胡曉春， 王 謙， 宋有良， 潘曉龍， 周東升， 黃 麗， 錢澤平， 劉三保， 陳自武，朱向陽

·論著·

安徽省銅陵地區(qū)2014年細菌耐藥性監(jiān)測

胡曉春1， 王 謙1， 宋有良1， 潘曉龍*， 周東升*， 黃 麗2， 錢澤平3， 劉三保4， 陳自武5，朱向陽6

目的 了解安徽省銅陵地區(qū)臨床分離菌株耐藥狀況。方法 收集安徽省銅陵地區(qū)6所醫(yī)院2014年臨床分離菌，用紙片擴散法進行藥敏試驗，用WHONET 5.6軟件進行耐藥性分析。結果 2014年共收集非重復臨床分離菌4 385株，其中革蘭陰性菌占76.1 %，革蘭陽性菌占23.9 %。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別占各自菌種的45.7 %和65.6 %；MRSA對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和利福平等均高度耐藥，未見耐萬古霉素和替考拉寧葡萄球菌及糞腸球菌，屎腸球菌中出現個別菌株對萬古霉素和替考拉寧耐藥。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產超廣譜β內酰胺酶株分別占54.3 %和49.4 %。銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率均≤22.0 %。鮑曼不動桿菌對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為46.9 %、42.5 %和28.8 %，對其他抗菌藥物耐藥率均≥66.8 %。結論 該地區(qū)臨床分離細菌耐藥率仍高，多重耐藥和廣泛耐藥菌株的檢出對臨床抗感染治療構成嚴重威脅，因此加強醫(yī)院感染控制、合理使用抗菌藥物顯得尤為重要。

細菌耐藥性； 抗菌藥物； 藥敏試驗； 多重耐藥； 廣泛耐藥

隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛應用，細菌對抗菌藥物的耐藥形勢日益嚴峻，連續(xù)性耐藥監(jiān)測可及時發(fā)現耐藥細菌流行狀況，及時掌握細菌耐藥性變遷，對于指導和幫助臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物，控制耐藥細菌在醫(yī)院內傳播和暴發(fā)流行具有重要意義，現將安徽省銅陵地區(qū)2014年細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集安徽省銅陵市人民醫(yī)院、銅陵市立醫(yī)院、銅陵市第二人民醫(yī)院、銅陵市第四人民醫(yī)院、銅陵縣人民醫(yī)院及銅陵市中醫(yī)院6所醫(yī)院，2014年1－12月所有臨床分離細菌4 385株（剔除同一患者相同部位重復菌株），常規(guī)方法鑒定后，統(tǒng)一藥敏試驗。

1.1.2抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和氨曲南等為英國OXOID公司產品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度的慶大霉素（120 μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、磷霉素和米諾環(huán)素等為北京天壇藥物生物技術開發(fā)公司產品。

1.1.3培養(yǎng)基和E試驗條 藥敏培養(yǎng)基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗 采用紙片擴散法（K-B法）進行藥物敏感試驗，藥敏結果依據2015年CLSI推薦的標準判斷[1]。藥敏試驗質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐藥的葡萄球菌菌株檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效試驗確認產ESBL菌株[1]。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

1.2.3耐萬古霉素腸球菌檢測 經萬古霉素紙片法測定結果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值，多重聚合酶鏈反應（PCR）檢測對萬古霉素耐藥腸球菌株的基因型。

