文黎明，毛淑坤

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化中心，四川綿陽(yáng)621000；2.重慶武警總醫(yī)院，重慶400014）

論著

不同溫度水灌注腸鏡的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究*

文黎明1，毛淑坤2

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院消化中心，四川綿陽(yáng)621000；2.重慶武警總醫(yī)院，重慶400014）

目的觀察不同溫度水灌注對(duì)兔腸黏膜損傷和腸鏡操作的影響。方法30只體重約1.6～2.5 kg的普通級(jí)、成年雄性家兔，隨機(jī)分成3組：A組（35～36℃）、B組（37～38℃）和C組（39～41℃），行注水結(jié)腸鏡檢查，術(shù)中評(píng)估操作者滿意度，術(shù)后光鏡觀察腸黏膜組織病理學(xué)改變。結(jié)果3組腸黏膜損傷情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組腸腔視野暴露評(píng)分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論溫水灌注腸鏡是一種安全、有效的方法，其中39～41℃為最佳溫度。

注水結(jié)腸鏡；溫度；Chiu評(píng)分；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

注水結(jié)腸鏡作為一種較新的進(jìn)鏡法，既可減輕腹痛，也能提高檢查成功率，已逐步在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。但注水溫度各家報(bào)道不一［1］，為探討不同溫度對(duì)于腸黏膜的損傷情況，以選擇合適的溫度，本組進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及設(shè)備

1.1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物本次實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物選取30只普通級(jí)、成年家兔，均為雄性，體重波動(dòng)在1.6～2.5 kg，無相關(guān)消化系統(tǒng)疾病表現(xiàn)。

1.1.2動(dòng)物分組所選動(dòng)物通過數(shù)字表法分成3組，每組10只：A組用35～36℃溫水保留灌腸及注水結(jié)腸鏡；B組用37～38℃溫水保留灌腸及注水結(jié)腸鏡；C組用39～41℃溫水保留灌腸及注水結(jié)腸鏡。3組動(dòng)物之間體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.3設(shè)備結(jié)腸鏡主機(jī)（PENTAX EPM-3500）、電子胃鏡（PENTAX EG-2940），灌腸用20 ml一次性無菌注射器推注，灌腸管使用16 F硅膠導(dǎo)尿管。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備所有動(dòng)物均在內(nèi)鏡中心常規(guī)飼養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)前嚴(yán)格禁食48 h，每日僅喂食少量糖鹽水，禁飲8 h。術(shù)前稱重，均用舒泰50麻醉，按照劑量5mg/kg，耳緣靜脈推注。

1.2.2溫水灌腸各組均用20ml一次性無菌注射器推注總量15 ml相對(duì)應(yīng)溫度的溫水，5 min內(nèi)完成，插管至距肛門約15.0 cm，灌腸后夾閉灌腸管，抬高臀部10min后拔管，全部動(dòng)物均由同一實(shí)驗(yàn)員完成。見圖1。

1.2.3結(jié)腸鏡操作所有動(dòng)物均采用同一主機(jī)、同一條胃鏡、同一內(nèi)鏡醫(yī)師行單人結(jié)腸鏡檢查（考慮家兔腸壁薄，管徑細(xì)，故采用電子胃鏡替代腸鏡操作）。操作者具有從事消化內(nèi)鏡診療工作5年以上經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中用50ml無菌注射器通過活檢孔道注水的方式獲得視野，辨認(rèn)腸腔走行而進(jìn)鏡，退鏡則改為注氣全面觀察。見圖2。

圖1　動(dòng)物麻醉及溫水保留灌腸

圖2　動(dòng)物結(jié)腸鏡操作

1.3結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1操作者滿意度肉眼觀察：每次檢查力求到達(dá)兔圓小囊。術(shù)中操作者評(píng)估腸黏膜情況，每只動(dòng)物觀察3處腸段（分別距肛門約15.0、50.0和75.0 cm），取其平均值得分。標(biāo)準(zhǔn)如下：無改變，1分；黏膜僅輕度水腫，無明顯改變，2分；黏膜中度水腫，散在點(diǎn)、斑片狀充血，3分；黏膜彌漫性充血、水腫，血管網(wǎng)紋模糊，4分。

1.3.2腸腔視野暴露操作者評(píng)估進(jìn)鏡過程中腸腔視野顯露情況。分為“滿意-一般-差”3個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為“1分-2分-3分”。

