梁顯軍，章周梁，郭帥，梁建華，楊余沙

（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院1.胃腸外科；2.消化內(nèi)科，浙江臺(tái)州318000）

論著

快速康復(fù)外科聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)在老年大腸癌患者中的短期效果分析

梁顯軍1，章周梁1，郭帥2，梁建華1，楊余沙1

（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院1.胃腸外科；2.消化內(nèi)科，浙江臺(tái)州318000）

目的探討快速康復(fù)外科（FTS）聯(lián)合腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)在老年大腸癌患者中的應(yīng)用效果。方法選取2013年7月-2015年7月于該院胃腸外科采用腹腔鏡手術(shù)治療的200例老年大腸癌患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為加速康復(fù)組及對(duì)照組，每組100例患者，研究組患者圍手術(shù)期給予快速康復(fù)方案治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療。比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，調(diào)查兩組患者術(shù)后2周的生活質(zhì)量水平。結(jié)果快速康復(fù)組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其總住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。加速康復(fù)組術(shù)后咽痛、腹脹、肺部感染的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)病率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。加速康復(fù)組患者治療滿意為率96.0%（96/100）明顯高于對(duì)照組82.0%（82/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）的生存質(zhì)量核心問(wèn)卷（QLQ-C30）調(diào)查結(jié)果顯示加速康復(fù)組患者總體健康、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲減退和便秘評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論快速康復(fù)治療聯(lián)合腹腔鏡在老年大腸癌的治療中安全有效，可以促進(jìn)老年患者的術(shù)后康復(fù)，提高患者的治療滿意度及近期生活質(zhì)量。

大腸癌；腹腔鏡；快速康復(fù)外科；老年

大腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，每年新發(fā)病例25.3萬(wàn)例，死亡13.9萬(wàn)例，在中國(guó)城市人口中，大腸癌發(fā)病率已排在所有惡性腫瘤的第2位［1］，隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化，大腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［2］。外科手術(shù)是大腸癌首選的治療方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡憑借其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐漸廣泛應(yīng)用于大腸癌的治療［3-4］?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施結(jié)合在一起，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，采取優(yōu)化的臨床路徑，以降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間，加速患者康復(fù)的理念［5-6］。FTS及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均對(duì)大腸癌患者的康復(fù)及預(yù)后有積極的作用，本研究將兩者聯(lián)合起來(lái)觀察其對(duì)老年大腸癌患者短期療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月-2015年7月于本院胃腸外科采用腹腔鏡手術(shù)治療的200例大腸癌患者為研究對(duì)象。其中，男113例，女87例，平均年齡（75.1± 3.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，術(shù)前纖維結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為大腸癌（臨床病理分期I～I(xiàn)II期）；②患者均采用腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)治療，術(shù)前未采用放化療等其他治療手段；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)＜Ⅳ級(jí)；④患者手術(shù)前無(wú)腸梗阻、無(wú)重度營(yíng)養(yǎng)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的患者；②排除肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全的患者；③排除有溝通障礙、精神疾病或意識(shí)不清不能完成調(diào)查問(wèn)卷的患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者隨機(jī)分為加速康復(fù)組及對(duì)照組，每組100例患者，研究組患者圍手術(shù)期給予快速康復(fù)方案治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、ASA分級(jí)、腫瘤部位及分期、基礎(chǔ)疾病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2研究方法

