夏靜鴻， 朱光發(fā)， 王愛萍， 劉美清

·論著·

重癥監(jiān)護(hù)病房患者血流感染的臨床與病原學(xué)分析

夏靜鴻， 朱光發(fā)， 王愛萍， 劉美清

目的 了解首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)血流感染（BSI）患者的臨床和病原學(xué)特征，為重癥患者BSI的預(yù)防和經(jīng)驗用藥提供參考。方法 回顧性分析2013年1月—2014年12月ICU住院并發(fā)生BSI患者的臨床資料和病原學(xué)特征。結(jié)果 共入選382例患者，發(fā)生BSI 448例次，包括復(fù)數(shù)菌感染36例次（占8.0 %），其中2種病原菌感染33例次、3種病原菌感染3例次。導(dǎo)管相關(guān)BSI（CRBSI）142例次（占31.7 %）。收集臨床血培養(yǎng)陽性非重復(fù)分離株487株，最常見的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（35.7 %）、鮑曼不動桿菌（12.3 %）、肺炎克雷伯菌（8.2 %）、念珠菌屬（6.2 %）、銅綠假單胞菌（5.7 %）、糞腸球菌（5.5 %）、陰溝腸桿菌（5.1 %）、大腸埃希菌（4.1 %）和金黃色葡萄球菌（金葡菌，3.7 %）。甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為50.0 %和96.4 %，所有葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。腸球菌屬中檢出耐萬古霉素腸球菌（VRE）2株，均為糞腸球菌。銅綠假單胞菌多耐藥菌株（MDR及XDR）僅10.7 %，陰溝腸桿菌中多耐藥菌株達(dá)88.0 %，均為MDR；其次為大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌。念珠菌屬中白念珠菌（53.3 %）、近平滑念珠菌（26.7 %）最為常見。結(jié)論 ICU內(nèi)患者，特別是基礎(chǔ)疾病多、深靜脈留置導(dǎo)管患者易發(fā)生BSI，且多耐藥菌株多見，影響預(yù)后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控，盡早診治。

重癥監(jiān)護(hù)病房； 血流感染； 細(xì)菌； 真菌； 抗菌藥物敏感性試驗

Key

words: intensive care unit; blood stream infection; bacterium; fungus; antimicrobial susceptibility testing

血流感染（BSI）是指各種病原微生物（細(xì)菌或真菌）和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎性反應(yīng)（SIRS），進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多臟器功能障礙綜合征（MODS），因而是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。它不僅延長患者住院時間，增加治療費用，同時使得患者預(yù)后變差，增加病死風(fēng)險[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者本身病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，侵襲性醫(yī)療操作多，住院時間相對較長，更易發(fā)生BSI而使病情加重[3]。因此，了解和分析ICU內(nèi)BSI發(fā)生情況和相關(guān)因素，有效地預(yù)防和控制BSI的發(fā)生，在治療重癥患者過程中不可忽視。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2013－2014年ICU發(fā)生BSI患者的臨床和細(xì)菌學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以便更好地預(yù)防ICU患者發(fā)生BSI并及時進(jìn)行經(jīng)驗性治療?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1研究對象及病例收集

采取回顧性分析的研究方法，收集2013年1月－2014年12月在我院ICU住院，且血培養(yǎng)分離出病原菌的患者，不同患者單次血培養(yǎng)陽性結(jié)果為1例次（包括復(fù)數(shù)菌），同一患者不同時間取血培養(yǎng)，不同病原體陽性結(jié)果為不同例次， 去除同一患者同一次發(fā)病中所獲重復(fù)菌株 （ 選取入ICU后第1次血培養(yǎng)陽性菌株） ，分析患者臨床特點及致病菌耐藥情況。

