■文／陳姍　仇雨臨

家庭醫(yī)生簽約服務之困

■文／陳姍仇雨臨

2016年6月6日，國務院醫(yī)改辦發(fā)布《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》，旨在提高家庭醫(yī)生的簽約服務覆蓋面和水平；2016年7月5日，人社部發(fā)布《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》，提出要以“分級診療制度建設為突破口，配合有關部門加快醫(yī)療服務體系改革，推行家庭醫(yī)生簽約服務，提升基層醫(yī)療機構服務能力，穩(wěn)步推進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置”。家庭醫(yī)生的簽約服務與分級診療制度改革齊頭并進，成為醫(yī)療服務體系改革的重點。

試點現(xiàn)狀尷尬

自2011年全科醫(yī)生試點推行以來，各地展開了多種形式的簽約服務試點，北京、上海、武漢、深圳、青島等城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務。在簽約方面，大多數(shù)試點地區(qū)采取個人自愿簽約的方式，北京地區(qū)采用社區(qū)批量簽約形式；在服務方面，家庭醫(yī)生的服務內容仍然停留在開藥等治療服務，健康管理、健康教育等預防服務較少；在組織方面，多數(shù)試點地區(qū)采用家庭醫(yī)生單獨簽約，北京、上海地區(qū)推出家庭醫(yī)生團隊，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師組成，分工協(xié)作，提升工作效能。目前試點地區(qū)推行家庭醫(yī)生簽約制的過程中主要存在以下問題：

家庭醫(yī)生的供給數(shù)量不足。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2015年底，我國培訓合格的全科醫(yī)生共有18.9萬人，占全部醫(yī)生總數(shù)的比例僅為6.6%，與國務院下發(fā)的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》中所要求“城鄉(xiāng)每萬名居民有2—3名合格的全科醫(yī)生”的標準相距甚遠。家庭醫(yī)生的數(shù)量不足，直接導致服務供給缺失，家庭醫(yī)生無法提供主動就診服務或上門服務。

家庭醫(yī)生的供給結構單一。北京、上海、深圳地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約試點均以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為依托，供給結構仍以公共部門為主，未引入其他非營利性醫(yī)療機構的參與。試點的措施僅局限在簽約服務、團隊協(xié)作等環(huán)節(jié)，沒有觸及轉診、控費等基層醫(yī)療機構改革的深層次內容。

家庭醫(yī)生的需求不高。大多數(shù)試點地區(qū)均采用自愿簽約的方式推進，居民調查的結果顯示，部分社區(qū)內每位家庭醫(yī)生負責300—500人，與英國每位家庭醫(yī)生通常負責1800—3200人的規(guī)模相距甚遠。影響居民對家庭醫(yī)生需求的因素主要包括主觀認知與經濟約束兩個方面。在主觀認知方面，居民對基層醫(yī)療機構的技術水平存在疑慮，在習慣于自由就醫(yī)的條件下，很難改為自愿到基層醫(yī)療機構首診的方式；在經濟約束方面，三級醫(yī)院頻繁推出預約門診等便民服務后，基層醫(yī)療機構差別補償?shù)奈p弱。

家庭醫(yī)生的激勵約束機制是制約其發(fā)展的關鍵因素，若要在家庭醫(yī)生的試點上形成突破，必須依靠基層醫(yī)療體系的全面改革來配合，根本上還是要改善醫(yī)藥衛(wèi)生市場中的信息不對稱與代理問題。

國際經驗借鑒

阿羅在1963年首次提出了衛(wèi)生服務市場中的“信息的市場不完善性”，隨后衛(wèi)生經濟學作為一門獨立學科廣泛探討了醫(yī)療服務提供者——患者交易中存在的信息不對稱和代理關系。信息不對稱主要體現(xiàn)在醫(yī)患雙方對疾病狀況、醫(yī)療服務數(shù)量及質量、醫(yī)療價格的信息存在不完全了解的情況，將會引發(fā)逆向選擇問題；代理關系的關鍵點在于委托人（患者）如何確定和保證代理人（醫(yī)生）的行為符合委托人的最大利益，風險點在于供給誘導需求的行為。

