董耀榮 王東軍(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫(yī)院 東莞 523000 2)廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 東莞 523808

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生物型人工硬腦膜對(duì)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者神經(jīng)功能的影響

董耀榮1)王東軍2)(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫(yī)院 東莞 523000 2)廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 東莞 523808

目的 研究生物型人工硬腦膜對(duì)外傷大骨瓣減壓術(shù)患者神經(jīng)功能的影響。方法 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。觀(guān)察組采用生物型人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)照組采用自身組織進(jìn)行修補(bǔ)，比較2組手術(shù)情況、術(shù)后昏迷程度、神經(jīng)功能及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后昏迷持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(t=5.203～8.538，P<0.05)；術(shù)后3 d、7 d，觀(guān)察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=5.293～5.681，P<0.05)；觀(guān)察組FM評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(t=4.124～7.685，P<0.05)；觀(guān)察組術(shù)后發(fā)生皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)明顯低于對(duì)照組(50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.702，P<0.05)。結(jié)論 生物型人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后昏迷時(shí)間，改善神經(jīng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥。

顱腦外傷；大骨瓣減壓；生物型人工硬腦膜；神經(jīng)功能

顱腦損傷是腦外科常見(jiàn)的外傷類(lèi)型，可同時(shí)造成腦組織損傷、水腫及腦血管破裂。損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓升高是造成神經(jīng)功能持續(xù)損傷的主要病理環(huán)節(jié)，急診治療顱腦外傷的主要措施是降低顱內(nèi)壓、防止神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷。大骨瓣減壓術(shù)是臨床上治療顱腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法，能夠有效降低因腦水腫而引起的顱內(nèi)壓升高[1]。硬腦膜是保護(hù)腦組織的重要屏障，患者在經(jīng)歷顱腦損傷及大骨瓣減壓后，硬腦膜的完整性會(huì)被破壞，進(jìn)而造成腦組織失去硬腦膜的保護(hù)，因此需要在手術(shù)治療后及時(shí)修復(fù)硬腦膜、保持硬腦膜的完整性[2]。自體組織是修復(fù)硬腦膜最常用的材料，但具有一定的限制性。生物型人工硬腦膜是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的硬腦膜修復(fù)材料。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討生物型人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術(shù)中應(yīng)用的安全性，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者進(jìn)行研究，所有患者均受到明確的顱腦外傷，合并昏迷、顱內(nèi)高壓等，均符合大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]，急診收住院后進(jìn)行大骨瓣減壓手術(shù)。根據(jù)術(shù)中使用硬腦膜修補(bǔ)材料不同將入組患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。觀(guān)察組男19例，女11例；年齡18～68歲，平均(45.23±5.62)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷12例，急性硬膜下血腫7例，彌漫性腦腫脹6例，腦內(nèi)血腫5例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡20～70歲，平均(45.68±5.90)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷13例，急性硬膜下血腫5例，彌漫性腦腫脹7例，腦內(nèi)血腫5例。2組患者性別、年齡、受傷原因等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 2組患者均進(jìn)行大骨瓣減壓手術(shù)，方法如下：全身麻醉后根據(jù)外傷部位作倒問(wèn)號(hào)切口，做標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣，骨窗下部達(dá)到顴弓；將硬腦膜懸吊于骨窗后緣，按放射狀切開(kāi)硬腦膜、一直切開(kāi)至骨窗邊緣，保證充分的減壓效果；清除外傷后壞死的腦組織及血腫，而后進(jìn)行硬腦膜修補(bǔ)。觀(guān)察組患者選用生物型人工硬腦膜，根據(jù)局部組織張力、腦組織膨出和水腫程度選擇人工硬腦膜，裁剪為合適的形狀后以光滑面朝向腦組織的方式將人工硬腦膜覆蓋于腦組織，邊緣適當(dāng)縫合。對(duì)照組取顳肌筋膜進(jìn)行覆蓋，邊緣縫合。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀(guān)察2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后昏迷持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間。(2)昏迷狀態(tài)：治療后3 d、5 d、7 d時(shí)，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(Glasgow Coma Scale，GCS)判斷2組患者的昏迷狀態(tài)，包括睜眼動(dòng)作(4分)、言語(yǔ)(5分)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(6分)，共15分，分值越高，昏迷程度越輕。(3)神經(jīng)功能：治療后15 d時(shí)，采用歐洲片神經(jīng)功能缺失評(píng)分(European Stroke Scale，ESS)、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer，F(xiàn)M)、生活自理能力Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、加快能力(3分)、語(yǔ)言能力(9分)，分值越低，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重；肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分包括上肢和下肢兩部分，滿(mǎn)分100分，分值越高，肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度越輕；Barthel指數(shù)(BI)滿(mǎn)分100分，分值越高，日常生活能力越好。(4)并發(fā)癥：觀(guān)察2組皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液、癲癇等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后昏迷持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2．2 昏迷狀態(tài) 術(shù)前2組GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d，2組昏迷狀態(tài)均明顯減輕，觀(guān)察組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后GCS評(píng)分比較

