文明，彭德銀，凌亭生，鄒曉平

（1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京210029；2.北京航天總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100076；3.南京大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210008）

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療上消化道異位胰腺36例臨床觀察

文明1，彭德銀2，凌亭生3，鄒曉平3

（1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京210029；2.北京航天總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100076；3.南京大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210008）

目的探討內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（ESD）在上消化道異位胰腺病理診斷和臨床治療的價(jià)值。方法檢索2012年1月1日-2014年11月30日在南京大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院住院病例，篩選因異位胰腺住院行ESD的病例，歸納總結(jié)出資料完整的病例共36例，全部病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為異位胰腺，回顧分析操作過程、標(biāo)本病理、隨訪治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果ESD治療胃異位胰腺34例，十二指腸異位胰腺2例，平均操作時(shí)間66m in，平均切下標(biāo)本大小21.0mm×16.0mm，標(biāo)本完整切除率100.00%。隨訪并發(fā)癥中，發(fā)熱2例、上消化道出血1例、穿孔1例。結(jié)論ESD是目前較先進(jìn)的微創(chuàng)治療手段，可完整切除病變組織，獲取準(zhǔn)確病理學(xué)診斷，是異位胰腺安全有效的治療方法。

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)；異位胰腺；診療

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是治療消化道疾病的一種微創(chuàng)新技術(shù)，在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，具有創(chuàng)傷小，完整切除病灶，術(shù)后患者恢復(fù)快，容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。目前已經(jīng)被應(yīng)用到多種消化道疾病的診斷與治療中，本文就此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于上消化道異位胰腺的診斷與治療做一歸納總結(jié)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集南京大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院2012年1月1日-2014年11月30日住院患者，病例因擬診上消化道異位胰腺住院行ESD患者資料共36例。其中，男12例，女24例，年齡20～75歲，平均42.17歲。術(shù)前血、尿、便常規(guī)檢查，凝血指標(biāo)，肝炎全項(xiàng)，生化全項(xiàng)檢查，完善術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查。術(shù)后住院觀察治療效果及并發(fā)癥情況，隨訪半年。

1.2儀器

采用Olympus GIF Q260Z電子胃鏡，F(xiàn)D-1U-1熱活檢鉗，NM-4L-1黏膜下注射針，HX-110LR、HX610-90金屬鈦夾，ERBE ICC-200高頻電切裝置，APC300氬離子凝固器，Olympus KD-620LR高頻切開刀（HOOK刀），Olympus KD-611L高頻切開刀（IT-1，IT-2），DUAl刀KD-650L。

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前簽署知情同意書；無手術(shù)禁忌證；停用可能影響操作的藥物，如停用阿司匹林和氯吡格雷1周；術(shù)前禁食12 h；操作前建立靜脈通道，專職麻醉醫(yī)師行全身麻醉。

1.4手術(shù)步驟

①標(biāo)記：內(nèi)鏡前端置放透明帽，應(yīng)用氬氣刀、DUAL刀或針形切開刀確定病變范圍，于病灶邊緣外5.0mm進(jìn)行標(biāo)記；②黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約注射2ml，可重復(fù)注射直至病灶明顯抬起，黏膜下注射液為生理鹽水+美蘭+腎上腺素混合溶液；③切開病變外側(cè)緣黏膜：使用鉤型電刀或DUAL刀在病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜，先切開遠(yuǎn)端，再切開近端；④剝離病變：使用鉤型電刀、DUAL刀或IT刀于病灶下方黏膜下層內(nèi)對病變進(jìn)行剝離，剝離過程中可反復(fù)作黏膜下注射，保持病灶與肌層分離，如有出血可使用刀頭直接電凝止血或使用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。切除病灶后若發(fā)現(xiàn)裸露血管可使用氬氣刀凝固治療，如遇到有小動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，用熱鉗鉗夾止血后再用鈦夾鞏固止血；⑤隨鏡取出標(biāo)本，黏膜面向上充分展開，用大頭針固定于平板上，用甲醛溶液處理后，送病理。