兩組患者的腹腔鏡手術(shù)均由同組醫(yī)師按照腹腔鏡大腸癌根治術(shù)常規(guī)進(jìn)行操作，麻醉方式均為氣管插管全身麻醉。對(duì)照組患者圍手術(shù)期常規(guī)治療措施，主要包括術(shù)前常規(guī)口頭宣教，囑患者術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)前晚灌腸；術(shù)中不限制補(bǔ)液，推入手術(shù)室麻醉前留置胃管和尿管。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予鎮(zhèn)痛藥肌肉注射或靜脈滴注；待排氣排便后給予拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)，根據(jù)患者意愿活動(dòng)，術(shù)后4～5 d拔除尿管，6～7 d拔除引流管。快速康復(fù)組患者術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)計(jì)劃及術(shù)后康復(fù)各階段的細(xì)節(jié)，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患溝通，緩解患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后疼痛的恐懼焦慮心理，術(shù)前12 h可進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)前8 h禁食，術(shù)前2 h非糖尿病患者可口服400ml 12.5%的葡萄糖提高患者應(yīng)激能力，不常規(guī)放置胃管，術(shù)中注意保溫和控制輸液量，術(shù)后采用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵充分止痛，術(shù)后8 h翻身，12 h拔除胃管，流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿（除直腸經(jīng)腹低位前切除患者以外），體腔引流管術(shù)后48～72 h拔除。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者的術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃情況等；觀察并記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況，主要包括肛門(mén)排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間及住院時(shí)間等，并統(tǒng)計(jì)所有患者的住院費(fèi)用。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（感染、腹脹、腸梗阻及吻合口瘺等）的發(fā)生情況。出院前采用問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)患者對(duì)此次住院治療的滿意度，滿分100分，分?jǐn)?shù)≥85分視為對(duì)本次治療滿意。采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存質(zhì)量核心問(wèn)卷（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）［7］評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后2周的生活質(zhì)量水平，該量表包括：1個(gè)總體健康狀況領(lǐng)域、5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域和6個(gè)單一領(lǐng)域。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。加速康復(fù)組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例。加速康復(fù)組術(shù)后咽痛、腹脹、肺部感染的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)病率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療滿意度比較

加速康復(fù)組患者治療滿意率96.0%（96/100），對(duì)照組患者治療滿意率為82.0%（82/100），加速組患者對(duì)治療滿意率明顯高于對(duì)照組（χ2=10.01，P= 0.002）。

2.4術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)前QLQ-C30量表評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加速康復(fù)組患者總體健康、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲減退和便秘評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2　兩組患者術(shù)中情況及恢復(fù)情況比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)中情況及恢復(fù)情況比較（±s）

組別術(shù)中出血量/ m l 手術(shù)時(shí)間/ m i n 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)/個(gè)肛門(mén)排氣時(shí)間/ h加速康復(fù)組（n = 1 0 0）3 2 . 4 ± 1 2 . 2對(duì)照組（n = 1 0 0）4 4 . 6 ± 1 2 . 4 4 5 . 8 ± 1 4 . 9 4 6 . 5 ± 1 1 . 9 1 2 9 . 2 ± 2 3 . 6 1 2 . 9 ± 3 . 4 1 3 2 . 4 ± 2 1 . 5 1 3 . 4 ± 2 . 9 t值6 . 9 6 P值0 . 1 3 5 0 . 0 0 0 1 . 1 1 1 . 1 2 0 . 1 5 9 0 . 1 3 2 1 . 0 0組別下地活動(dòng)時(shí)間/ h 開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間/ h 術(shù)后輸液時(shí)間/ d 住院時(shí)間/ d 總住院費(fèi)用/萬(wàn)元加速康復(fù)組（n = 1 0 0）3 . 6 ± 0 . 9對(duì)照組（n = 1 0 0）4 6 . 9 ± 7 . 1 4 6 . 1 ± 1 2 . 5 3 . 9 ± 0 . 7 2 5 . 2 ± 5 . 4 3 3 . 5 ± 4 . 2 4 . 8 ± 2 . 1 7 . 7 ± 1 . 6 7 . 4 ± 2 . 8 1 1 . 2 ± 2 . 3 t值2 . 6 3 P值0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 0 . 0 0 5 2 4 . 3 3 1 1 . 2 2 1 2 . 4 9 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0 7 . 4 3

