王剛，董樂樂

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古包頭　014010

多節(jié)段頸椎損傷的后路手術(shù)治療方法探討

王剛，董樂樂

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古包頭014010

目的 評估頸后路單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘固定對于多節(jié)段頸椎管狹窄及創(chuàng)傷性頸脊髓損傷治療的安全性及可行性。方法 方便選取于該院2012年1月—2014年3月收治的22例行頸后路單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘固定術(shù)的多節(jié)段頸椎管狹窄及不穩(wěn)定骨折并發(fā)脊髓損傷的患者進(jìn)行回顧性研究，通過術(shù)后JOA評分的改善及并發(fā)癥的發(fā)生評估手術(shù)效果。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間120 min，平均出血量445 mL，從C3-C7共有128枚側(cè)塊螺釘置入，包括C3∶22枚，C4:36枚，C5:38枚，C6:22枚，C7:10枚。平均術(shù)前JOA評分（3.26±0.64）分，所有患者平均隨訪16.5個(gè)月，平均術(shù)后JOA評分（8.21±1.37）分，明顯高于術(shù)前水平（t=1.871,P＜0.05）,平均改善率（46.5±9.8）%。5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括腦脊液漏、傷口延遲愈合、肺部感染及泌尿系感染。經(jīng)治療后其中1例術(shù)后1月死于呼吸功能衰竭。結(jié)論 頸后路單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘固定對于多節(jié)段頸椎管狹窄及創(chuàng)傷性頸脊髓損傷的治療是可行的，其優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，操作安全，對于骨折提供可靠地穩(wěn)定性。

椎板成形術(shù)；脊髓損傷；椎管狹窄

目前對于頸椎管狹窄的手術(shù)治療仍有爭議[1]，常用的幾種方法包括前路椎體次全切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF），前路間盤切除融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）[2-3]，有或無內(nèi)固定的后路椎板成形術(shù)[4]，但這些方法各有利弊。通過研究該院2012年1月—2014年3月收治的22例頸后路單開門擴(kuò)大椎板成形術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘固定對于多節(jié)段頸椎管狹窄及創(chuàng)傷性頸脊髓損傷治療效果評估其安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的有多節(jié)段頸椎管狹窄及不穩(wěn)定骨折致創(chuàng)傷性頸脊髓損傷患者22例，通過CT及MR影像學(xué)診斷，年齡47～65歲（平均53.6歲），男女比例15∶7。其中多節(jié)段頸椎管狹窄合并頸脊髓損傷10例；不穩(wěn)定骨折合并頸脊髓損傷8例；頸椎管狹窄合并頸椎骨折4例；所有患者SLIC（下頸椎損傷分類）評分均超過5分（平均6.1分）。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少2個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄和無脫位的不穩(wěn)定性頸椎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段頸椎管狹窄；②頸椎骨折脫位或創(chuàng)傷性頸椎間盤突出；③不能通過后路手術(shù)解決的嚴(yán)重頸間盤突出患者。

1.2手術(shù)方法

患者全身麻醉氣管插管，俯臥位頭部至于U型支撐架，持續(xù)顱骨牽引5 kg，術(shù)區(qū)皮膚由肩部向尾側(cè)牽拉皮膚寬膠布固定消除皮膚皺褶，后正中切口逐層顯露至棘突，剝離雙側(cè)椎旁肌顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用Magerl法依次置入所需節(jié)段側(cè)塊螺釘，依據(jù)頸椎生理曲度折彎并放置連接棒，放松顱骨牽引后擰緊螺絲，重新牽引后行C3-7單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)，開門側(cè)椎板固定于連接棒上，術(shù)后去除顱骨牽引，術(shù)后常規(guī)改善血運(yùn)、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防性抗菌素治療，早期行康復(fù)性功能鍛煉。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)方法

采用術(shù)前、術(shù)后及隨訪過程中JOA評分來評估手術(shù)治療效果。有效率計(jì)算公式：改善率(%)=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)×100/(總分-術(shù)前評分)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥。螺絲釘置入安全性由CT檢查評估，無椎動脈、神經(jīng)根、脊髓壓迫為優(yōu)良，有其中之一壓迫者為差。所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有22例患者行內(nèi)固定手術(shù)，128枚側(cè)快螺釘置入，其中C3有22枚，C4有36枚，C5有38枚，C6有22枚，C7有10枚。手術(shù)時(shí)間90～140 min（平均120 min），術(shù)中失血360～520 mL（平均445 mL）。所有患者術(shù)后隨訪3～26個(gè)月（平均16.5個(gè)月），JOA評分見表1。術(shù)后并發(fā)癥：有5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)腦脊液漏傷口延遲愈合；4例出現(xiàn)肺部感染其中1例并發(fā)泌尿系感染；1例患者術(shù)后1月死于呼吸功能衰竭。置入側(cè)快螺釘中有126枚優(yōu)良，有2枚穿破椎動脈孔，但無明顯壓迫癥狀發(fā)生，優(yōu)良率98.4%，無螺絲釘松動、移位、斷裂發(fā)生，無神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。

表1　JOA評分

表1　JOA評分

手術(shù)前后22例患者　其中8例截癱患者　　其余14例患者術(shù)前術(shù)后t P平均改善率（%）3.26±0.64 8.21±1.37 1.871＜0.05 46.5±9.8 2.15±0.32 3.14±0.38 1.801＜0.05 11.8±7.2 4.39±0.59 10.66±0.35 10.14＜0.05 49.7±6.2

