王 濤 張 梅 步文廣 康殿貴

1)安徽淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮南 232007 2)安徽淮南朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮南 230007

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全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價值和安全性

王 濤1)張 梅1)步文廣2)康殿貴2)

1)安徽淮南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮南 232007 2)安徽淮南朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮南 230007

目的 探討全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用價值和安全性。方法 選取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性腦血管病患者進行全腦DSA檢查，并對確診的100例患者按照就診序列號平均分為觀察組和對照組，觀察組采用神經(jīng)介入手術(shù)治療，對照組采用單純藥物治療，并于治療結(jié)束后再次行DSA檢查，比較2組治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 經(jīng)全腦DSA檢查后，共126支血管病變，其中大腦中動脈狹窄16支，頸總動脈狹窄67支，鎖骨下動脈狹窄15支，椎基底動脈狹窄17支，血管閉塞11支。治療后，觀察組殘余狹窄中輕度43例，中度7例，重度0例；對照組輕度狹窄13例，重度狹窄26例，重度狹窄11例，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.00%)較對照組(20.00%)顯著降低(P=0.031)。結(jié)論 采用全腦DSA對缺血性腦血管病患者進行診斷可以明確血管病變位置、數(shù)目和狹窄程度，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)介入手術(shù)效果顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

數(shù)字減影血管造影；神經(jīng)介入術(shù)；缺血性腦血管??；應(yīng)用價值；安全性

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，病死率僅次于心血管病和惡性腫瘤，且存活者具有較高的嚴重致殘率，不但嚴重影響患者的日常生活，還給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。腦血管病可分為缺血性和出血性兩大類，其中缺血性約占80%。研究報道[1]，我國每年新增約150萬缺血性腦血管病患者，且在未來很長一段時間內(nèi)仍會持續(xù)大幅增長。缺血性腦血管病好發(fā)于老年人群，其中腦動脈狹窄是最主要的致病因素，存在椎基底動脈系統(tǒng)或頸動脈系統(tǒng)嚴重狹窄的患者一旦發(fā)生血壓急劇波動，較易導(dǎo)致靠側(cè)支循環(huán)維持正常生理狀態(tài)的腦組織區(qū)域發(fā)生一過性甚至永久性缺血，最終引發(fā)缺血性腦血管病。目前臨床上治療缺血性腦血管病的主要手段有藥物治療、介入治療和外科治療[2-3]。經(jīng)典的治療方案是藥物聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但治療后仍會有一部分患者再發(fā)缺血性腦血管病事件。而且頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)創(chuàng)傷較大，適應(yīng)證嚴格，術(shù)后并發(fā)癥多，因此，對于多數(shù)患者來說，該治療方案并不是最好的選擇。神經(jīng)介入術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，并具有手術(shù)時阻斷血流時間短、不損傷腦部神經(jīng)纖維、適應(yīng)證廣等優(yōu)點，臨床逐漸得到廣泛的應(yīng)用。為了探討全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)在缺血性腦血管病患者中的應(yīng)用價值和安全性，采用前瞻、對照方法進行研究?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-02—2014-02我院收治的112例可疑缺血性腦血管病患者，經(jīng)全腦DSA檢查后，將確診為缺血性腦血管病的100例患者按照就診序列號的奇偶性平均分為觀察組和對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批，且所有入選患者均簽署知情同意書。男64例，女56例；年齡42～80歲，平均(63.50±5.16)歲；合并高血壓69例，糖尿病42例；存在家族性腦血管病史23例，腦卒中史者38例。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 全腦DSA操作方法：對所有可疑缺血性腦血管病患者均行全腦DSA檢查：①采用改良Seldinger法穿刺右股動脈成功后，置入5F動脈鞘，然后在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入豬尾巴造影管，直至主動脈弓，采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(德國西門子AXIOM Artis dTA)行主動脈弓血管造影，以顯示出主動脈弓上各血管走行和開口位置；②將豬尾巴導(dǎo)管和超滑導(dǎo)絲依次退出，再利用超滑導(dǎo)絲送入5F椎動脈造影管，直至主動脈弓上各血管開口位置，分別對雙頸總動脈和雙椎動脈等血管進行開口造影，常規(guī)進行正位、側(cè)位觀察(必要時可行多方位或旋轉(zhuǎn)3D造影)；③參數(shù)設(shè)置：造影劑選用江蘇恒瑞碘佛醇，行主動脈弓造影時，造影劑注射壓力為400 PSI，體積為25 mL，團注速率為15 mL/s；行頸總動脈和非超選椎動脈造影時，造影劑注射壓力為200 PSI，體積為9 mL，團注速率為7 mL/s；行超選椎動脈造影時，造影劑注射壓力為200 PSI，體積為6 mL，團注速率為4 mL/s；④由至少3名影像學(xué)醫(yī)師同時采用雙盲法閱片，血管狹窄的判定標準：按照NASCET法確定血管的狹窄程度，其中狹窄率=(狹窄遠端直徑-最小殘余直徑)/狹窄遠端直徑，若狹窄率≤29%為輕度狹窄，為30%～69%為中度狹窄，≥70%為重度狹窄。

