趙新浩，張福成，魏志，王要軍

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，山東濟(jì)南250000；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科，山東濟(jì)南250000）

論著

超聲內(nèi)鏡和多層螺旋CT對Borrmann Ⅳ型胃癌術(shù)前分期的比較研究

趙新浩1，張福成2，魏志2，王要軍2

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，山東濟(jì)南250000；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科，山東濟(jì)南250000）

目的對超聲內(nèi)鏡（EUS）和多層螺旋CT（MSCT）檢查在Borrmann Ⅳ型胃癌術(shù)前分期中的作用進(jìn)行比較。方法回顧性分析48例Borrmann Ⅳ型胃癌患者的影像學(xué)術(shù)前TNM分期，并與術(shù)后病理分期進(jìn)行比較。結(jié)果EUS和MSCT檢查對T分期的準(zhǔn)確率分別為54.2%和79.2%（P=0.009），分層分析表明MSCT對T3、T4分期的準(zhǔn)確率高于EUS（T3：84.6%vs 57.7%，P=0.032；T4：82.4%vs 41.2%，P=0.032）。兩者對N分期的準(zhǔn)確率，均為56.3%（P=1.000），無明顯差異，EUS和MSCT對淋巴轉(zhuǎn)移檢查的特異度和靈敏度分別為83.3% /72.2%和66.7%/91.7%。結(jié)論EUS更適合對早期胃癌分期，而已浸潤至漿膜層及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Borrmann Ⅳ型胃癌患者，應(yīng)優(yōu)先選擇MSCT檢查進(jìn)行分期。

Borrmann Ⅳ型胃癌；TNM分期；超聲內(nèi)鏡；多層螺旋CT

胃癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，且預(yù)后差、病死率高［1-2］。目前根治性手術(shù)仍是其主要的治療方式［3-5］，但術(shù)式的選擇、病情的評估、預(yù)后的判斷仍需要以術(shù)前分期為依據(jù)。近年來隨著經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡治療及新輔助化療技術(shù)的發(fā)展［6-9］，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的分期愈發(fā)重要。Borrmann Ⅳ型胃癌具有區(qū)別于其他3種類型進(jìn)展期胃癌的特殊生物學(xué)行為，常起源于黏膜下層，沿胃壁向周圍彌漫性生長，在黏膜表面少有潰瘍或隆起形成，早期診斷困難，病程進(jìn)展迅速，明確診斷時(shí)常處于中晚期，并且其在超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）和多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography，MSCT）檢查中有特征性表現(xiàn)。因此，有必要單獨(dú)對其術(shù)前TNM分期進(jìn)行分析。本文通過分析48例Borrmann Ⅳ型胃癌患者的資料，對EUS和MSCT檢查在其分期中的作用進(jìn)行比較研究。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組共收集2010年1月-2015年5月于濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院治療的Borrmann Ⅳ型胃癌患者48例，年齡34～71歲，平均55歲，所有患者均經(jīng)病理確診，并于手術(shù)前2～3周內(nèi)完成EUS和MSCT檢查，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行TNM分期?；颊叩呐R床資料見表1。

1.2檢查方法

1.2.1EUS超聲內(nèi)鏡為Olympus GF-UE260型，使用探頭頻率為5MHz?；颊呓?～12 h，于檢查前30min口服西甲硅油。首先進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查，然后將EUS送入消化道腔內(nèi)，抽盡腔內(nèi)空氣后注水100～500ml至病灶完全浸沒，用探頭置于病變處掃查。主要觀察胃壁層次及厚度、病變形態(tài)、范圍、邊界、回聲特點(diǎn)、最大浸潤深度、胃周組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

表1　臨床資料

1.2.2MSCT所有患者檢查前均禁食8～12 h，儀器采用東芝320排螺旋CT（Aquilion one）掃描儀。患者于檢查前口服顯影比樂500～1 000ml。常規(guī)仰臥位，先進(jìn)行CT平掃檢查，之后進(jìn)行動(dòng)態(tài)雙期增強(qiáng)掃描。檢查范圍：右膈頂至十二指腸水平段。儀器掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流200～250mA。增強(qiáng)掃描時(shí)采用Empower 9900P雙筒高壓注射器，造影劑為非離子型造影劑碘普胺（300mg/ml），經(jīng)肘前靜脈注射約80～100ml，流率為3.0ml/s。采用示蹤掃描方法，動(dòng)脈期約為延遲20～30 s，靜脈期約為延遲40～60 s。觀察內(nèi)容包括胃腔及黏膜形態(tài)、病變部位、范圍、胃壁厚度、胃周組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年美國癌癥聯(lián)合會(huì)的第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1Borrmann Ⅳ型胃癌EUS下表現(xiàn)