1.5麻醉及術(shù)后處理

氣管插管行全麻術(shù)，麻醉成功后二氧化碳?xì)獗霉猓樽砣堂芮斜O(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等重要生命體征和相關(guān)參數(shù)。治療結(jié)束后檢測氣道壓力、血壓和心率等指標(biāo)，檢查患者腹部體征，如肝濁音界是否存在，是否有氣腹表現(xiàn)，有無頸部及胸部皮下氣腫等?；颊咴趦?nèi)鏡觀察室蘇醒后返回病房，禁食24～48 h，常規(guī)補(bǔ)液，靜滴質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物及抗炎藥物。病情需要時(shí)給予胃腸減壓。觀察術(shù)后發(fā)熱、腹痛和嘔血等消化道出血、穿孔和感染等術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)。

2　結(jié)果

2.1胃鏡及超聲胃鏡檢查情況

36例病變內(nèi)鏡表現(xiàn)為半球型或橢球型黏膜下隆起，部分病例表面可見臍樣凹陷，有液體滲出，見圖1。34例胃異位胰腺中，位于胃竇29例，胃體4例，胃角1例。2例十二指腸異位胰腺分別位于球前壁和降段。超聲胃鏡顯示病變最小的6.0mm×5.0mm，病變最大的25.0mm×24.0mm，病變平均大小11.6mm× 8.5mm。病變來源于黏膜下層27例，來源于固有肌層8例，來源于黏膜層1例?？梢娤俟芙Y(jié)構(gòu)（超聲內(nèi)鏡下）6例，見圖2。病變在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為低回聲或中等回聲團(tuán)，回聲均勻或不均勻，無包膜。

2.2ESD治療情況

36例行ESD操作時(shí)間為15～180min，平均時(shí)間66min。切除標(biāo)本見圖3，最小10.0mm×8.0mm，最大45.0mm×30.0mm，平均21.0mm×16.0mm。其中10例使用鈦夾，共使用67枚鈦夾，最多1例使用20枚鈦夾，平均每例使用鈦夾6.7枚。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)切緣未見病變組織殘留，全部病例均完整切除，完整切除率為100.00%，同時(shí)病理結(jié)果均查到胰腺異位組織。見圖4。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況

36例患者均安全麻醉及復(fù)蘇。術(shù)后上消化道遲發(fā)出血1例（胃竇大彎前壁，12.0mm×10.0mm，黏膜下層），予抑酸、止血、保護(hù)黏膜等措施停止出血；術(shù)后穿孔1例（竇體交界大彎側(cè)，25.0mm×24.0mm，固有肌層），予禁食、胃腸減壓3 d，腹腔穿刺抽氣，營養(yǎng)支持治療后痊愈出院。術(shù)后住院時(shí)間為2～7 d，平均4.5 d。出院后2、6和12個(gè)月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況、病變殘留情況、復(fù)發(fā)情況，隨訪半年中未出現(xiàn)病變殘留及復(fù)發(fā)。

圖1　常規(guī)胃鏡示

圖2　超聲胃鏡示

圖3　ESD術(shù)剝離病變組織

圖4　病理可見胰腺異位組織（HE×200）

3　討論

異位胰腺又稱迷走胰腺，常見于胃、十二指腸和空腸，罕見部位可發(fā)生于食管［1］、膽囊等消化道及腹腔的任何部位。異位胰腺在胃鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，容易誤診為間質(zhì)瘤［2］和脂肪瘤等。術(shù)前完善超聲檢查尤其重要，有學(xué)者報(bào)道［3］超聲胃鏡檢查與術(shù)后病理診斷符合率可達(dá)83.00%。由于此類病變多位于黏膜下層，常規(guī)活檢很難取到病變組織，國外報(bào)道［4］可以通過超聲胃鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)取病理組織明確診斷。

本文總結(jié)病例均位于上消化道，均為適合行ESD的病例。其中，胃異位胰腺34例，十二指腸異位胰腺2例。異位胰腺常見起源于黏膜下層和固有肌層，較少累及漿膜層，超聲胃鏡可確定病變大小、病變來源、回聲特點(diǎn)和病變附近有無淋巴結(jié)腫大。典型表現(xiàn)為中回聲或高回聲、邊界清、無包膜、回聲均勻或不均勻、有時(shí)可見胰管結(jié)構(gòu)。本組資料超聲顯示平均大小為11.6mm×8.5mm，病變來源于黏膜下層27例，來源于固有肌層8例，來源于黏膜層1例。