1.2方法

1.2.1BSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年美國CDC/ NHSN特殊類型感染監(jiān)測[4]及我國衛(wèi)生部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，定義為：發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；血培養(yǎng)1次或以上為公認(rèn)的病原菌；凝固酶陰性葡萄球菌等皮膚常見定植菌需要24 h內(nèi)不同部位抽血、2次以上血培養(yǎng)陽性。血流感染的病原學(xué)診斷：在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述條件之一即可診斷：①血培養(yǎng)分離出病原微生物。若為常見皮膚定值菌， 如類白喉棒狀桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等， 需在不同時間采血有2次或多次培養(yǎng)陽性。②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

1.2.2復(fù)數(shù)菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 指單次靜脈血或骨髓培養(yǎng)分離出≥2種細(xì)菌，或連續(xù)多次血培養(yǎng)分離出≥2種細(xì)菌，或其他病原微生物（每次陽性結(jié)果同時需有符合上述BSI定義的相關(guān)臨床感染癥狀及其他化驗結(jié)果綜合判斷）的BSI統(tǒng)稱為復(fù)數(shù)菌感染[2]。

1.2.3導(dǎo)管相關(guān)BSI（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年美國CDC關(guān)于預(yù)防CRBSI指南[5]，CRBSI指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38 ℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原菌。

1.2.4多耐藥菌株的相關(guān)定義 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)耐藥菌國際專家建議標(biāo)準(zhǔn)化定義[6]，多重耐藥（MDR）為針對該菌屬相應(yīng)不同種類抗菌藥物中3類及以上抗菌藥物耐藥菌株；廣泛耐藥（XDR）為對除多黏菌素和替加環(huán)素外其他抗菌藥物全耐藥者。由于不是所有菌株均做了多黏菌素和替加環(huán)素的藥敏試驗，故本次只統(tǒng)計XDR 株，而未能統(tǒng)計全耐藥株（PDR），PDR納入XDR中。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對亞胺培南或美羅培南任一種藥物耐藥者。

1.2.5細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗 所用BacT/Alert-120血培養(yǎng)儀和VITEK-60細(xì)菌鑒定儀為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，原裝GNI和GPI鑒定卡。所有血標(biāo)本按照醫(yī)院常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定，去除同一患者中同一次發(fā)作的重復(fù)菌株。病原菌用VITEK-60鑒定儀鑒定，藥敏結(jié)果按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）指南進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，藥敏結(jié)果判讀按照2014版CLSI標(biāo)準(zhǔn)。耐甲氧西林葡萄球菌的檢測按2004年CLSI的標(biāo)準(zhǔn)增加頭孢西丁的判斷標(biāo)準(zhǔn)。每周用標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC 27853進(jìn)行藥敏質(zhì)量控制。

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.1患者臨床情況分析

2.1.1患者一般情況 382例患者男236例（61.8 %），女146例（38.2 %）。年齡51 d～94歲，中位年齡56歲?；A(chǔ)疾病以心血管疾病最多，共265例（69.4 %），腎功能不全58例（15.2 %），腦血管疾病25例（6.5 %）。

2.1.2臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸 所有患者均有發(fā)熱。外周血白細(xì)胞計數(shù)升高346例，占90.6 %；中性粒細(xì)胞比率升高（＞0.75）375例，占98.2 %；血小板下降（＜100×109/L）119例，占31.2 %。C反應(yīng)蛋白（CRP）升高者占85.2 %（254/298）；降鈣素原（PCT）升高者占79.4 %（131/165）。

382例BSI患者中，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院269例（占70.4 %），死亡76例（病死率19.9 %），自動出院37例（占9.7 %）。36例復(fù)數(shù)菌BSI患者中死亡10例（27.8 %）；346例單一菌感染BSI患者，死亡66例（19.1 %），死亡患者中病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌17例（占25.8 %），鮑曼不動桿菌13例（占19.7 %），銅綠假單胞菌、念珠菌屬各8例（分別占12.1 %），肺炎克雷伯菌4例（占6.1 %），陰溝腸桿菌、大腸埃希菌各3例（分別占4.5 %），血鏈球菌、金葡菌及糞腸球菌各2例（分別占3.0 %），嗜麥芽窄食單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、枸櫞酸桿菌及惡臭假單胞菌各1例（分別占1.5 %）。