各國全科醫(yī)生的職責與管理

從負面影響考慮，信息不對稱將會影響醫(yī)療服務的可及性，代理關系則會導致醫(yī)療資源的浪費。各國政府通過家庭醫(yī)生這個媒介，引入社區(qū)覆蓋、分級診療的機制，調節(jié)醫(yī)療資源的分配布局，提升初級衛(wèi)生保健的可及性；發(fā)揮家庭醫(yī)生在服務網(wǎng)絡方面的“守門”功能，調控醫(yī)療費用。

引入市場機制，維持家庭醫(yī)生的供求均衡。無論是施行國家衛(wèi)生保健計劃的英國、社會保險體制的德國，還是實行混合體系的美國，全科醫(yī)生均在私人診所或非營利組織開業(yè)。市場機制的引入，特別是非營利性組織的參加，能夠以競爭的方式確定供求數(shù)量與供求價格的均衡點。當足夠數(shù)量的居民能夠通過家庭醫(yī)生的競爭性行為得知合理的收費標準以及合適的服務數(shù)量時，居民就成為對價格差別敏感的購買者，這將極大地緩解醫(yī)生與患者之間的信息不對稱問題，從而促使家庭醫(yī)生以市場均衡價格提供服務，推動初級衛(wèi)生保健體系的良好運行。

設置轉診職能，通過健康管理控制醫(yī)療費用。英國、加拿大明確了全科醫(yī)生的守門職責，他們的工作通常是處理常見病以及將患者轉診到醫(yī)院接受更專業(yè)的治療。德國的全科醫(yī)生沒有正式的守門人作用，但在2004年，疾病保險基金被要求為其成員提供一項選擇，即加入一個“家庭醫(yī)生保健模式”，為服從收人規(guī)則的人發(fā)放獎金。美國的管理保健方案中，服務點計劃（POS）、健康維護組織（HMO）均設置守門人職責，如果未經主管醫(yī)生同意，那么管理保健方案將不為這些服務付費，參與者個人要對這些未經批準的服務付費；優(yōu)惠服務提供者組織（PPO）未設置守門人，但建立一個服務網(wǎng)絡，對參與者選擇服務網(wǎng)絡內的醫(yī)療服務提供額外的財務激勵。

設計費用補償，合理控制醫(yī)生代理行為。英國、美國對于全科醫(yī)生的支付均采用按人頭付費的方式，德國的門診醫(yī)生是按照每個時間段的費用以及每個醫(yī)療程序的費用加總后支付的。為了控制費用，疾病保險基金每年與各地的醫(yī)生協(xié)會談判磋商以確定支付總額。加拿大的醫(yī)生收費是根據(jù)醫(yī)生組織與省級政府協(xié)商而定的，同時附有對總費用的限制措施。上述費用補償方式，能夠消除傳統(tǒng)的按服務項目付費體系中醫(yī)生慣于提供的不合理的醫(yī)護行為，能夠改善醫(yī)生不正當?shù)拇韱栴}。

英國、加拿大在初級衛(wèi)生保健領域進行資源傾斜，患者獲得基本衛(wèi)生服務和急診服務相對容易，但?？品談t不然，需要排長隊，等候時間很長，同時對新技術的利用也進行限制。相比較而言，美國、德國的衛(wèi)生總費用攀升則更令人擔憂。各國實踐比較后可以得出的結論是：以強大的初級醫(yī)療 ( 包括家庭醫(yī)療服務) 為基礎的醫(yī)療系統(tǒng)是最具效率、最公平、成本效益比最優(yōu)的醫(yī)療模式。

政府在干預衛(wèi)生領域時首先必須明確政策目標，若以初級衛(wèi)生保健為政策重點，全科醫(yī)生的引入對于增加基本衛(wèi)生服務的可及性以及控制衛(wèi)生服務費用具有明顯的潛力。

如何破題

國家衛(wèi)計委網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，全國2032家三級醫(yī)院接待門診1.19億人次；與此形成鮮明反差的是，34522家社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅接待5602萬人次。家庭醫(yī)生的試點，并未改變居民前往三級醫(yī)院門診的就醫(yī)習慣。

家庭醫(yī)生制度的破題，要以提升初級醫(yī)療的利用率為首要目標，以城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，綜合運用競爭、轉診、認證等手段，優(yōu)化以家庭醫(yī)生為主的基層醫(yī)療服務供給的數(shù)量和質量。