1．2．2 治療方法：依據(jù)全腦DSA造影結(jié)果，篩選出符合本研究條件的病例，篩選條件：①肌纖維發(fā)育不良，或大動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄者；②頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)后、放療后或支架成形術(shù)后再次發(fā)生狹窄者；③創(chuàng)傷性頸動脈夾層或者狹窄者；④頸部腫瘤壓迫導(dǎo)致狹窄者；⑤急性動脈溶栓后殘余狹窄者。排除條件：①3個月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血者，或2周內(nèi)存在新鮮梗死者；②血壓水平未得到理想控制者；③存在阿司匹林、肝素或其他抗血小板類藥物、造影劑等禁忌證者；④動脈完全閉塞者；⑤存在供血區(qū)內(nèi)動靜脈瘺、動脈瘤或動脈畸形導(dǎo)致出血者；⑥2周內(nèi)發(fā)生心肌梗死者；⑦導(dǎo)管行經(jīng)動脈嚴重迂曲、硬化導(dǎo)致難以通過者。

將確診為缺血性腦血管病的100患者例患者分為觀察組和對照組，對照組采用單純藥物治療，具體如下：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)6個月后，改為阿司匹林100 mg/d，持續(xù)服用至少1 a。觀察組采用神經(jīng)介入手術(shù)治療，具體如下：①術(shù)前3～5 d給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；②行局部麻醉，利用引導(dǎo)圖，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動脈遠端鎖骨下動脈處或頸動脈分叉下數(shù)厘米處，然后給予肝素3 000～5 000 U，將0.014微導(dǎo)絲送過狹窄病變；③采用過濾保護傘經(jīng)過微導(dǎo)管導(dǎo)絲，通過狹窄段直至頸內(nèi)動脈顱外垂直段，然后將其釋放，并順著導(dǎo)絲將球囊送至狹窄段，緩慢擴張，直至命名壓；④快速抽癟球囊，并依據(jù)狹窄位置和程度選擇合適的支架，將其送至狹窄段，使支架將動脈狹窄段覆蓋，然后緩慢準確將其釋放，撤出推送器；⑤復(fù)查動脈正側(cè)位DSA造影，觀察顱內(nèi)動脈顯影效果和動脈形態(tài)，并觀察患者體征，了解肢體活動情況和意識恢復(fù)情況，嚴格檢測血壓，密切注意腦梗死、血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥；⑥確認效果后將動脈鞘固定，并于術(shù)后4～6 h拔除，術(shù)后至少監(jiān)護24 h，嚴密監(jiān)測心率和血壓；⑦術(shù)后給予低分子肝素鈉3 d抗凝治療，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3～6個月，最長不超過1 a，阿司匹林腸溶片100～300 mg/d，持續(xù)至少1 a，并建議終生服用阿司匹林100 mg/d。

1．3 觀察指標和評判標準 對所有患者定期隨訪12個月，觀察全腦DSA診斷結(jié)果，2組治療前、治療3 d后、治療3個月后和治療12個月后的病變血管和隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 全腦DSA檢查結(jié)果 112例可疑缺血性腦血管病患者經(jīng)診斷共100例確診，發(fā)現(xiàn)126支病變血管，其中大腦中動脈狹窄16支，頸總動脈狹窄67支，鎖骨下動脈狹窄15支，椎基底動脈狹窄17支，血管閉塞11支。見表2。

表2 全腦DSA檢查結(jié)果 [n(%)]

2．2 2組療效比較 對所有患者均于治療1個月后再次行全腦DSA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)全部成功，50例患者的血管狹窄程度均較治療前明顯改善，其中殘余狹窄中輕度43例，中度7例，重度0例；對照組血管狹窄程度也較治療前有所改善，其中輕度狹窄13例，中度狹窄26例，重度狹窄11例，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2．3 2組不良反應(yīng)比較 隨訪期間，觀察組在介入治療時1例出現(xiàn)血壓下降，隨訪期間1例發(fā)生皮下血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%；對照組3例出現(xiàn)血壓下降，3例腦梗死，4例發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作，不良反應(yīng)發(fā)生率20.00%，均經(jīng)積極處理后癥狀基本改善。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.640，P=0.031)。