3　討論

多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)頸椎骨折的患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，由于椎管狹窄脊髓的儲備空間缺失，可能只有輕微的脊髓壓迫癥狀發(fā)生，但在輕微暴力情況下就可能出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓的水腫變性，從而使癥狀加重。一些嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)截癱、感覺喪失或大小便失禁，這些患者往往有很低的術(shù)前JOA評分，手術(shù)治療效果不佳。此外，不同的手術(shù)方式可能對于患者的預(yù)后有重要的影響，達(dá)到脊髓的徹底減壓從而盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能，保留脊柱的穩(wěn)定性，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥是治療這類患者的主要目的[4]。

對于頸脊髓減壓的手術(shù)方法有不同的觀點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和臨床治療效果往往不能兼得，例如對于多節(jié)段脊髓型頸椎病的ACDF手術(shù)有較高的不融合率[5]。頸椎前后聯(lián)合入路融合手術(shù)也是一種選擇，但給患者帶來很大的手術(shù)創(chuàng)傷，而且在穩(wěn)定性方面沒有明顯改善[6]。后路椎板切除術(shù)破壞了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)從而影響脊柱的穩(wěn)定性。另外前路椎體次全切除椎間融合手術(shù)也被發(fā)現(xiàn)存在穩(wěn)定性方面的欠缺及較多的術(shù)后并發(fā)癥，尤其是對于多節(jié)段的頸椎病，相對于前路手術(shù)及后路椎板切除手術(shù)，后路開門手術(shù)可充分減壓并有更好的術(shù)后穩(wěn)定性，但可能出現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生。輔助后路側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ㄟM(jìn)一步提高了后路的穩(wěn)定性。

ACCF和后路開門手術(shù)都適合多節(jié)段頸椎病的治療，但后路手術(shù)可帶來更徹底的減壓和更少的術(shù)中手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)操作簡單而且保留頸部的活動度，手術(shù)費(fèi)用較低，術(shù)后并發(fā)癥少，且對于全癱患者后路手術(shù)感染率低[7]。另外，Seng C[5]對比觀察兩種手術(shù)治療效果，前路（n=64），后路（n=52），結(jié)論是后路開門手術(shù)具有更好的功能恢復(fù)，更少的術(shù)中出血、更少的手術(shù)并發(fā)癥、以及更低的術(shù)后退變發(fā)生。Ryba[8]對比多節(jié)段頸椎創(chuàng)傷的ACCF和后路開門手術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)時(shí)間長、出血多，更容易并發(fā)生理曲度的丟失和后凸畸形的發(fā)生。國內(nèi)的一些研究也支持后路成形手術(shù)作為多節(jié)段頸椎病的首選治療方法[9]。不過后路手術(shù)由于頸部肌肉的缺血及廢用性萎縮導(dǎo)致軸性疼痛發(fā)生率較高，手術(shù)未出現(xiàn)軸性疼痛，可能歸功于結(jié)合可靠的側(cè)快螺釘固定及術(shù)后有效的功能鍛煉。對于頸椎手術(shù)，尤其是伴有不穩(wěn)定性骨折的頸椎手術(shù)來說，穩(wěn)定性重建是重要的目的，后路內(nèi)固定手術(shù)對比前路有更好的術(shù)后穩(wěn)定性[10]。DiAngelo等[11]認(rèn)為對于多節(jié)段頸椎病患者前路次全切除植骨融合手術(shù)并不能提供足夠的穩(wěn)定性。Schmeiser等[12]通過尸體標(biāo)該研究發(fā)現(xiàn)后路側(cè)塊螺釘固定可提供可靠的穩(wěn)定性。

4　結(jié)語

后路單開門椎板成形手術(shù)可以達(dá)到徹底減壓的目的，后路側(cè)快螺絲釘固定可以達(dá)到有效可靠的術(shù)后穩(wěn)定性，我們的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為二者結(jié)合是治療多節(jié)段頸椎病和骨折多位的一種安全、可靠、簡單、易行的解決策略。

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The Discussion of Posterior Routes Operation Treatment of Multilevel Cervical Spinal injury

WANG Gang,DONG Le-le
Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou,Inner Mongolia,014010 China

Objective To evaluate the safety and feasibility of open-door expansive laminoplasty in combination with lateral mass screw fixation for the treatment of multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury in the trauma population. Methods Convenient selection this was a retrospective study of 22 patients who had multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury with unstable fracture from January 2012 to March 2014 in our hospital.An open-door expansive posterior laminoplasty combined with lateral mass screw fixation was performed under persistent intraoperative skull traction.Outcome measures included postoperative improvement in Japanese Orthopedic Association(JOA)score and incidence of complications.Results The average operation time was 120 min,with an average blood loss of 445 ml.A total of 128 lateral mass screws were implanted into the cervical vertebrae between vertebral C3 and C7,including 22 into C3,36 into C4,38 into C5,22 into C6,and 10 into C7.The mean preoperative JOA score was（3.26±0.24）points.The patients were followed for an average of 16.5 months,and the average JOA score improved to（8.21±1.37）points,significantly higher thanthe preoperative score(t=1.871,P＜0.05),with an average improvement of（46.5±9.8）%.Postoperative complications in five patients included cerebrospinal fluid leakage,delayed wound healing,pulmonary infection,and urinary system infection. one died from respiratory failure 1 months postoperatively.Conclusion The open-door expansive laminoplasty combined with posterior lateral mass screw fixation is feasible for treating multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury complicated by unstable fracture.Its advantages include minimum surgical trauma,less intraoperative blood loss,and satisfactory stable supportive effect for reduction of fracture.

Laminoplasty；Spinal cord injury；Spinal stenosis

R687.3

A

1674-0742（2016）10（c）－0056-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.056

王剛（1975.1-），男，內(nèi)蒙古包頭人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科。

董樂樂（1963.1-），男，內(nèi)蒙古包頭人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：骨科，E-mail:dong_le_le@126.com。

2016-07-29)