2．3 神經(jīng)功能 治療前2組FM、BI、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組神經(jīng)功能均明顯改善，觀(guān)察組FM評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2．4 并發(fā)癥 觀(guān)察組術(shù)后發(fā)生皮下積液1例，異物反應(yīng)1例，顱內(nèi)感染1例，腦脊液漏1例，并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

自體組織是最早被用于硬腦膜修復(fù)的材料，包括顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀筋膜等均是修復(fù)硬腦膜的常用材料，其優(yōu)點(diǎn)是取材方便、現(xiàn)取現(xiàn)用，避免了保存和消毒的步驟，能夠減少顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]；另外，自身組織與硬腦膜具有良好的生物相容性，不會(huì)產(chǎn)生免疫排斥，有利于術(shù)后硬腦膜修補(bǔ)部位的愈合。盡管如此，使用自體組織進(jìn)行修復(fù)同樣具有不足之處，一方面取材部位相對(duì)局限并且會(huì)造成新的創(chuàng)傷[5]；另一方面，自身組織會(huì)與腦組織形成一定程度的粘連，造成腦組織受壓迫、影響神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)增加術(shù)后癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

近年來(lái)，臨床學(xué)者致力于探尋更為理想的人工硬腦膜修復(fù)材料，并以此代替自身組織。最初研究認(rèn)為，人工材料的使用會(huì)增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并會(huì)造成術(shù)后排異反應(yīng)，不利于硬腦膜的愈合[7]。隨著生物材料的不斷發(fā)展和更新，生物型人工硬腦膜被用于臨床治療，該材料具有如下優(yōu)勢(shì)[8-9]：(1)具有生物惰性，不會(huì)引起排異反應(yīng)；(2)與硬腦膜的物理性能相一致，具有一定的彈性、韌性；(3)縫合操作范圍小，減少硬腦膜受到的損傷并為術(shù)后硬腦膜愈合創(chuàng)造有利條件；(4)能夠起到確切的屏障作用，避免肌肉以及筋膜接觸腦組織，預(yù)防局部組織粘連的發(fā)生。

本研究將生物型人工硬腦膜用于大骨瓣減壓術(shù)中的硬腦膜縫合和修復(fù)，通過(guò)與傳統(tǒng)的自身組織修復(fù)比較反映生物學(xué)人工材料的價(jià)值。首先，我們對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后昏迷持續(xù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。使用生物型人工硬腦膜能夠減少對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，也不需要進(jìn)行自體取材，無(wú)疑能夠減少手術(shù)操作的步驟以及對(duì)組織的創(chuàng)傷，表現(xiàn)為出血量少、時(shí)間短[10]。此外，生物型人工硬腦膜能夠良好覆蓋腦組織且不會(huì)形成粘連，有助于減輕腦組織水腫、有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，表現(xiàn)為術(shù)后昏迷時(shí)間和臥床時(shí)間均縮短。為明確進(jìn)一步明確生物型人工硬腦膜用于修復(fù)手術(shù)的價(jià)值，我們采用相關(guān)的量表對(duì)患者的昏迷狀態(tài)以及神經(jīng)功能進(jìn)行了比較。腦外傷后，受到腦組織損傷以及水腫的影響，患者會(huì)經(jīng)歷一段時(shí)間的昏迷，生物型人工硬腦膜的生物相容性好、愈合迅速，有利于縮短昏迷時(shí)間、改善神經(jīng)功能。由昏迷評(píng)分的比較可知，治療后3 d、5 d、7 d觀(guān)察組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組；由神經(jīng)功能評(píng)分的比較可知，觀(guān)察組患者的FM評(píng)分、BI評(píng)分、MMSE評(píng)分、ESS評(píng)分高于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，提示生物型人工硬腦膜進(jìn)行大骨瓣減壓術(shù)有助于改善昏迷狀態(tài)和神經(jīng)功能。術(shù)后并發(fā)癥是衡量手術(shù)治療安全性的重要指標(biāo)。同種異體硬膜修補(bǔ)材料多受材料來(lái)源的限制，且發(fā)生傳染疾病風(fēng)險(xiǎn)較大。生物型人工硬腦膜物理性能與人體自身硬腦膜結(jié)構(gòu)相似，且有較好的組織相容性，可以較好避免宿主排異與炎性反應(yīng)，可誘導(dǎo)組織器官原位再生[13-14]。本研究中，觀(guān)察組皮下積液、異物反應(yīng)、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，提示生物型人工硬腦膜有助于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率。

綜上所述，生物型人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后昏迷時(shí)間、改善神經(jīng)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥，是顱腦外傷患者進(jìn)行大骨瓣減壓的理想材料。本研究的局限性在于樣本對(duì)象來(lái)源與數(shù)量的限制，且缺少對(duì)神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估，可能會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)研究。

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(收稿2016-01-05)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0030-03