2.1.3患者科室分布 382例患者各科ICU具體分布：綜合ICU（包括呼吸ICU及神經(jīng)內(nèi)科ICU等）278例（72.8 %），急診ICU患者64例（16.8 %），心臟外科ICU患者38例（9.9 %），心臟內(nèi)科ICU患者2例（0.5 %）。

2.2復(fù)數(shù)菌BSI及CRBSI情況SI

2013－2014年ICU共入選382例患者，發(fā)生BSI 448例次，包括復(fù)數(shù)菌感染36例次（8.0 %），其中2種病原菌感染33例次、3種病原菌感染3例次。CRBSI 142例次（31.7 %）。

2.3病原菌構(gòu)成

共收集臨床血培養(yǎng)陽性非重復(fù)分離株487株，其中革蘭陽性菌241株（49.5 %），革蘭陰性菌216株（44.4 %），念珠菌屬30株（6.2 %）。

最常見的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（35.7 %），鮑曼不動桿菌（12.3 %），肺炎克雷伯菌（8.2 %），念珠菌屬（6.2 %），銅綠假單胞菌（5.7 %），糞腸球菌（5.5 %），陰溝腸桿菌（5.1 %），大腸埃希菌（4.1 %）和金葡菌（3.7 %）。主要病原菌菌種分布見表1。

表1　BSI主要病原菌的分布Table 1 Distribution of the microorganisms isolated from blood stream infections

革蘭陽性菌中葡萄球菌屬192株，占革蘭陽性菌的79.7 %，其中凝固酶陰性葡萄球菌174株、金葡菌18株。腸球菌屬40株，占革蘭陽性菌的16.6 %，其中糞腸球菌27株、屎腸球菌10株和鶉雞腸球菌3株。鏈球菌屬9株，占革蘭陽性菌的3.7 %，其中肺炎鏈球菌3株、口腔鏈球菌和血鏈球菌各2株、咽峽鏈球菌和中間鏈球菌各1株。

革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌101株，占革蘭陰性菌的46.8 %，其中肺炎克雷伯菌40株、陰溝腸桿菌25株、大腸埃希菌20株、黏質(zhì)沙雷菌6株、產(chǎn)酸克雷伯菌2株、產(chǎn)氣腸桿菌1株，克雷瓦爾菌、枸櫞酸桿菌和霍爾姆腸桿菌7株。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌115株，占革蘭陰性菌的53.2 %，其中鮑曼不動桿菌60株，洛菲不動桿菌及瓊氏不動桿菌共3株，銅綠假單胞菌28株，嗜麥芽窄食單胞菌7株，洋蔥伯克霍爾德菌4株，惡臭假單胞菌、少動鞘氨醇單胞菌、豚鼠氣單胞菌、嗜睡氣單胞菌及棲稻黃色單胞菌共13株。

念珠菌中白念珠菌16株、近平滑念珠菌8株、光滑念珠菌及其他念珠菌各3株，分別占念珠菌的53.3 %、26.7 %、10.0 %及10.0%。

2.4病原菌耐藥性分析

2.4.1革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.1.1葡萄球菌屬 18株金葡菌及174株凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為50.0 %（9/18）和95.9 %（167/174）。MRSA對除甲氧芐啶-磺胺甲唑外所測抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA；MRCNS對除奎奴普汀-達(dá)福普丁以外所測抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSCNS。本研究中所有葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。見表2。

表2　葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of staphylococcal isolates to antimicrobial agents

2.4.1.2腸球菌屬 糞腸球菌對利奈唑胺完全敏感，但有2株對萬古霉素耐藥，耐藥率為7.4 %，對氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素、高濃度慶大霉素和克林霉素耐藥率分別為11.5 %、15.8 %、30.8 %、38.1 %和100 %。屎腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺均敏感，對左氧氟沙星和紅霉素耐藥率分別為71.4 %和90.0 %，對高濃度慶大霉素、氨芐西林和克林霉素耐藥率為100 %。耐萬古霉素腸球菌（VRE）2株，均為糞腸球菌，但未行基因分析。