1.2.4數據處理 數據采用WHONET 5.6軟件分析處理。

2　結果

2.1細菌來源及構成

共收集非重復臨床分離菌4 385株，其中革蘭陰性菌3 337株（76.1 %），革蘭陽性菌1 048株（23.9 %）。臨床分離菌株的主要標本來源為呼吸道標本、傷口膿液、尿液及血液，分別占46.2 %、16.5 %、16.4 %和6.3 %。在呼吸道標本中列前4位的細菌是肺炎克雷伯菌（18.5 %）、銅綠假單胞菌（12.9 %）、鮑曼不動桿菌（11.5 %）和金葡菌（6.3 %）。傷口膿液中列前4位的細菌是大腸埃希菌（23.7 %）、金葡菌（13.2 %）、肺炎克雷伯菌（8.6 %）和銅綠假單胞菌（7.9 %）。尿液中列前4位的細菌為大腸埃希菌（41.6 %）、肺炎克雷伯菌（10.7 %）、屎腸球菌（7.2 %）和糞腸球菌（6.8 %）。血液中列前4位的細菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（27.0 %）、大腸埃希菌（19.3 %）、肺炎克雷伯菌（8.8 %）、鮑曼不動桿菌和金葡菌（均為4.0 %）。主要菌種構成見表1。

2.2主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率45.7 %（172/376），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率65.6 %（204/311），MRSA對各類受試抗菌藥物的耐藥率較MSSA顯著為高。MRSA菌株對β內酰胺類抗生素耐藥率達100 %，對慶大霉素、氟喹諾酮類和利福平的耐藥率較高（≥68 %），而對呋喃妥因的耐藥率僅為3.0 %。MSSA除對青霉素、氨芐西林和紅霉素的耐藥率高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。MRCNS對受試抗菌藥物的耐藥率較MSCNS亦顯著為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。見表2。

表1　臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

2.2.2腸球菌屬 253株腸球菌中，糞腸球菌占51.0 %（129/253），屎腸球菌占47.8 %（121/253），其他腸球菌占1.2 %（3/253）。除四環(huán)素外，糞腸球菌對測試抗菌藥物的耐藥率均較屎腸球菌低，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、左氧氟沙星和利福平的耐藥率均≥84.8 %，糞腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率僅為1.6 %。檢測出4株對萬古霉素耐藥屎腸球菌，經PCR檢測4株均為vanA型。未發(fā)現對萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌。腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表2。

2.3主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1腸桿菌科細菌 除肺炎克雷伯菌外，其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）呈高度敏感。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為35.8 %和35.2 %，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星和頭孢西丁的敏感率分別為96.4 %、31.5 %、23.1 %和11.8 %，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌均表現為多重耐藥或廣泛耐藥。腸桿菌科細菌對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶和頭孢西丁均較敏感。見表3。

2.3.2肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBL株 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌中產ESBL株分別占54.3 %（446/822）和49.4 %（381/771），產ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著高于非產ESBL肺炎克雷伯菌，而碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌均為產ESBL菌株。見表4。

2.3.3不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率較去年降低，分別為42.5 %和28.8 %。銅綠假單胞菌對阿米卡星和頭孢吡肟的耐藥率均較低，分別為7.4 %和8.7 %。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率分別為9.3 %、7.6 %和0，見表5。

3　討論

銅陵地區(qū)醫(yī)院2014年臨床分離的4 385株非重復細菌中，前5位的細菌分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金葡菌。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌（822株）檢出率，已由2011年的第4位[2]上升至2014的第1位，考慮與本地區(qū)多重耐藥及廣泛耐藥肺炎克雷伯菌增多有關。大腸埃希菌（771株）和銅綠假單胞菌（610株）分列第2、3位。革蘭陽性菌中，仍以金葡菌（376株）為主，與2013年本地區(qū)的監(jiān)測數據相近[3]。所有分離菌株的主要標本來源與往年[2-4]相比無顯著變化，仍以呼吸道標本所占比例最高，達46.2 %，隨后依次為傷口膿液、尿液及血液。

本次監(jiān)測結果顯示，MRSA與MRCNS在各自菌種中的檢出率分別為45.7 %和65.6 %，MRSA的檢出率與2013年的41.3 %[3]相比有所升高，但低于2012年的51 %[4]。MRCNS檢出率與2013年（73.5 %）[3]相比明顯下降，亦低于上海地區(qū)近2年（77.0 %～79.9 %）[5-6]的監(jiān)測結果。本地區(qū)葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧仍保持100 %敏感。本年度屎腸球菌和糞腸球菌檢出率相當，屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率（96.4 %）明顯高于糞腸球菌（1.6 %），未發(fā)現對萬古霉素、替考拉寧耐藥的糞腸球菌，檢測出4株對萬古霉素耐藥屎腸球菌，據耐藥表型推測及PCR檢測均為vanA型，未發(fā)現其他耐藥基因型。