胰腺組織發(fā)生的疾病均可見于異位胰腺組織，如炎癥、囊腫、腺瘤和腺癌等，異位胰腺可能沒有臨床癥狀，但也可能有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血、黑便和黃疸等消化道梗阻［5］或消化道出血［6］等臨床表現(xiàn)，也有癌變的報(bào)道［7］。所以對于病變較大（直徑≥8.0mm）或有癥狀者通常需要進(jìn)一步治療。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首選治療為內(nèi)鏡下切除治療。

常規(guī)內(nèi)鏡黏膜活檢很難對病變總體有全面詳細(xì)的評(píng)估，而ESD是對病變的總體病理診斷及后續(xù)治療具有重要意義。這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)從1996年開始在國外應(yīng)用于臨床實(shí)踐，近幾年來國內(nèi)消化內(nèi)鏡醫(yī)師不斷發(fā)展日趨完善此項(xiàng)技術(shù)。ESD有以下幾項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)：①操作時(shí)間短：本組中最短15min，最長180min，平均66min；②可以切除完整病變組織：術(shù)前超聲胃鏡病變平均大小為11.6mm×8.5mm，術(shù)后取出的大體標(biāo)本平均大小為21.0mm×16.0mm，說明切除范圍平均超出病變范圍5.0mm，全部標(biāo)本均證實(shí)為邊緣無病變組織殘留；③創(chuàng)傷小，適合于年老體弱不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者：對于消化道的黏膜下病變，如異位胰腺及良性腫瘤，這是非常好的治療手段；④恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少：本組資料中，出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、消化道出血、消化道穿孔病例，均經(jīng)內(nèi)科保守治愈出院，平均住院日為4.5 d，最長1例因消化道穿孔住院7 d。出院后隨訪胃鏡，創(chuàng)面均在1～2個(gè)月后完全愈合，未出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及原發(fā)疾病復(fù)發(fā)。

ESD也有其局限性：①特殊部位的病變：如空腸異位胰腺，胃鏡無法到達(dá)；十二指腸異位胰腺出血穿孔的幾率很大。在十二指腸部位行ESD風(fēng)險(xiǎn)很高，國外報(bào)道［8］，穿孔率達(dá)20.00%，總體并發(fā)癥高達(dá)40.00%，主要是由于十二指腸壁很薄。本組2例十二指腸異位胰腺的治療中1例術(shù)后出血。對于較大的十二指腸異位胰腺的治療存在爭議，通常的方法是手術(shù)治療，近年土耳其醫(yī)生成功對直徑7 cm的十二指腸異位胰腺實(shí)施內(nèi)鏡治療，避免了手術(shù)［9］；②病變過大或累及過深：通常直徑超過10 cm，累及至漿膜層的病變不適合ESD。內(nèi)鏡治療如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、無法處理的消化道穿孔等最終需要外科干預(yù)的。

