盧磊，周文雄

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川自貢643000）

論著

兩種預(yù)切開方法在逆行胰膽管造影困難性膽管插管的應(yīng)用探討

盧磊，周文雄

（四川省自貢市第四人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川自貢643000）

目的探討兩種乳頭預(yù)切開方法在困難性膽管插管的優(yōu)劣。方法比較兩種預(yù)切開方法在插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及平均插管時(shí)間（從預(yù)切開開始到導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的計(jì)時(shí)）的差異。結(jié)果插管成功率以針狀刀預(yù)切開更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組平均插管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論臨床上困難性十二指腸乳頭插管預(yù)切開，如導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管，應(yīng)首選針狀刀預(yù)切開。

逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡頭下乳頭預(yù)切開；針狀刀預(yù)切開；犁狀刀預(yù)切開

內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）誕生于上世紀(jì)60年代，經(jīng)過幾十年來的發(fā)展，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷進(jìn)步及相關(guān)治療配件更新，臨床應(yīng)用日益廣泛，ERCP不再僅僅用于膽胰疾病的診斷。目前主要通過微創(chuàng)方式治療膽胰疾病，從而避免外科開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)。但常會(huì)出現(xiàn)選擇性膽管插管困難，不能進(jìn)入膽總管，從而導(dǎo)致ERCP失敗。選擇預(yù)切開對(duì)于提高插管成功率至關(guān)重要［1-3］，本研究主要探討針狀刀預(yù)切開與犁狀刀預(yù)切開優(yōu)劣。

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年8月-2015年10月在本科行ERCP的患者，選擇膽管插管困難（指常規(guī)方法在10min內(nèi)未能完成選擇性膽管插管，且導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管）者162例。隨機(jī)分為針狀刀預(yù)切開組（A組）82例及梨狀刀預(yù)切開組（B組）80例。其中，女80例，男82例，A組男44例，女38例，平均（56.2±7.6）歲；B組男42例，女38例，平均（55.6±7.2）歲。兩組患者病因見表1。

1.2器械

十二指腸鏡（Olympus TJF260型），高頻電發(fā)生器（Olympus PSD-20型），ERCP治療配件包括：聰明刀、黃斑馬導(dǎo)絲、針狀刀和梨狀刀等。

表1　兩組患者病因例

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者停用抗血小板、抗凝藥物1周，術(shù)前禁食8 h，如無禁忌可應(yīng)用安定、鹽酸哌替啶、東莨菪堿，減輕患者不適感及抑制胃腸蠕動(dòng)。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)拉式切開刀配合導(dǎo)絲選擇性膽管插管超過10min導(dǎo)絲未能進(jìn)入膽總管，判定為困難性膽管插管。經(jīng)預(yù)切開導(dǎo)絲插入膽總管判定為插管成功；預(yù)切開后10min或者總操作時(shí)間超過30min，導(dǎo)絲不能進(jìn)入膽總管判定為插管失?。徊骞軙r(shí)間指從預(yù)切開到導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管的計(jì)時(shí)；術(shù)后持續(xù)24 h以上的腹痛，血淀粉酶超過正常參考值上限3倍以上，結(jié)合腹部CT檢查胰腺及胰周改變支持胰腺炎，則判定為ERCP術(shù)后胰腺炎［4］。

1.5預(yù)切開方法

1.5.1針狀刀預(yù)切開予針狀刀從乳頭開口處沿11點(diǎn)方向從下至上或從乳頭隆起處由上向下逐層切開乳頭黏膜層及壺腹括約肌，如乳頭走形變異或過度扭曲，可選擇乳頭走形轉(zhuǎn)折最隆起處開窗。如見膽汁溢出或見膽管組織，提示切開滿意，配合導(dǎo)絲探查，導(dǎo)絲插入膽總管，則預(yù)切開成功。

