孫曉東 賈繼明(通訊作者)

北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100049

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術前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術預后再出血的影響

孫曉東 賈繼明(通訊作者)

北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100049

目的 觀察術前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術預后、再出血的影響。方法 選取2010-02—2015-03我院腦外科收治的100例腦出血患者為研究對象，根據(jù)術前頭部CT確診，將無血腫擴大48例患者為對照組，有血腫擴大52例患者為觀察組，2組均采用微創(chuàng)手術進行治療。比較2組各項手術指標(手術時長、手術切口、術中出血量、住院時間)情況；觀察術后1個月、3個月、9個月神經(jīng)功能缺損程度[神經(jīng)功能缺損評分(NHISS)]改善情況，并觀察2組術后再出血發(fā)生率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 2組手術切口、術中出血量、住院時間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2組神經(jīng)功能缺損評分均較術前顯著減小(P<0.05)，術后1個月、3個月、9個月對照組神經(jīng)功能缺損評分均較觀察組顯著減小(P<0.05)。術后觀察組再出血發(fā)生率36.54%，較對照組20.83%高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率44.23%，較對照組25.00%高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 微創(chuàng)手術對腦出血患者臨床療效顯著，但術前腦血腫擴大顯著影響患者術后神經(jīng)功能缺損的改善，由于樣本量較少尚不能確定對患者術后再出血發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。

腦出血；微創(chuàng)手術；術前腦血腫擴大；再出血

腦出血是臨床中最常見非外傷性腦實質(zhì)出血，其發(fā)病迅速、后遺癥嚴重，致死率及致殘率高，嚴重危害人類身體健康[1]。對于中重度腦出血患者，內(nèi)科保守治療難以改善其預后，傳統(tǒng)開顱手術方法因創(chuàng)傷大、風險高、對深部出血作用欠佳等缺點，臨床治療已逐漸被微創(chuàng)手術取代。該手術創(chuàng)傷輕微、無需復雜精密定位儀器、可行性高；在有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓、降低繼發(fā)性腦損傷方面具有顯著優(yōu)勢[2]。微創(chuàng)手術在保證手術成功率及療效情況下，能顯著減小手術創(chuàng)口，降低手術風險，縮短治療時間，使治療依從性顯著提高，利于疾病的治療[3]。而術前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術影響的相關研究較少，為進一步探究術前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術的臨床療效，將我院100例腦出血患者分為2組進行臨床對照研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-02—2015-03我院腦外科100例腦出血患者為研究對象，納入標準：(1)經(jīng)CT檢查確診為腦出血患者；(2)患者為突發(fā)病變，且術前未服用任何止血藥物；(3)顱內(nèi)幕上腦實質(zhì)血腫基線體積≥30 mL者；(4)患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除腦出血伴有其他嚴重肝腎功能障礙者及手術耐受度低者。按術前有無血腫擴大分為觀察組和對照組。對照組48例，男26例，女22例；年齡50～71歲，平均(60.12±5.13)歲；血腫量35～75 mL，平均(60.13±3.78)mL；血腫部位：腦室18例，基底節(jié)區(qū)18例，其他12例。觀察組52例，男28例，女24例；年齡51～72歲，平均(61.15±4.98)歲；血腫量36～74 mL，平均(60.00±5.01)mL；血腫部位：腦室19例，基底節(jié)區(qū)21例，其他12例。2組患者在性別、年齡、血腫量、血腫部位基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 2組患者經(jīng)頭顱CT定位后，進行微創(chuàng)手術，手術中盡量避免碰及重要功能區(qū)和大血管，基礎消毒、靜脈復合麻醉后，取患者仰臥位，沿額部直行切開，顱骨鉆在穿刺點處鉆孔，硬腦膜采用十字切法切開并行穿刺；在血腫腔內(nèi)放置引流管，同時在外側連接5 mL注射器，適時抽吸血液，整個抽吸過程引流管中可見暗紅色血液流出，最后消毒并將創(chuàng)口縫合，固定引流管，三通連接，引流裝置接在最外側，術后對患者進行頭部CT檢查，依據(jù)血腫剩余在三通連接的地方向術腔注射2萬U尿激酶，尿激酶主要作用為促進血腫徹底引流清除，妥善止血后，留置引流管，血腫引流較全面時再拔除引流管。術后進行抗感染治療。