1.3.3腸黏膜組織病理學(xué)評(píng)分術(shù)后處死動(dòng)物、剖腹，每只家兔距肛門15.0、50.0和75.0 cm處各取2.0 cm×3.0 cm腸組織，10%中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察組織學(xué)改變及拍照。組織學(xué)評(píng)分采用Chiu［2-3］腸黏膜損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，各取上述3處不同部位平均值得分。標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為正常，無損傷；1分為絨毛頂端上皮下的間隙增寬，毛細(xì)血管充血；2分為絨毛頂端上皮下間隙進(jìn)一步擴(kuò)大、抬高，與固有膜剝離；3分為絨毛上皮成塊脫落；4分為上皮完全脫落，僅有固有膜，內(nèi)皮下可見出血；5分為固有層崩解，出血，形成潰瘍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)結(jié)果均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基本情況及操作者滿意度均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一般情況采用完全隨機(jī)方差分析，LSD法兩兩比較；腸黏膜組織Chiu評(píng)分采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況對(duì)比

所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均完成操作。3組腸腔視野顯露得分比較，經(jīng)完全隨機(jī)的方差分析（Oneway Anova）檢驗(yàn)，F(xiàn)=5.01，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較：A組（35～36℃組）vs B組（37～38℃組）：P= 0.363＞0.05；A組（35～36℃組）vs C組（39～41℃組）：P=0.005＜0.05；B組（37～38℃組）vs C組（39～41℃組）：P=0.040＜0.05。結(jié)果C組得分最低（P＜0.05），表明其腸管擴(kuò)展、腸腔視野顯露效果最好，A、B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2腸黏膜組織病理學(xué)評(píng)分

2.2.13組腸黏膜組織病理學(xué)評(píng)分3組動(dòng)物Chiu評(píng)分均波動(dòng)在0～3分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)χ2值為4.35，P =0.930，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖3。

2.2.23組腸黏膜組織病理學(xué)表現(xiàn)A組腸黏膜表明上皮脫落，固有層充血、水腫、出血；B組腸黏膜表面上皮完整，局部與固有層解離，黏膜內(nèi)血管充血水腫；而C組腸黏膜正常，僅見輕微小血管內(nèi)充血。見圖4。

表1　家兔一般情況比較（±s）

表1　家兔一般情況比較（±s）

注：1）代表A組與B組腸腔視野暴露情況比較，P＞0.05；2）代表A組與C組腸腔視野暴露情況比較，P＜0.05；3）代表B組與C組腸腔視野暴露情況比較，P＜0.05

表2　3組Chiu評(píng)分比較例

圖3　各組Chiu氏得分分布直方圖

圖4　3組腸黏膜組織病理學(xué)表現(xiàn)（HE×400）

3　討論

目前診斷腸道器質(zhì)性病變主要手段是結(jié)腸鏡，腸鏡是診斷結(jié)腸有無器質(zhì)性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）和有腹部手術(shù)史患者來說做結(jié)腸鏡仍有一定操作難度。大多數(shù)慢性便秘、盆腹部手術(shù)史的患者腸管多冗長(zhǎng)迂曲、腸粘連和腸系膜牽拉，腸管特別容易在盆腹腔中成角和折彎，行結(jié)腸鏡檢查會(huì)相對(duì)困難。而IBS患者多伴焦慮，檢查過程中因腸道刺激、牽拉、反射性痙攣導(dǎo)致患者更加緊張，容易出現(xiàn)插管困難的情況。近年來無痛結(jié)腸鏡在臨床得到廣泛應(yīng)用，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，經(jīng)靜脈給予適量速效鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，減少腸蠕動(dòng)，不僅能方便觀察及病變活檢，患者在麻醉蘇醒后也沒有明顯不適感，但其耗費(fèi)高，特別對(duì)有心肺疾病者增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)麻醉下可能無法準(zhǔn)確掌握患者結(jié)腸鏡檢查耐受力，也不能提早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［4］。怎樣有效減輕患者痛苦已然成為內(nèi)鏡醫(yī)師不斷嘗試的關(guān)注點(diǎn)。近年來，大量臨床研究認(rèn)為注水結(jié)腸鏡能顯著減輕患者腹痛［5-7］，增加腸鏡插鏡到達(dá)回盲部的成功率，但報(bào)道注水溫度差異較大，有常溫水，也有溫水，對(duì)于何種溫度更適合用于困難插鏡腸鏡檢查，不同溫度對(duì)腸黏膜組織病理學(xué)的影響尚未見報(bào)道。因此，本組設(shè)計(jì)了家兔動(dòng)物進(jìn)行研究。