表2　葡萄球菌屬、腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3　腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

表3?。ɡm(xù)）Table 3（continued）

表4　肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產與非產ESBL株對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of ESBLs-producers and non-ESBLs-producers to commonly used antimicrobial agents（%）

銅陵地區(qū)本年度產ESBL肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的檢出率分別為54.3 %（446/822）和49.4 %（381/771），與2013[3]年的51.6 %和42.8 %基本一致，未檢出產ESBL奇異變形桿菌。產ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為64.6 %和63.1 %，顯著高于非產ESBL肺炎克雷伯菌的1.6 %和2.0 %，而碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌均為產ESBL菌株，考慮本地區(qū)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥除產酶外可能還存在其他耐藥機制[7]，有待于進一步研究證實。本次結果顯示除肺炎克雷伯菌外，其余腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁和頭孢他啶的敏感率均較高，以上抗菌藥物可作為本地區(qū)除肺炎克雷伯菌以外其他腸桿菌科細菌感染臨床推薦用藥。

表5　不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

繼2012年本地區(qū)首次發(fā)現碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，其檢出率逐年升高，以對美羅培南耐藥為例，耐藥率由2012的1.9 %[4]（8/416）升至2014年的35.2 %（289/822）。耐藥菌株主要收集于ICU、神經外科及呼吸內科，其中有54.0 %（156/289）的菌株收集于ICU。另外于心內科、神經內科和骨科等多達17個臨床科室均收集到碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，較2013年科室分布更廣[3]，呈醫(yī)院內流行趨勢，且耐藥菌株往往呈廣泛耐藥甚至全耐藥的特征，給臨床醫(yī)師抗菌藥物選擇帶來極大困難。分析碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏結果，發(fā)現對替加環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星和頭孢西丁的敏感率分別為96.4 %、31.5 %、23.1 %和11.8 %，而對其他常用抗菌藥物的敏感率均低于1 %，故針對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，可根據藥敏結果或經驗性予以替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星、左氧氟沙星和頭孢西丁中的1種或2種抗菌藥物治療，亦有臨床研究顯示含有碳青霉烯類的聯(lián)合治療組的病死率最低[8]。

2014年共收集鮑曼不動桿菌475株，監(jiān)測結果顯示鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為28.8 %、42.5 %和46.9 %，較2013年監(jiān)測數據均有所下降[3]，且在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中檢出率降至第2位，銅綠假單胞菌上升至第1位。鮑曼不動桿菌對包括第三、四代頭孢菌素，喹諾酮類，亞胺培南及美羅培南等在內的其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高（≥66.8 %）。歷年來本地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥性較為穩(wěn)定[2-3]，本次監(jiān)測數據同2013年大致相仿[3]，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟和頭孢哌酮-舒巴坦敏感率均較高，尤其對阿米卡星敏感率達91.1 %，本地區(qū)針對銅綠假單胞菌感染可依據藥敏結果或經驗性予以以上抗菌藥物單藥或聯(lián)合治療。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI[1]推薦的米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦、甲氧芐啶-磺胺甲唑和左氧氟沙星耐藥率均較低，其中對米諾環(huán)素的耐藥率為0。

本地區(qū)近3年細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示碳青 霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率呈逐年上升趨勢[3-4]，是繼廣泛耐藥鮑曼不動桿菌之后[3]，本地區(qū)臨床治療和醫(yī)院感染管理所面臨的又一新的難題。ICU是上述兩種耐藥菌的主要來源科室，需要做好重點防控。2014年11月我院ICU搬入新病房，此變化是否對2015年細菌耐藥性監(jiān)測數據帶來影響值得進一步研究探討。

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 2015，M100-S25.