48例均表現(xiàn)為病變處胃壁不同程度增厚（1.45～3.11 cm，平均1.75 cm），胃壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失，增厚的胃壁中41例呈均勻低回聲，7例呈不均勻低回聲。

2.2Borrmann Ⅳ型胃癌MSCT表現(xiàn)

48例均可見病變處胃壁增厚，其中胃壁局限性不規(guī)則增厚，伴或不伴胃腔狹窄者40例，胃壁彌漫性增厚伴胃腔狹窄者8例，6例病變處胃黏膜面可見潰瘍形成，43例在增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)為由黏膜面向漿膜面逐漸強(qiáng)化。

2.3EUS和MSCT進(jìn)行T分期的準(zhǔn)確率

EUS和MSCT對Borrmann Ⅳ型胃癌進(jìn)行T分期的總體準(zhǔn)確率分別為54.2%和79.2%（P=0.090），MSCT明顯優(yōu)于EUS。兩者對T2的診斷準(zhǔn)確率無明顯差別。MSCT組中，有3例T2期過度分期為T3期。MSCT對T3、T4的分期準(zhǔn)確率明顯高于EUS（T3：84.6%vs 57.7%，P=0.032；T4：82.4%vs 41.2%，P= 0.032）。見表2。

2.4EUS和MSCT進(jìn)行N分期的準(zhǔn)確率

EUS和MSCT進(jìn)行N分期的總體準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（56.3%vs 56.3%，P=1.000），EUS對N0、N1、N2和N3分期的準(zhǔn)確率分別為83.3%、75.0%、 30.8%和14.3%，而N0～1與N2～3分期的準(zhǔn)確率分別為78.6%和25.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），可見隨N分期的升高，準(zhǔn)確率明顯降低。MSCT對各N分期的診斷準(zhǔn)確率分別為66.7%、62.5%、53.8%和28.6%，EUS和MSCT對各N分期的準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。EUS和MSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度和特異度的比較中，MSCT的靈敏度優(yōu)于EUS（91.7%vs 72.2%，P=0.032），特異度無明顯差異。見表4。

表2　T分期準(zhǔn)確率

表3　N分期準(zhǔn)確率

表4　N分期靈敏度與特異度

3　討論

通過準(zhǔn)確的術(shù)前分期，可以針對患者病情制定合適的治療方案，避免患者接受過度治療?；颊哳A(yù)后的評估多依賴于病變浸潤深度（T分期），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）［10-12］。因此，術(shù)前分期在胃癌的治療中起著關(guān)鍵作用。

根據(jù)結(jié)果可知，EUS對T3、T4分期的準(zhǔn)確率明顯低于MSCT，分析原因如下：①Borrmann Ⅳ型胃癌常伴大量纖維組織增生及炎癥細(xì)胞浸潤，增加了回聲的衰減；②廣泛胃壁增厚，超聲穿透能力有限；③胃腔內(nèi)潴留物的影響；④T3期的纖維膜、T4期的胃周脂肪間隙征象是MSCT對其辨別的優(yōu)勢［13］，此外Hwang等［14］的研究表明EUS對較大體積病變分期的準(zhǔn)確率較低。本文所納入病例大部分已達(dá)T3、T4期，無法體現(xiàn)EUS對黏膜下癌的診斷優(yōu)勢，因而造成EUS對T分期的準(zhǔn)確率低于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［15-18］，而MSCT對T分期的準(zhǔn)確率則與其他研究結(jié)果一致［19-22］。MSCT對5名T2期患者進(jìn)行分期時(shí)，有3例過度分期為T3期，主要是由于MSCT增強(qiáng)掃描下，胃壁?？梢?～3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)層（黏膜層）明顯強(qiáng)化，中層（黏膜下層）相對低密度，外層（肌-漿膜層）輕度強(qiáng)化，而由于外層較薄或強(qiáng)化不明顯，常不可見，所以病變浸潤肌層時(shí)，產(chǎn)生的細(xì)胞間基質(zhì)及纖維組織易被誤判為漿膜面毛糙或呈條索狀的腫瘤病變，導(dǎo)致分期過度。

