5.70%，對(duì)照組為25.70%，觀察組明顯更低，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

目前醫(yī)學(xué)研究普遍認(rèn)為，壞疽性膽囊炎是急性膽囊炎的最后階段，因此患者病情通常較重，而膽囊切除是最佳的治療方法。部分學(xué)者認(rèn)為，在腹腔鏡手術(shù)早期，患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)會(huì)受到CO2氣腹的影響，老年人心肺功能衰退，所以不適合做腹腔鏡手術(shù)[3]。但是另有研究顯示，雖然CO2氣腹會(huì)對(duì)老年人有一定影響，然而變化是一過(guò)性的[4]，在放氣5 min，拔管5～10 min后便能夠恢復(fù)，可通過(guò)調(diào)節(jié)通氣進(jìn)行控制，即便是心肺功能較弱的老年人，也能夠承受。而且患者的肺功能并不會(huì)受到麻醉的太多影響，所以，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可用于老年患者[5]。患者在進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)操作要具體，術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行生命體征及手術(shù)具體情況的觀察，主要內(nèi)容如下。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

結(jié)合患者的各器官功能評(píng)估結(jié)果，以及對(duì)氣腹、麻醉和手術(shù)的承受力，制訂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理措施和手術(shù)方案。①控制高血壓患者的血壓，不能超過(guò)150/90 mmHg。②通過(guò)擴(kuò)冠改善冠心病患者的心肌供血[6]。③術(shù)前控制心力衰竭、心率失常，特別是室性心律失常的患者，使其心功能不能超過(guò)Ⅱ級(jí)。④若患者患有呼吸系統(tǒng)疾病，要予以止咳化痰，抗炎等治療，有需要時(shí)可做動(dòng)脈血?dú)夥治?。通常，PaO2＜70 mmHg，PaCO2＞45 mmHg，會(huì)被認(rèn)定為高危患者[7]。⑤若患者無(wú)法忍受腹腔鏡手術(shù)的疼痛，則先予以治療，而后再繼續(xù)手術(shù)。⑥控制糖尿病患者的血糖，不能超過(guò)8 mmoL/L。⑦若患者的肝功能因?yàn)槟承┘毙匝装Y而受到損傷，術(shù)后要予以護(hù)肝治療。⑧若患者患有慢性肝病，則通過(guò)維生素K增強(qiáng)凝血功能。

3.2手術(shù)操作

由于在炎癥的長(zhǎng)期影響下，患者的膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，醫(yī)生要具備識(shí)別能力，腹腔鏡手術(shù)的成功 ，取決于醫(yī)生對(duì)“三管一壺”的解剖關(guān)系是否清晰。切除壞疽性膽囊后，由于四周組織會(huì)有較多的炎性滲出，很大程度上會(huì)出現(xiàn)手術(shù)切口滲血，毛細(xì)膽管漏膽等現(xiàn)象，術(shù)后可將引流管放置患者腹腔，以作引流之用，同時(shí)也便于查看有無(wú)膽漏和出血等癥狀。

3.3術(shù)后觀察

觀察患者的腹部特征以及引流液的性狀，是否有膽瘺和活動(dòng)性出血，術(shù)后24～72 h可拔掉引流管[8]。查看患者是否出現(xiàn)皮下氣腫、腹腔膿腫、切口感染、腸損傷以及切口疝等癥狀，指導(dǎo)患者在臥床休息期間也要注意活動(dòng)下肢，以防形成下肢深靜脈血栓。該次研究主要是分析70例急性壞疽性膽囊炎患者手術(shù)治療的效果。觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者手術(shù)時(shí)間（71.65±17.05）min、手術(shù)出血量（35.22±16.89）mL、首次排氣時(shí)間（1.43±0.59）d及住院時(shí)間（4.03±1.36）d與對(duì)照組比較均明顯更低，P＜0.01；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.7%）低于對(duì)照組（25.7%）,觀察組數(shù)據(jù)較對(duì)照組更勝一籌，P＜0.05。祁建臣[9]研究中，選取92例老年急性壞疽性膽囊炎患者對(duì)照組（46例）和研究組（46例），對(duì)照組開(kāi)腹手術(shù)治療，研究組腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究組6.52%明顯比對(duì)照組23.91%低，研究組各指標(biāo)狀況，包含手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等方面均優(yōu)于對(duì)照組，這與該文研究結(jié)果相符，說(shuō)明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎效果顯著。

總而言之。對(duì)急性壞疽性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療的臨床效果顯著，安全性高，能有效減少患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，在臨床上可以廣泛應(yīng)用。

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To Investigate the Treatment of Elderly patients with Acute Gangrenous Cholecystitis by Laparoscopic Cholecystectomy Effect

WANG Li-xiang
Department of General Surgery,Erdos Hospital of Traditional Chinese Medicine of Inner Mongolia,Erdos,Inner Mongolia, 017100 China

Objective Treatment of elderly patients with acute gangrenous cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy effect.Methods Convenient selection our hospital were 70 cases of acute gangrenous cholecystitis patients,divided into two groups,35 cases in each group,respectively,laparoscopic gallbladder resection surgery and open cholecystectomy resection for treatment.Results The operation time of observation group(71.65±17.05)min,exhaust time(1.43±0.59)d and hospitalization time(4.03±1.36)d were shorter than the control group,P＜0.01;perioperative bleeding(35.22±16.89)mL than in the control group(91.56±21.07)mL,P＜0.01(5.7%);the complication rate is lower than the control group(25.7%),P＜0.05. Conclusion The effect of laparoscopic cholecystectomy in treatment of elderly patients with acute gangrenous cholecystitis is significant,it is worthy of clinical application.

In elderly patients with acute gangrenous cholecystitis;Cholecystectomy;Laparoscopic cholecystectomy

R6

A

1674-0742（2016）10（c）－0087-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.087

王利祥（1974.1-），男，內(nèi)蒙古人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科。

（2016-07-28）