2.4.1.3肺炎鏈球菌 所有入組菌株中僅3株為肺炎鏈球菌，1株為青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP），2株為耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）。藥敏結(jié)果顯示對萬古霉素、利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星及頭孢曲松均敏感；對紅霉素均耐藥；對四環(huán)素及磺胺類耐藥各1株。

2.4.2革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.4.2.1腸桿菌科細(xì)菌 全部腸桿菌科細(xì)菌均未見對亞胺培南、替加環(huán)素及阿米卡星耐藥株。此外，40株肺炎克雷伯菌對美羅培南全部敏感，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星和頭孢他啶的耐藥率＜20 %，對氨芐西林全部耐藥，對頭孢唑林、哌拉西林耐藥率＞60 %。

25株陰溝腸桿菌對美羅培南的耐藥率為4.3 %，對頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦和四環(huán)素的耐藥率＜20 %，對頭孢唑林、氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦全部耐藥。

20株大腸埃希菌對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和美羅培南全部敏感，對左氧氟沙星的耐藥率＜30 %，對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林-舒巴坦及慶大霉素的耐藥率＜50 %，對氨芐西林的耐藥率＞90 %，見表3。

20株大腸埃希菌中11株為產(chǎn)ESBL菌，占大腸埃希菌的55.0 %；克雷伯菌屬中19株為產(chǎn)ESBL菌，占克雷伯菌屬的45.2 %。

碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）2株，陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌各1株。

2.4.2.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 60株鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為61.7 %和62.5 %；無耐替加環(huán)素菌株（僅11株鮑曼不動桿菌行此藥藥敏試驗），對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為1.7 %，對其他抗菌藥物耐藥率均在50 %以上。

28株銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為17.9 %和12.0 %；對阿米卡星、慶大霉素未見耐藥株，對頭孢吡肟的耐藥率＜5 %，對其他多種抗菌藥物耐藥率均＜20 %，見表4。

表3　主要腸桿菌科革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of major gram negative Enterobacteriaceae species to antibiotics（%）

2.4.2.3主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況 統(tǒng)計革蘭陰性菌中菌株數(shù)最多的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌中多耐藥菌株情況。銅綠假單胞菌多耐藥菌株最少（10.7 %）。陰溝腸桿菌多耐藥菌株最多，占88 %，均為MDR；其次為大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌，大腸埃希菌均為MDR，而鮑曼不動桿菌以XDR為主（占71.7 %），見表5。

2.4.3真菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率 30株念珠菌屬中近平滑念珠菌對5種常用藥物均敏感；白念珠菌和光滑念珠菌對兩性霉素及5- 氟胞嘧啶均敏感，對氟康唑、5- 氟胞嘧啶和伊曲康唑則各有1株耐藥，各占3.3 %。

3　討論

隨著各種侵襲性操作技術(shù)的開展及抗感染藥物的應(yīng)用，引起B(yǎng)SI的病原菌不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。ICU患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，侵襲性醫(yī)療操作多，機體屏障功能的完整性易受到破壞，加之患者機體免疫力下降等因素，從而更易發(fā)生BSI使病情加重，甚至威脅生命[7-9]。

表4　主要不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of common non-fermenting bacteria to antimicrobial agents（%）

表5　主要革蘭陰性菌中MDR、XDR分布情況Table 5 Prevalence of MDR and XDR strains in major gram negative bacterial species [ n（ %）]

2年內(nèi)我院ICU共發(fā)生BSI 448例次，臨床血培養(yǎng)陽性非重復(fù)分離株487株，其中革蘭陽性菌略多于革蘭陰性菌，這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致，也與我院既往研究結(jié)果一致[10-11]。最常見的病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和金葡菌?？偛∷缆蕿?9.9 %。我院鮑曼不動桿菌所占比例較其他研究相對較高[7]，但與我院既往結(jié)果[10]類似，考慮與我院ICU BSI患者存在多種基礎(chǔ)疾病 （尤以心血管基礎(chǔ)疾病較多，既往存在心血管相關(guān)手術(shù)史者多見）、住院時間較長、侵襲性操作、抗菌藥物使用比例較高可能有關(guān)，以上因素均可能導(dǎo)致鮑曼不動桿菌比率升高。