EUS和MSCT判斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率均較高（83.3%vs 66.7%；72.2%vs 91.7%），EUS和MSCT進(jìn)行N0、N+分期時(shí)，兩者特異度無明顯差異，而MSCT的靈敏度優(yōu)于EUS（P=0.032）。但兩種檢查對具體N分期的效果不理想，隨N分期增高，分期準(zhǔn)確率降低，EUS組中，N0～1的分期準(zhǔn)確率明顯高于N2～3（78.6%vs 25.0%，P＜0.001），本研究進(jìn)行N分期的標(biāo)準(zhǔn)是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)。因此，凡是干擾淋巴結(jié)計(jì)數(shù)的因素均可影響N分期準(zhǔn)確率：①隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的增加，出現(xiàn)個(gè)別淋巴結(jié)融合；②部分淋巴結(jié)密集的區(qū)域，由于超聲探頭掃描層面的局限性，計(jì)數(shù)難度大；③EUS探測范圍有限，部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無法探及；④部分炎癥腫大淋巴結(jié)被判定為轉(zhuǎn)移；⑤受增厚的胃壁、纖維組織增生、胃潴留物影響。

EUS雖可顯示周圍鄰近臟器的影像，但由于其探及范圍有限，對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位常不能顯示，無法進(jìn)行有效的M分期，所以MSCT具有明顯優(yōu)勢。因此，本文未針對M分期進(jìn)行對比研究。

綜上所述，筆者認(rèn)為：①EUS更適合對浸潤較淺、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期胃癌進(jìn)行分期；②由于Borrmann Ⅳ型胃癌常無特異性臨床表現(xiàn)，早期進(jìn)行普通胃鏡檢查常難以發(fā)現(xiàn)病灶，且病程進(jìn)展迅速，常在確診時(shí)已發(fā)展至中晚期?，F(xiàn)階段針對大部分Borrmann Ⅳ型胃癌進(jìn)行術(shù)前TNM分期時(shí)，MSCT相較于EUS更具優(yōu)勢。但每種檢查方法在擁有自身優(yōu)勢的同時(shí)也存在局限性，這要求醫(yī)師在臨床工作中，根據(jù)患者病情，結(jié)合兩者的檢查結(jié)果綜合分析以得到準(zhǔn)確的分期。由于Borrmann Ⅳ型胃癌發(fā)病率低，本文納入病例數(shù)有限，為獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，需要更多大樣本、多中心的研究。

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（吳靜編輯）

Comparison of endoscopic ultrasonography and multislice spiral computed tomography for the preoperative staging of Borrmann typeⅣgastric cancer

Xin-hao Zhao1，F(xiàn)u-cheng Zhang2，ZhiWei2，Yao-jun Wang2
（1.Postgraduate Training Base in General Hospital of Jinan Military Command，Liaoning Medical University，Jinan，Shandong 250000，China；2.Department of Gastroenterology，General Hospital of Jinan Military Command，Jinan，Shandong 250000，China）

Objective To compare the performances of endoscopic ultrasonography（EUS）and multislice spiral computed tomography（MSCT）in the preoperative staging of Borrmann typeⅣgastric cancer.Methods 48 patients involved in this study，all the patients had undergone surgical resection，Borrmann TypeⅣgastric cancer had confirmed and evaluated by EUS and MSCT.Tumor staging was evaluated by Tumor-Node-Metastasis（TNM）staging. The results from the imaging modalities were compared with postoperative histopathological outcomes.Results The overall accuracies of EUS and MSCT for the T staging category were 54.2%and 79.2%（P=0.009），respectively. Stratified analysis revealed that the accuracy of MSCT in T3and T4staging was significantly higher than that of EUS（P=0.032 for both）.The overall accuracies of EUS and MSCT for the N staging category were both 56.3%.The sensitivity and specificity of EUS and MSCT in N staging were 83.3%/72.2%and 66.7%/91.7%，respectively. Conclusion MSCT prevail over EUS for Borrmann TypeⅣgastric cancer patients with invasion into serosal layer or adjacent organs or with distant metastasis.

Borrmann typeⅣgastric cancer；TNM staging；endoscopic ultrasonography；multislice spiral computed tomography

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.008

1007-1989（2016）02-0034-04

2015-11-05

王要軍，E-mail：yaojunwang@188.com；Tel：0531-51665030