順體制暢機制——關(guān)于醫(yī)療保險的幾個熱門話題

“社保義理”頭7篇，主要論的是養(yǎng)老保險的改革發(fā)展，這篇說說醫(yī)保，這里面著實有些有意思的話題。

深化醫(yī)保支付改革—— 核心目標是合理控費

這幾年，改革醫(yī)保支付方式每每寫入醫(yī)改文件，足見重視。而細察各方反響，理解和訴求其實并不一致。有謀求更好滿足患者需求的，有著眼激勵醫(yī)務(wù)人員積極性的，還有希冀以此推動醫(yī)藥創(chuàng)新的。這些不能說不需要，但若賦予支付方式過多使命，則容易目標散亂，失去重點。我以為，當前深化醫(yī)保支付方式改革的重點是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用過快上漲。這是因為：從現(xiàn)實看，醫(yī)改以來，醫(yī)?；I資增速并不慢。以職工醫(yī)保為例：7年來基金收入年均增長17.7%，人均籌資年均增幅11.7%；但同期基金支出更猛——總額年均增幅20.7%，人均年均增幅14.5%，都超過收入增幅。這還是在醫(yī)保加強控費，將人均支出增幅從2009年的18.7%壓到2015年的10%情況下實現(xiàn)的。也就是說，造成醫(yī)?；饓毫Φ闹饕芊矫娌皇腔I資端力度不夠，而是支付端增長過快。從規(guī)律看，隨著人民生活水平提高，人們對生命和健康的價值追求提升，醫(yī)療需求空前旺盛，醫(yī)療技術(shù)的超前發(fā)展又助推了這種需求。如不加強控制，有限資源永遠無法滿足無限需求。特別是在當前經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)、財政增幅收窄、社保開始降費率的背景下，醫(yī)?；I資增幅不可能維持高位，嚴格控費顯得更為重要和緊迫。對此，不僅醫(yī)保工作者應(yīng)有清晰認知，醫(yī)療服務(wù)提供方和受納方以及理論界、媒體也需要充分共識，曾被熱捧的某縣“全民免費醫(yī)療”模式，可以休矣。

認清了目標，就要尋找路徑和手段。項目付費、人頭付費、病種付費、DRGs是醫(yī)保的4種主要支付方式，各有其特定作用范圍和相對條件下的優(yōu)勢。人頭付費適用于基層服務(wù)和慢性病管理；單病種付費適用于部分住院疾病治療；即使是常被詬病的項目付費，也因其適用于復雜病例和門診藥品支付，不可能完全摒棄。因此，現(xiàn)階段最宜多種支付方式并行，復合式管控。而無論采用何種方式，都應(yīng)有一個總額的“籠子”。因為醫(yī)?；疬\行的總原則是“以收定支”。再好的支付方式，如果沖破了籌資總額，等于向社會作了超出支付能力的過高承諾，沒有持續(xù)性。有了總控的籠子，給醫(yī)療機構(gòu)明確預期導向，也有利于其加強內(nèi)部預算管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。有人擔心，一講總額控制，就用一個數(shù)額把醫(yī)院管死了，就會導致推諉病人。其實這是誤解?？偪氐哪繕瞬皇菍σ粋€一個醫(yī)院、而是在地區(qū)（城市）級建立起基于醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判的、規(guī)范的總額預算制度，它本身就是立足實際、有彈性的機制安排。各地在實踐中已經(jīng)創(chuàng)造出多種調(diào)節(jié)方法，如預測年度增幅、動態(tài)調(diào)整、獎優(yōu)罰劣分配、超支合理分攤等，運用得當，完全能調(diào)動醫(yī)院的積極性。

支付方式值得探究，但更重要的是扎實做好基礎(chǔ)工作。比如要推行按病種付費，就應(yīng)下決心規(guī)范各主要病種臨床診療路徑，即使不能馬上全國統(tǒng)一，至少應(yīng)在省或較大區(qū)域內(nèi)大體統(tǒng)一。如果是一個縣、甚至一個醫(yī)院自搞一套診療路徑，醫(yī)?；痣y以規(guī)范支付，也導致患者的不理解和攀比。又如，DRGs基于大樣本、持續(xù)的分組統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比單病種付費更精細、更客觀、也更能提高效率，被普遍認為是更優(yōu)的支付方式。但推行的前提至少是醫(yī)療術(shù)語、診斷分類、出入院標準等技術(shù)標準要規(guī)范，并統(tǒng)一相應(yīng)的信息數(shù)據(jù)標準。如果連病歷首頁都各依習慣、五花八門，各單位信息系統(tǒng)不接口，就無法全面統(tǒng)計分析，更不用說照此付費。這方面國際已有成熟經(jīng)驗，國內(nèi)也有探索，瞅準方向，認真去做，是有可能逐步施行的。

統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制—— 重理論更重實踐

這是上屆政府就提出的任務(wù)，而至今推進較緩，多有遺憾。早先反對統(tǒng)籌的種種“理由”早已偃旗息鼓，討論焦點集中在向何處“統(tǒng)”上。以“專業(yè)管理”為由主張統(tǒng)一到衛(wèi)生部門管理的論點，有兩個明顯“軟肋”：其一是將醫(yī)?！白远x”為醫(yī)療工作，而無視它的社會

DRGs

Diagnosis Related Groups，譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分組，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500—600 個診斷相關(guān)組，在分級上科學測算，給予定額預付款。保障屬性，因為一旦承認后者，那“專業(yè)管理”的定位就不言自明了。其二是刻意回避了經(jīng)濟學、管理學、法學等都一致遵循的“外部制約”理論，試圖描繪出“只要專業(yè)人士內(nèi)部制衡就可以獲得最佳效應(yīng)”的圖景，而世人心里都明白，這如果不是某種利益的代言，至多只是天真的“假想”。