革蘭陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多，其次為糞腸球菌、金葡菌等。血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌是BSI或污染需要具體分析，該菌既是BSI常見的病原菌，也是最常見的污染菌?？筛鶕?jù)患者是否具有血管內(nèi)移植物、血管內(nèi)導(dǎo)管和其他人工裝置等高危因素；患者是否具有BSI的典型癥狀；血培養(yǎng)陽性≥2次、血培養(yǎng)報警時間在24～48 h、分離菌的耐藥譜及基因型相同等綜合判斷[12-13]。雖然凝固酶陰性葡萄球菌在BSI中的作用存在爭議，但其作為BSI病原菌的重要性日益增加，尤其是針對重癥患者[14]。本研究中凝固酶陰性葡萄球菌占35.7 %，在單一病原體BSI死亡患者中位居第一。

本研究中MRSA的檢出率為50.0 %，與國內(nèi)數(shù)據(jù)（51.7 %）相近[7]；而MRCNS的檢出率為96.4 %，明顯高于國內(nèi)數(shù)據(jù)（74.8 %）。所檢出的葡萄球菌均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株，說明萬古霉素可用于治療葡萄球菌BSI；但這僅為體外藥敏試驗所提供的數(shù)據(jù)所示，而更多的數(shù)據(jù)表明利奈唑胺組病死率高于標(biāo)準(zhǔn)對照組，故該藥并不推薦用于MRSA所致BSI。腸球菌中屎腸球菌未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，但對其他抗菌藥物耐藥率均較高（＞70 %）；糞腸球菌對除克林霉素外常用抗菌藥物耐藥率較低（＜40 %），本試驗中有2株為VRE，但因本試驗為回顧性分析，未行相關(guān)基因等方面檢測，結(jié)果有待進(jìn)一步證實及分析。

近年來，革蘭陰性菌耐藥問題日益嚴(yán)重，給臨床治療相關(guān)BSI造成困難[15]。腸桿菌科細(xì)菌不僅可通過醫(yī)療器械等各種途徑在患者間交叉感染互相傳播，更可從外界獲得遺傳物質(zhì)（如通過質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子）造成耐藥基因的水平傳播，導(dǎo)致耐藥菌的廣泛播散流行[15-16]。本研究腸桿菌科細(xì)菌BSI中，肺炎克雷伯菌最多，其次為陰溝腸桿菌和大腸埃希菌等。腸桿菌屬中未見對亞胺培南、替加環(huán)素和阿米卡星耐藥株。陰溝腸桿菌中多耐藥菌株最多（88.0 %），均為MDR菌株；其次為大腸埃希菌（80.0 %），肺炎克雷伯菌中多耐藥菌株占47.5 %。肺炎克雷伯菌對美羅培南全部敏感，對哌拉西林-他唑巴坦、左氧氟沙星及頭孢他啶的耐藥率低。陰溝腸桿菌對頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林-他唑巴坦及四環(huán)素的耐藥率＜ 20 %。大腸埃希菌對哌拉西林-他唑巴坦和美羅培南全部敏感。CRE共2株，陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌各1株。

本研究中革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌較腸桿菌科細(xì)菌多見，考慮原因主要為我院BSI多數(shù)患者既往存在心血管外科手術(shù)史，住院時間較長，侵襲性操作、抗菌藥物使用率較高，故導(dǎo)致鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌等條件致病菌感染的比率升高[17-18]。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為61.7 %和62.5 %，本研究中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率雖低，但中介菌株較多，敏感率并不高。銅綠假單胞菌對相關(guān)常用抗菌藥物的耐藥率均較低（＜20 %）。本研究中銅綠假單胞菌中多耐藥菌株較少；但鮑曼不動桿菌多耐藥菌株仍較多，且以XDR為主，故診治多耐藥鮑曼不動桿菌BSI仍是目前ICU醫(yī)師面臨的巨大問題。