[2] 沈智勇，宋有良，王謙，等. 安徽省銅陵地區(qū)2011年細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2013，13（6）：439-444.

[3] 王謙，宋有良，胡曉春，等. 安徽省銅陵地區(qū)2013年細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2015，15（5）：466-471.

[4] 沈智勇，宋有良，王謙，等. 安徽省銅陵地區(qū)2012年細菌耐藥性監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2014，14（4）：310-315.

[5] 朱德妹，楊洋，蔣曉飛，等. 2011年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志， 2012，12（6）：401-411.

[6] 朱德妹，汪復，郭燕，等. 2012年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志， 2013，13（6）：409-419.

[7] FALAGAS ME， KARAGEORGOPOULOS DE. Pandrug resistance （PDR）， extensive drug resistance （XDR）， and multidrug resistance （MDR） among Gram-negative bacilli：need for international harmonization in terminology [J]. Clin Infect Dis， 2008，46（7）：1121-1122.

[8] DAIKOS GL， TSAOUSI S， TZOUVELEKIS LS， et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstream infections： lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（4）：2322-2328.

Surveillance of bacterial resistance in Anhui Tongling area during 2014

HU Xiaochun, WANG Qian, SONG Youliang, PAN Xiaolong, ZHOU Dongsheng, HUANG Li, QIAN Zeping, LIU Sanbao, CHEN Ziwu, ZHU Xiangyang. （Department of Infectious Diseases, Tongling People's Hospital, Tongling Anhui 244009, China）

Objective To investigate the bacterial resistance of clinical isolates collected in Tongling area. Methods Antimicrobial susceptibility test was conducted by Kirby-Bauer method. All the data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 4 385 clinical isolates were collected during 2014, of which gram negative organisms and gram positive organisms accounted for 76.1 % and 23.9 %, respectively. MRSA and MRCNS accounted for 45.7 % and 65.6 % of S. aureus and coagulase negative Staphylococcus, respectively. MRSA showed higher resistance to gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin and rifampicin. No vancomycin- or teicoplanin-resistant strains of Staphylococcus spp. or E. faecalis were found. For E. faecium, some strains were resistant to vancomycin and teicoplanin. About 54.3 % of K. pneumoniae isolates and 49.4 % of E. coli isolates produced extended-spectrum β-lactamases (ESBLs). The percentage of P. aeruginosa strains resistant to amikacin, piperacillintazobactam, cefepime, cefoperazone-sulbactam and ceftazidime were less than 22.0 %. The percentage of A. baumannii strains resistant to amikacin, cefoperazone-sulbactam and minocycline were 46.9 %, 42.5 % and 28.8 %, respectively. More than 66.8 % of A. baumannii strains were resistant to other antibiotics. Conclusions The antibiotic resistance of clinical bacterial isolates is growing in Tongling area. The disseminated multidrug or extensively drug-resistant strains in a special regionposes a serious threat to clinical practice. We should pay more attention to antibiotic resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance; antimicrobial agent; bacterial susceptibility testing; multi-drug resistance; extensively drug-resistantce

R378

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0767-07

10.16718/j.1009-7708.2016.06.016

安徽省臨床醫(yī)學應用技術項目（008A058）。

1. 銅陵市人民醫(yī)院感染科，安徽銅陵 244009；*檢驗科；

2. 銅陵市立醫(yī)院檢驗科；

3. 銅陵市第四人民醫(yī)院檢驗科；4. 銅陵市第二人民醫(yī)院檢驗科；5. 銅陵市中醫(yī)院檢驗科；6. 銅陵縣人民醫(yī)院檢驗科。

胡曉春（1982—），男，學士，主治醫(yī)師，主要從事細菌耐藥性及耐藥機制研究。

宋有良，E-mail:wang2000603@163.com。

2015-12-31

2016-04-20