3 討論

3．1 全腦DSA檢查技術(shù)在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用價值 缺血性腦血管病是一種危險度極高的疾病，其病因較為復(fù)雜，且病情發(fā)展迅速，容易造成較為嚴重的后果。因此快速準確地對病情作出診斷是保證得到及時治療的關(guān)鍵。目前，臨床上用于腦血管病影響的檢查手段主要有MRI、CTA、MRA、TCD、頸部血管超聲和DSA等[4-5]。但TCD能夠檢測動脈狹窄率在50%～95%的腦血管病，相關(guān)研究報道，TCD腦血管狹窄或者異常的敏感性為83%左右，特異性為95%左右。但TCD對血管異常情況不能準確判斷，而且對操作者的要求相對較高；MRA由于操作者經(jīng)驗、機器場強等原因，容易產(chǎn)生偽象，因此誤診率較高[6]。CTA陽性檢出率在陽性率方面與全腦DSA相近，但是受到計算機重建軟件的影響，會出現(xiàn)一定的誤差，尤其是高估血管狹窄程度，對血管閉塞和高度狹窄有時難以區(qū)分，大多也無法顯示出粥樣斑塊表面潰瘍等。各種檢測技術(shù)均存在一定的局限性，全腦DSA是通過介入材料將造影劑注入目標血管，然后依據(jù)腦部血管血液循環(huán)的特點獲得相應(yīng)的DSA動脈期、毛細血管期、靜脈期及竇期圖像[7-8]。因此全腦DSA能夠真實、清晰、準確地顯示腦血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、循環(huán)時間和動脈管腔狹窄、側(cè)支循環(huán)建立情況等，對動脈狹窄的部位和程度顯示明確。除此之外，可以依據(jù)圖像了解動脈粥樣斑塊表面有無鈣化和潰瘍等變化，顱內(nèi)外腦血管的代償變化等[9]。對缺血性腦血管病患者的治療方案確定起著至關(guān)重要的指導(dǎo)作用，最終決定是否能夠采取神經(jīng)介入手術(shù)治療。因此臨床上普遍把全腦DSA檢查作為缺血性腦血管病的金標準。

3．2 神經(jīng)介入手術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用 顱外動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性腦病的重要誘因，尤其是頸動脈狹窄，約占60%，其好發(fā)部位是頸內(nèi)動脈的起始位置。依據(jù)相關(guān)資料研究顯示[10-11]，頸動脈嚴重狹窄發(fā)生同側(cè)腦梗死的幾率高達90%～95%，且是進行性腦卒中的主要病因。因此，采取積極有效的措施對頸動脈狹窄進行治療是缺血性腦血管病患者治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。隨著神經(jīng)介入手術(shù)的逐漸興起和廣泛應(yīng)用，支架治療缺血性腦血管病已逐漸成為一種重要的治療手段，也是目前臨床上的研究熱點之一。有研究資料表明[12-13]，通過對53例缺血性腦血管病患者行血管內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后即刻全腦DSA造影檢查，發(fā)現(xiàn)血管開通率>70%，而且手術(shù)本身具有一定的風(fēng)險：手術(shù)中支架置入會刺激頸動脈竇的壓力感受器導(dǎo)致心動過緩；支架置入后動脈擴張導(dǎo)致血流明顯增多，會出現(xiàn)過度灌注綜合征，出現(xiàn)頭脹頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、癲癇等，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)同側(cè)顱內(nèi)出血等不良事件[14]；球囊擴張和支架膨脹過程中由于對粥樣斑塊的擠壓和切割作用會引起斑塊脫落發(fā)生栓塞，通過采用機械性腦保護措施可以優(yōu)先減少腦栓塞事件發(fā)生率，腦卒中的風(fēng)險也隨之降低[15]。但是機械性腦保護裝置不同，效果也存在很大差異，使得應(yīng)用受到一定限制。

本研究中，觀察組采用全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)后較治療前血管狹窄程度顯著改善，且輕度、中度和重度狹窄血管數(shù)目較單純藥物治療差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，指示全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入治療缺血性腦血管病效果顯著。另外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯降低，表明神經(jīng)介入術(shù)存在一定的風(fēng)險，但是單純藥物治療在控制病情發(fā)展方面效果并不理想，綜合考慮，全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)是治療缺血性腦血管病的首選方法，與理論研究一致。

綜上所述，采用全腦DSA聯(lián)合神經(jīng)介入術(shù)治療缺血性腦血管病效果顯著，可以有效改善血管狹窄程度，但是存在一定的風(fēng)險，對操作者要求較高。

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(收稿2015-11-03)

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