在操作過程中體會(huì)到需注意幾點(diǎn)：①術(shù)前的準(zhǔn)確判斷非常重要，通過術(shù)前檢查，尤其是對病變深度和病變周圍血管情況的預(yù)判；②黏膜下注射盡量使黏膜平整隆起，充分分離病變組織和正常組織，筆者發(fā)現(xiàn)異位胰腺通常無包膜，有時(shí)可深及固有肌層，能否完全切除成為治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵；③操作者心理素質(zhì)要過硬，操作動(dòng)作應(yīng)柔和，不盲目求快，嚴(yán)格按步驟進(jìn)行可以節(jié)省時(shí)間；④時(shí)刻保持術(shù)野清晰，任何出血均采取可靠止血措施。異位胰腺常有2或3支滋養(yǎng)血管為其供血，術(shù)中需要及時(shí)甚至是預(yù)見性處理這些血管；⑤不同切開工具有不同特點(diǎn)：單純IT刀相對安全，但剝離速度慢；針狀刀剝離速度快，但容易引起出血或穿孔；DUAL刀在ESD的應(yīng)用時(shí)間較晚，其先端部的特殊構(gòu)造使得它操作簡單、靈活、安全；⑥黏膜下注射液的選擇：本組資料選擇的黏膜下注射液為生理鹽水+美蘭+腎上腺素混合溶液，筆者發(fā)現(xiàn)如果注射量偏少，會(huì)出現(xiàn)黏膜不能充分隆起，注射偏多和多點(diǎn)注射后可能會(huì)出現(xiàn)患者心率加快。此類注射液容易在黏膜下被吸收，持續(xù)時(shí)間大約在數(shù)分鐘左右。理想的黏膜下注射液應(yīng)具備：可形成較厚的液體墊、維持足夠長的隆起時(shí)間、保證切后標(biāo)本完整、無明顯組織損傷及毒副作用。國外推薦使用透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）或透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH），可滿足上述要求，但價(jià)格昂貴。當(dāng)然也有學(xué)者選用高滲鹽水、高滲葡萄糖、彈性蛋白多肽、羥丙基甲基纖維素、人纖維蛋白原和甘油果糖等，因有不同的缺點(diǎn)均未廣泛應(yīng)用，更理想的黏膜下注射液還需進(jìn)一步摸索；⑦手術(shù)治療存在切除正常組織“過多”的問題，而ESD存在切除組織“偏少”的問題。異位胰腺組織如果有殘留可能會(huì)影響預(yù)后，如何有效解決病變殘留問題，筆者認(rèn)為將來能否對病變組織特異性染色，需要進(jìn)一步深入研究。

近些年來，在此項(xiàng)技術(shù)的基礎(chǔ)上有很多改進(jìn)，目前對于深度達(dá)固有肌層的病變可采用內(nèi)鏡黏膜挖除技術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）［10］；對于固有肌層與漿膜層粘連緊密的病變可采用內(nèi)鏡全層切除技術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR）［11］；對于病變非常廣泛的可采用內(nèi)鏡隧道技術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER），有學(xué)者［12］已經(jīng)嘗試STER技術(shù)對異位胰腺進(jìn)行切除，病例數(shù)有限但取得了良好的效果。更多更先進(jìn)的技術(shù)還在不斷創(chuàng)新，其中許多已開始應(yīng)用于臨床。

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（吳靜編輯）

Clinical observation of endoscopic submucosal dissection for uppergastrointestinal ectopic pancreas（36 cases）

MingWen1，De-yin Peng2，Ting-sheng Ling3，Xiao-ping Zou3
（1.Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210029，China；2.Department of Digestive Diseases，Beijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076，China；3.Clinical Medical College of Nanjing University in Drum Tower Hospital，Nanjing，Jiangsu 210008，China）

Objective To evaluate the feasibility，efficacy，and safty of endoscopic submucosal dissection（ESD）in treatment of uppergastrointestinal ectopic pancreas.Methods 36 uppergastrointestinal ectopic pancreas were treated with ESD from January 1 2012 to November 30 2014.The definitive histological diagnosis of ectopic pancreas was made after the endoscopic treatment.We analyzed the operation method，dissected tissue，complication，retrospectively.Results 34 cases were located in stomach，the other 2 in duodenum.All cases underwent ESD，the mean operating time was 66 min.The mean dissected tissue diameter was 21 mm×16mm in the 36 cases.The curative resection rate was 100.00%.Bleeding rate of ESD was 2.77%（1/36）.Perferation rate of ESD was 2.77%（1/36）.2 cases suffered from low grade fever.None need surgical intervention.Recurrence rate was 0.00%.Conclusions ESD is aminimally invasive technique that allows resection of whole lesions and provides precise histological information，which is particularly suitable for uppergastrointestinal ectopic pancreas.

endoscopic submucosal dissection（ESD）；ectopic pancreas；heterotopic pancreas；diagnosis and treatment

R 657.5

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.019

1007-1989（2016）02-0079-04

2015-09-28

鄒曉平，E-mail：zouxiaoping795@hotmail.com