1．3 觀察指標 (1)比較2組各項手術指標[手術時長、手術切口、術中出血量、住院時間]情況；(2)術后1個月、3個月、9個月觀察2組神經(jīng)功能缺損程度改善情況：NHISS最高分為45分，輕型神經(jīng)功能缺損為0～15分，中型損傷為16～30分，重型損傷為31～45分；(3)觀察2組術后再出血(再出血發(fā)生部位：丘腦、腦葉、基底節(jié))發(fā)生率；(4)觀察2組術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2．1 2組各項手術指標比較情況 觀察組手術時間、手術切口、術中出血量、住院時間分別與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但手術時間無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組各項手術指標比較±s)

2．2 術前、術后1個月、3個月、9個月2組神經(jīng)功能缺損評分比較 術后2組神經(jīng)功能缺損評分均較術前顯著減小(P<0.05)，術后1個月、3個月、9個月對照組神經(jīng)功能缺損評分分別均較觀察組減小顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術后再出血發(fā)生率比較 術后觀察組再出血發(fā)生率較對照組高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 術前、術后1個月、3個月、9個月2組神經(jīng)功能缺損評分比較±s)

表3 2組術后再出血發(fā)生率比較 [n(%)]

2．4 2組術后并發(fā)癥比較 觀察組術后肺部感染2例，泌尿系統(tǒng)感染3例，消化道應激性潰瘍出血15例，神經(jīng)源性肺水腫3例；對照組術后肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染2例，消化道應激性潰瘍出血8例，神經(jīng)源性肺水腫1例。觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率44.23%較對照組25.00%高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦出血最常見的病理變化是出血時易形成血腫、腦疝、腦血管及周圍腦組織缺血、變性、壞死[4]。近年來腦出血發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，由其引發(fā)的病死率逐年增高，及時準確制定治療方案是降低腦出血病死率、致殘率，提高患者生活質(zhì)量的關鍵[5]。隨著醫(yī)學工作人員對治療方案的不斷革新，新型治療方案也由此產(chǎn)生。其中微創(chuàng)手術因具有準確定位、避開血管區(qū)、術后再出血機會少、對周圍組織損傷輕微、操作簡單方便、血腫清除完全、并及時解除血腫壓迫等優(yōu)點，在臨床上的應用逐漸廣泛[6-7]。腦出血患者出現(xiàn)血腫后，部分患者會出現(xiàn)早期血腫擴大，但術前血腫擴大對微創(chuàng)手術影響的相關研究較少。本次實驗中，術前血腫擴大組手術時間、手術切口、術中出血量、住院時間各項手術指標分別均較對照組大，這可能與術前血腫擴大造成手術難度的提升，引起手術指標的變化；本次研究結果中術前未出現(xiàn)血腫擴大組行微創(chuàng)手術治療后1個月、3個月、9個月神經(jīng)功能缺損評分分別均較觀察組降低顯著，這可能與術前血腫擴大與神經(jīng)功能惡化有關，腦血腫病理損傷機制中血腫自身釋放毒性物質(zhì)血紅蛋白、凝血酶原對周圍組織產(chǎn)生直接的損傷，由他們分解并釋放毒性物質(zhì)能損傷神經(jīng)細胞并使之死亡[8-9]。腦出血患者血腫周圍部分腦血流量逐漸下降，血流量下降程度與血腫大小密切相關，嚴重者引發(fā)進一步缺血性損傷[10]。術前血腫擴大組術后再出血發(fā)生率較對照組高，但差異無統(tǒng)計學意義，目前術前血腫擴大對患者術后再出血發(fā)生率的影響尚無定論，本次結果可能與本次研究樣本數(shù)據(jù)較少，術中操作方法、病人體質(zhì)差異等影響因素有關，術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組較對照高，也無顯著差異，可見術前血腫擴大對微創(chuàng)手術術后并發(fā)癥的影響較小，術前合理調(diào)整手術方案如術前測量血腫大小等有助于對疾病的治療。

綜上，微創(chuàng)手術是治療腦出血的可靠治療方法，術前血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術各項手術指標、預后、再出血，術后并發(fā)癥有一定影響，術前及時調(diào)整手術方案有利于患者的治療。

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(收稿2016-03-20)

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