其實，這些觀點已翻來覆去討論了幾年，再論下去，就不是“見仁見智”，而可能變成“一地雞毛”的無謂爭吵。最好的方法，還是看實踐。實踐之一：1998年政府機構(gòu)改革將分散在各部門的社會保險職能歸攏到新組建的勞動保障部，其中包括原衛(wèi)生部的公費醫(yī)療管理職能；2008年又將原人事部和勞動保障部合并為人社部。這兩次大的體制變革，妨礙了社會保障制度發(fā)展了嗎？沒有！這十多年正是我國社會保障事業(yè)在規(guī)模和質(zhì)量上空前大發(fā)展的時段，體制的理順在其中功不可沒。實踐之二：自中央提出醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以來，地方的實踐就不斷發(fā)展。如果說到去年底人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)3項醫(yī)保制度的地區(qū)還是“三分天下有其一”，到目前已經(jīng)超過“半壁江山”了。在這些地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、人民健康水平、醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響了嗎？沒有！如果對地方、基層這些生動、常青的實踐活動視而不見，仍拘泥于局限、灰色的“理論”，或臆想另搞一套，難免事倍功半。

只要摒棄偏見，尊重實踐，順勢而為，其實城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌沒那么難。

異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算—— 注意節(jié)奏、重點、機制

這是中央提出的新任務(wù)。在人口流動頻繁、異地就醫(yī)規(guī)模日增的背景下，這也是順應(yīng)民意、改善民生的重大舉措。把好事辦好，需在制度設(shè)計和實施上重視兩點：

其一，鎖定重點人群和重點地區(qū)。960萬平方公里的廣闊國土、城鄉(xiāng)和地區(qū)差異巨大、13億多人口都是潛在的異地就醫(yī)者——這是政策設(shè)計須面對的基本環(huán)境。如果完全敞開口子，隨意流動就醫(yī)，相信世界上沒有哪個機構(gòu)能有效管理。所以還是要心熱頭冷，從實際出發(fā)，瞄準重點人群、鎖定重點地區(qū)，有序推進。在異地就醫(yī)人群中，對醫(yī)保異地結(jié)算需求最急迫的是異地安置的離退休人員，其次是長期穩(wěn)定的異地就業(yè)者，這兩類應(yīng)列為優(yōu)先對象。至于臨時、一次性異地就醫(yī)者，主要應(yīng)通過方便審核、快速支付來減輕參保群眾負擔。北上廣及各大中心城市，是異地患者麇集的重點地區(qū)，就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)負擔沉重，中央層面不能只交“擔子”，還應(yīng)予有力的政策、組織、技術(shù)支持，建立跨地區(qū)協(xié)調(diào)機制。

分級診療制度

指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。

其二，與分級診療緊密結(jié)合。目前大城市的三甲醫(yī)院外地就醫(yī)者已經(jīng)人滿為患，成為“看病難”的焦點。如果異地結(jié)算政策設(shè)計不當，再加劇這種現(xiàn)象，有違改革初衷，也實際損害了群眾利益。醫(yī)保結(jié)算還是要立足于我國現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)資源配置的現(xiàn)實，密切配合分級診療制度的推進，把更多一般疾病患者引導到基層、本地就醫(yī)。這不僅要靠較高支付比例的激勵性機制，也要對異地就醫(yī)有適當管控，后一點尤難，需要通過長期反復的宣傳使群眾理解和支持，當然，基層和地方醫(yī)療服務(wù)水平的提高是充要條件。

關(guān)于退休人員繳費—— 熱議留下了經(jīng)驗

客觀而言，國外醫(yī)保制度確實有不分是否退休均繳費的案例，國內(nèi)的城居醫(yī)保和新農(nóng)合也未作年齡劃分。如果職工醫(yī)?；鸫_實面臨巨大收支缺口，如果是在“一張白紙”上重新設(shè)計制度，全民繳費參保未嘗不是一種選擇。問題是，沒有這兩個“如果”。

從資金平衡看：盡管有些地區(qū)職工醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當期“赤字”，但只是局部和階段性現(xiàn)象，全國基金總體仍收大于支，未見明顯風險。如前所論，當下平衡基金的重點不是再開增收渠道，而是嚴控不合理支出。即使是當期收不抵支的少數(shù)地區(qū)，也可以通過動用基金結(jié)余縱向調(diào)節(jié)和通過提高統(tǒng)籌層次橫向調(diào)劑，遠未到需要對制度作重大變革的程度。

從改革過程看：當年確定退休人員個人不繳醫(yī)保費的政策，有特定歷史背景，既是對當時國企職工大規(guī)模下崗分流的緩沖之策，也帶有對老職工長期實行低工資的補償含義，是理性的選擇。經(jīng)過十幾年，這已形成退休人員的既得利益，不宜擅動。退一步講，就算確有必要調(diào)整，也需周密設(shè)計過渡性、保障性措施。比如細致劃分年齡、參保時間等界限，規(guī)定達到什么條件可以免繳或少繳，繳費后有哪些替代性福利等，這樣才能使群眾有更多獲得感而不是被剝奪感，使改革得到更多的理解和支持。

關(guān)于醫(yī)保的種種熱議，有些已經(jīng)冷卻，有些仍可能持續(xù)，留下的正反經(jīng)驗值得冷靜思考。■

正所謂：

懸壺濟世是仁心，

憫老扶貧道亦深。

何若深林同采藥，

春風灑去盡甘霖。