近年來，真菌引起的BSI比率呈逐年上升趨勢，尤其是念珠菌屬BSI[19]。我院ICU患者念珠菌BSI以白念珠菌為主，其次為近平滑念珠菌，與文獻(xiàn)報道一致[20]，占ICU患者BSI的6.2 %。提示對于高危宿主，需要考慮真菌感染的可能性，及時進(jìn)行相關(guān)檢查并輔予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

本研究中復(fù)數(shù)菌BSI患者病死率明顯高于單一病原體BSI者。單一病原體BSI患者中凝固酶陰性葡萄球菌最多見，考慮與其本身所占BSI比例較高有關(guān)，還應(yīng)擴大樣本量進(jìn)一步研究；此外，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和念珠菌所占比例均較高，考慮由于感染真菌及條件致病菌（銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等）患者大多基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，住院時間長，機體免疫功能明顯下降，醫(yī)療侵襲性操作多，故病情嚴(yán)重，病死率高，在臨床工作中應(yīng)予以重視。

綜上，ICU患者容易發(fā)生BSI，且機會致病菌和多耐藥菌株較多，加之其基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，機體免疫功能低下等原因，導(dǎo)致病情加重，住院時間延長，病死率高，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控，及時診斷與治療。

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Clinical features and etiology of blood stream infections in ICU patients

XIA Jinghong, ZHU Guangfa, WANG Aiping, LIU Meiqing. （Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China）

Objective To understand the clinical features and etiology of bloodstream infections (BSIs) in intensive care unit (ICU) patients for better prevention and empirical treatment. Methods A retrospective analysis was carried out with the clinical data of the BSI patients who were treated in the ICU of Beijing Anzhen Hospital during the period from January 2013 to December 2014 to review the clinical features and etiology of BSIs in ICU patients. Results A total of 382 patients were included in this analysis, including 448 episodes of BSIs. Multiple pathogens were recovered in 36 cases (8.0 %), including 2 pathogens in 33 cases, and 3 pathogens in 3 cases. Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) was identifi ed in 142 cases (31.7 %). A total of 487 nonduplicate strains were isolated from blood samples. The most common pathogens were coagulase-negative Staphylococcus (CNS) (35.7 %), Acinetobacter baumannii (12.3 %), Klebsiella pneumoniae (8.2 %), Candida spp. (6.2 %), Pseudomonas aeruginosa (5.7 %), Enterococcus faecalis (5.5 %), Enterobacter cloacae (5.1%), Escherichia coli (4.1%) and Staphylococcus aureus (3.7 %). The prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant CNS was 50.0 % and 96.4 %, respectively. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin or linezolid. Two strains of Enterococcus faecalis were found resistant to vancomycin (VRE). The prevalence of multi-drug resistant strains was low in Pseudomonas aeruginosa (MDR and XDR, only 10.7 %), but high in E. cloacae (88.0 %), followed by Escherichia coli and Acinetobacter baumannii. Candida albicans (53.3 %) and Candida parapsilosis (26.7 %) were the most common Candida species. Conclusions The patients in ICU, especially those with complex underlying diseases, or indwelling deep venous catheter, are prone to BSI. Thebacterial isolates are usually resistant to multiple drugs, which affect patient outcome. ICU patients should be monitored closely to provide appropriate treatment as early as possible.

R515.3

A

1009-7708 ( 2016 ) 06-0734-08

10.16718/j.1009-7708.2016.06.010

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院感染科，北京 100029。

夏靜鴻（1975—），女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事病毒及細(xì)菌感染相關(guān)研究。

朱光發(fā)，E-mail：gfzhu6388@sina.com。

2015-10-16

2016-04-11