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

表4　術(shù)后兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分比較（分，±s）

表4　術(shù)后兩組患者QLQ-C30量表評(píng)分比較（分，±s）

組別總體健康軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能疲倦加速康復(fù)組（n = 1 0 0）對(duì)照組（n = 1 0 0）8 3 . 5 ± 6 . 7 7 1 . 9 ± 3 . 8 8 1 . 5 ± 7 . 2 7 7 . 5 ± 3 . 8 6 4 . 4 ± 4 . 6 7 0 . 2 ± 3 . 4 7 2 . 4 ± 4 . 3 7 8 . 1 ± 4 . 3 6 5 . 1 ± 3 . 9 7 2 . 6 ± 4 . 1 7 3 . 8 ± 3 . 4 6 9 . 6 ± 7 . 2 7 2 . 9 ± 3 . 7 7 0 . 5 ± 6 . 3 t值P值0 . 8 7 0 . 0 2 2 0 . 1 4 8 0 . 1 2 4 0 . 0 0 0 0 . 1 9 2 2 . 0 3 1 . 0 5 1 . 1 6 4 . 6 1 0 . 9 4 0 . 0 3 7 0 . 1 7 4 1 . 7 9組別惡心嘔吐疼痛氣促失眠食欲減退便秘腹瀉經(jīng)濟(jì)困難加速康復(fù)組（n = 1 0 0）對(duì)照組（n = 1 0 0）5 3 . 1 ± 3 . 5 5 8 . 9 ± 4 . 1 5 4 . 9 ± 3 . 7 6 6 . 5 ± 3 . 2 6 6 . 1 ± 2 . 9 6 4 . 7 ± 2 . 5 5 7 . 5 ± 2 . 7 6 1 . 4 ± 4 . 3 6 5 . 4 ± 2 . 6 6 5 . 7 ± 3 . 3 6 3 . 5 ± 3 . 1 5 6 . 3 ± 3 . 4 5 4 . 2 ± 5 . 4 7 1 . 9 ± 3 . 8 5 5 . 1 ± 6 . 8 7 2 . 3 ± 3 . 5 t值P值4 . 2 1 0 . 0 0 0 0 . 0 0 4 0 . 1 5 3 0 . 0 0 1 0 . 0 0 1 0 . 0 0 0 3 . 5 3 2 . 6 7 1 . 0 3 3 . 0 1 3 . 3 2 0 . 7 7 0 . 1 5 1 0 . 2 2 0 1 . 0 4

3　討論

大腸癌是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)惡性消化道腫瘤之一，外科手術(shù)是系統(tǒng)治療的主要治療手段。老年腫瘤患者由于其本身機(jī)體功能減退，應(yīng)激能力差，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)其的影響較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)的臨床效果及其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)逐步得到了患者、臨床醫(yī)生的認(rèn)可［8］。研究報(bào)道采用腹腔鏡治療大腸癌，術(shù)后患者總體健康情況、功能領(lǐng)域各項(xiàng)目得分均優(yōu)于開(kāi)腹組［9］。FTS基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將優(yōu)化的麻醉鎮(zhèn)痛方案、微創(chuàng)外科技術(shù)手、結(jié)合一系列抗應(yīng)激藥物及對(duì)心理干預(yù)應(yīng)用于手術(shù)患者的圍手術(shù)期，通過(guò)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少器官功能障礙及術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到患者快速康復(fù)的目的［10-11］。

本研究將FTS應(yīng)用于腹腔鏡下大腸癌根治術(shù)的老年患者，結(jié)果顯示：兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明其安全性及有效性與單純腹腔鏡無(wú)差別。但快速康復(fù)組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、輸液時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，總住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明FTS可以進(jìn)一步優(yōu)化微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，較單純微創(chuàng)手術(shù)患者，其可以進(jìn)一步加速患者的術(shù)后康復(fù)，降低醫(yī)療成本。此外，對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的分析顯示：加速康復(fù)組術(shù)后咽痛、腹脹、肺部感染的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)病率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與快速康復(fù)組于術(shù)前口服葡萄糖液增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受、不常規(guī)留置胃管、不采用機(jī)械腸道準(zhǔn)備、鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食及下床活動(dòng)相關(guān)。