1.5.2犁狀刀預(yù)切開犁狀刀前端鼻部較短，拉弓后可借助導(dǎo)絲從乳頭開口處沿膽管方向，緩慢推進(jìn)，逐步切開乳頭括約肌，并嘗試選擇性膽管插管，導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，則預(yù)切開成功。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間插管成功率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，平均插管時(shí)間用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組插管成功率和平均插管時(shí)間比較

插管成功率相互比較，A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組平均插管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2　兩組插管成功率及平均插管時(shí)間比較

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

選擇性膽管插管是ERCP第一步，也是最關(guān)鍵的一步，如插管失敗就無法進(jìn)行下一步操作，導(dǎo)致ERCP失敗。如患者有明確膽胰疾病，有很強(qiáng)的內(nèi)鏡治療適應(yīng)證，當(dāng)膽管插管失敗后就要考慮行乳頭預(yù)切開，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早行預(yù)切開［5］。如導(dǎo)絲能進(jìn)入胰管，可經(jīng)胰管預(yù)切開［6-8］，操作較簡便。但導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管，可選擇針狀刀預(yù)切開［9-10］或者犁狀刀預(yù)切開。A組有6例患者針狀刀預(yù)切開后仍膽管插管失敗，3例間隔3～5 d后再次嘗試選擇性膽管插管成功，3例轉(zhuǎn)外科治療。B組有15例患者梨狀刀預(yù)切開后仍膽管插管失敗，換針狀刀適當(dāng)擴(kuò)展切口或行乳頭開窗術(shù)后膽管插管成功5例，3例間隔3～5 d后再次嘗試選擇性膽管插管成功，7例轉(zhuǎn)外科治療。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無穿孔。術(shù)后膽管炎、胰腺炎均為輕癥，經(jīng)治療2～3 d后好轉(zhuǎn)。術(shù)中無大出血，切口少許滲血經(jīng)電凝或噴灑去甲腎上腺素生理鹽水均止血。本研究提示針狀刀預(yù)切開插管成功率高于犁狀刀預(yù)切開，分析原因如下：①針狀刀更具可操作性，切開手法更靈活，受乳頭走行限制更小，即使乳頭走行有變異，仍能通過抬鉗器、調(diào)節(jié)大小旋鈕及適度進(jìn)鏡、退鏡或旋轉(zhuǎn)鏡身來達(dá)到切開要求；②切開方向可自由調(diào)節(jié)，可考慮沿乳頭開口向上切開，也可從乳頭背部隆起沿乳頭走行向下切開，還可以從乳頭走行轉(zhuǎn)折處開窗式切開，這樣可避開乳頭扭曲造成的插管困難。兩種預(yù)切開方法的平均插管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示針狀刀預(yù)切開出血、穿孔、術(shù)后胰腺炎和膽道感染等總的并發(fā)癥發(fā)生率并不比梨狀刀預(yù)切開高。因此，只要熟練掌握針狀刀預(yù)切開，小心、謹(jǐn)慎操作，仍然是安全可靠的。

綜上所述，在困難性十二指腸乳頭插管時(shí)，如導(dǎo)絲不能進(jìn)入胰管，針狀刀預(yù)切開安全有效，值得臨床推廣。

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（吳靜編輯）

Needle-knife precut versus Plough-knife precut in difficult biliary cannulation

Lei Lu，Wen-xiong Zhou
（Department of Gastroenterology，the Fourth People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China）

Objective To discuss which is more efficient between Needle-knife precut and Plough-knife precut in difficult biliary cannulation.Methods The difference in the average time of cannula，percentage of cannula achievement and the complication rate between the two kinds of operation were compared.Results The percentage of cannula achievement about the Needle-knife precut is higher than Plough-knife precut，while there is no notable difference in average time of cannula and the complication rate between the two precuts.Conclusion Needle-knife precut ismore efficient than Plough-knife precut in difficult biliary cannulation，if guide wire can not get into pancreatic duct.

ERCP；precut in ERCP；Needle-knife precut；plough-knife precut

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.012

1007-1989（2016）02-0050-03

2015-12-09