目前，注水結(jié)腸鏡中水的最佳溫度存在爭(zhēng)論。因36℃更為接近人機(jī)體溫度，被廣泛應(yīng)用［8］。保留灌腸則通常選擇38℃［9］。Brocchi等［10］指出灌注42℃溫水并未出現(xiàn)黏膜燙傷、腹痛或直腸刺激癥狀。家兔正常體溫為38.5～39.5℃［11］，臨界溫度為5～30℃。因此，本實(shí)驗(yàn)選用3種不同溫度，即35～36℃、37～38℃和39～41℃，插管深度為距肛門約15.0 cm，以客觀分析不同溫度水對(duì)腸黏膜組織病理學(xué)和腸鏡的影響，取得了一手實(shí)驗(yàn)資料。

本實(shí)驗(yàn)表明不同溫度腸腔視野顯露效果，39～41℃得分明顯低于35～36℃和37～38℃［（1.300± 0.483）vs（2.300±0.823）vs（2.000±0.816）］，均P＜0.05，說明39～41℃家兔腸腔顯露最佳。通過實(shí)驗(yàn)證明39～41℃對(duì)腸黏膜無明顯損傷的同時(shí)，辨認(rèn)腸管走行、腸腔視野暴露效果最好。這主要考慮與39～41℃接近家兔體溫38.5～39.5℃相關(guān)。

正常腸道屏障，包括腸蠕動(dòng)、腸黏膜機(jī)械、化學(xué)屏障、生物和免疫屏障，具有高選擇性［12］，可有效阻擋腸道內(nèi)上百種腸道寄生菌及其毒素向腸腔外組織器官移位，防止機(jī)體免受內(nèi)源性微生物及其毒素的侵害，為維持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起著重要作用［13］。Wilmore［14］認(rèn)為機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，腸黏膜微絨毛萎縮、絨毛上皮細(xì)胞脫落、滲透性增加，以及細(xì)菌和內(nèi)毒素通過破壞的腸黏膜屏障形成細(xì)菌移位，導(dǎo)致腸管一過性或較長(zhǎng)時(shí)間腸道屏障功能損傷。本研究采用不同溫度水給家兔灌腸也會(huì)引起家兔腸黏膜應(yīng)激反應(yīng)，在不同溫度應(yīng)急狀態(tài)下是否會(huì)導(dǎo)致家兔腸黏膜持續(xù)應(yīng)急損傷？本研究通過3組腸黏膜組織病理學(xué)評(píng)分發(fā)現(xiàn)3組腸黏膜損傷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明選擇的3組溫度對(duì)腸黏膜均無明顯損傷。通過本實(shí)驗(yàn)證明39～41℃水灌注更有利于腸鏡插管，同時(shí)對(duì)腸黏膜無明顯損傷，39～41℃溫水腸鏡安全、有效，是最適合用于溫水灌腸腸鏡檢查的溫度，但臨床實(shí)際應(yīng)用有待大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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（吳靜編輯）

Experimental animal colonoscopy with different temperatures of water infusion*

Li-mingWen1，Shu-kun Mao2
（1.Department of Digestion Diseases，the Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Mianyang，Sichuan 621000，China；2.General Hospital of Chongqing Armed Corps Police，Chongqing 400014，China）

Objective To explore the impact on rabbit intestinal mucosa injury and the influence on endoscopic operation with different temperatures of water infusion.Methods 30 common adult male rabbit（weight 1.6～2.5 kg），were randomly divided into three groups with different temperatures of water infusion as follows:A group（35～36℃），B group（37～38℃），C group（39～41℃），then，perform water infusion colonoscopy，evaluating the operators satisfaction，then we observe the pathological changes of postoperative intestinal mucosal tissue.Results There was no statistically significant difference among the three groups of intestinal mucosa injury（P＞0.05）.The vision exposure score of Group C was lowest，compared with the other two groups，which has a statistically significant differences（P＜0.05）.Conclusions Warm water infusion colonoscopy is a safe and effective method，and the optimum temperature was about39～41℃.

water infusion colonoscopy；temperature；Chiu scores；animal experiment

R574

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.006

1007-1989（2016）02-0026-04

2015-09-18

綿陽(yáng)衛(wèi)生計(jì)生委科研課題（No：綿衛(wèi)201452）