目前對(duì)于癌癥患者治療效果的評(píng)價(jià)，除生存時(shí)間外，患者的主觀感受及機(jī)能狀況改善情況也是評(píng)價(jià)治療效果的重要指標(biāo)［12-13］。QLQ-C30是EORTC研究制定的癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表體系中的核心量表，可用于所有癌癥患者的生存質(zhì)量測(cè)定［14］。本研究將其應(yīng)用評(píng)估老年大腸癌患者術(shù)后2周的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示：加速康復(fù)組患者總體健康、情緒功能及社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲減退和便秘評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明FTS聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于老年大腸癌患者短期內(nèi)生活質(zhì)量的改善優(yōu)于單純微創(chuàng)手術(shù)組，這與快速康復(fù)組患者采用了一定的心理干預(yù)，一定程度上改善患者對(duì)術(shù)后康復(fù)的焦慮情緒，并對(duì)疾病的主觀癥狀增強(qiáng)了認(rèn)知，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)后不良反應(yīng)的認(rèn)同度，提高耐受力有關(guān)。但本研究未對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，F(xiàn)TS對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)治療老年大腸癌患者安全、有效，患者術(shù)后康復(fù)快，醫(yī)療成本低，對(duì)患者短期內(nèi)生活質(zhì)量的提高也有一定的優(yōu)勢(shì)。但是雖然近兩年外科醫(yī)生對(duì)于快速康復(fù)理念的理解有進(jìn)一步加深，但其成功實(shí)施需要多學(xué)科的相互協(xié)作，目前在臨床的推廣尚存在一定的局限性。

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（曾文軍編輯）

Short-term impact of fast track surgery combined with minimally invasive surgery on elderly patients with colorectal cancer

Xian-jun Liang1，Zhou-liang Zhang1，Shuai Guo2，Jian-hua Liang1，Yu-sha Yang1
（1.Department of Gastrointestinal Surgery；2.Departmentof Digestive Diseases，Taizhou Central Hospital，Taizhou，Zhejiang 318000，China）

Objective To analyze the short-term impact of fast track surgery（FTS）combined with minimally invasive surgery on elderly patients with colorectal cancer.Methods 200 patients with colorectal cancer cantly lower than the control group（P＜0.05）.The incidence of sore throat，abdominal distension，lung infections and overall complications incidence rate in FTS group were significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The satisfaction rate in FTSgroup was 96.0%（96/100），and was significantly higher than the control group 82.0%（82/100），the difference was statistically significant（P＜0.05）.QLQ-C30 results showed that scores of overall health，emotional function and social function of FTS group were significantly higher than the control group（P＜0.05），and scores of nausea and vomiting，pain，insomnia，anorexia，constipation were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopy combined with FTS is safe and effective in treatment of colorectal cancer in the elderly patients，which can promote postoperative rehabilitation，improve patient satisfaction and quality of life in short term.

laparoscopic surgery from July 2013 to July 2015 were selected and randomly divided into control group and FTS group. Patients in control group

conventional perioperative treatment and patients in FTS group

perioperative management according to fast track surgery.Status of intraoperative，postoperative recovery and the postoperative complication rate were compared between the two groups.Patients' quality of life were analyzed after two weeks of operation.Results Compared with the control group，the blood loss，operation time and number of lymph node dissection of patients in FTS group showed no significant difference（P＞0.05）.Flatus time，ambulation time，start eating time，the infusion time and length of hospital stay in FTS group was significantly shorter than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The total cost of hospitalization of FTSgroup was signifi－

colorectal cancer；laparoscopy；fast track surgery；elderly

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.016

1007-1989（2016）02-0065-05

2015-11-18

郭帥，E-mail：b81c42cb@163.com；Tel：18205861796