根據(jù)上海市就醫(yī)居民簽約家庭醫(yī)生意愿的調查結果，影響居民需求的首要因素是簽約之后的收益如何，其次是在簽約社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)的擔心、在家庭醫(yī)生處就醫(yī)的擔心、對家庭醫(yī)生信任度較低三項。在初級衛(wèi)生體系方面，居民的醫(yī)療需求可以歸納為兩個方面：一是對優(yōu)秀家庭醫(yī)生的需要；二是良好的簽約服務性價比。

為滿足居民的需求，應多策并舉改善家庭醫(yī)生的數(shù)量與服務供給。一是引入市場競爭機制增加家庭醫(yī)生的數(shù)量。囿于人員編制、薪酬激勵、職業(yè)發(fā)展等原因，目前社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構內能夠轉型為家庭醫(yī)生的醫(yī)務人員總數(shù)嚴重不足。經驗表明，增加市場競爭，可以促進家庭醫(yī)生的供求形成均衡點：打破身份限制，引入非營利性組織，增加家庭醫(yī)生的供給數(shù)量；推動公共社區(qū)服務中心與非營利性基層衛(wèi)生機構的發(fā)展，給家庭醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)場所；加強醫(yī)師資源培養(yǎng)，通過鼓勵返聘退休專家基層帶隊等舉措，切實培養(yǎng)優(yōu)質的家庭醫(yī)生資源，讓其能擔當居民“健康守門人”的重任；運用合理的支付手段提高家庭醫(yī)生薪酬待遇，使高素質人才愿意從事這項工作。

二是瞄準高發(fā)病與預防措施整合家庭醫(yī)生服務團隊。根據(jù)我國慢性病、心腦血管疾病、老年病高發(fā)的特征，建立以全科醫(yī)生、注冊護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師為主的團隊，既提供長期跟蹤的醫(yī)療服務，又采用健康管理、健康教育的預防性輔助措施，提高初級衛(wèi)生保健的利用率。

三是推動重點覆蓋與廣泛覆蓋相結合的服務供給。家庭醫(yī)生的配置應重點考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化后的農村地區(qū)需求，以及老年、兒童等重點人群特殊需求。以家庭醫(yī)生的簽約服務為突破口，農村地區(qū)亟需資源的相應傾斜，團體簽約的費率優(yōu)惠、服務價格補貼、城鄉(xiāng)醫(yī)療團隊對接等舉措都將提升農村居民享用初級衛(wèi)生服務的可及性。

居民需要良好的簽約服務性價比?？删唧w劃分為醫(yī)療便利與價格合理兩個主要方面：一是引入健康保健信息系統(tǒng)（EHR）切實提升居民的醫(yī)療便利程度。家庭醫(yī)生的入戶服務為EHR系統(tǒng)的搭建提供了可能，使得基礎信息搜集、醫(yī)療信息共享、大數(shù)據(jù)分析挖掘等服務可以逐步深入，微觀上促進居民醫(yī)療轉診的信息共享，避免重復檢查，就醫(yī)更加簡單便捷；宏觀上促進對居民健康狀況的全面掌握，預測高發(fā)病趨勢，為提出可行的預防方案奠定基礎。

二是改革付費制度促進費用控制。國際經驗表明，家庭醫(yī)生付費制度需要進行合理的設計，以促進其在衛(wèi)生費用控制方面的主觀能動性。按人頭支付的預付費制具有較為廣泛的適用性，為防范家庭醫(yī)生只選擇身體健康的居民簽約的道德風險，引入以家庭為單位的團隊費率將有效抑制初級衛(wèi)生保健的費用攀升。

除此之外，推動家庭醫(yī)生簽約制發(fā)展，重要的是妥善處理初級衛(wèi)生體系與醫(yī)院體系之間的銜接關系?！熬逕o霸式”擴張的三級醫(yī)院，將是阻礙衛(wèi)生資源向初級部門合理分流的障礙。探索雙向轉診的激勵約束機制，既是醫(yī)療衛(wèi)生資源分配制度改革的關節(jié)點，也是家庭醫(yī)生簽約制切實落地的關鍵所在。建議初期可借鑒德國經驗，實施家庭醫(yī)生轉診激勵措施，鼓勵患者進行初級診療；隨著家庭醫(yī)生隊伍的成長，逐步實施部門間差異化的費用補償方案，以費用約束推動醫(yī)院將初篩門診、預后恢復、慢性病管理讓渡到初級部門?！?/p>

作者單位： 福州大學經濟與管理學院
中國人民大學勞動人事學院