李建明 張 誠(chéng)

四川自貢市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 自貢 643020

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錐顱引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

李建明 張 誠(chéng)

四川自貢市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 自貢 643020

目的 比較錐顱引流術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH)的臨床療效。方法 選取2013-01—2014-01我院收治的100例HBGH患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組采取錐顱引流術(shù)治療，觀察組采取小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療。比較2組患者手術(shù)的一般情況及術(shù)后血腫清除率、復(fù)發(fā)率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后隨訪3個(gè)月，記錄術(shù)后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)情況，并進(jìn)行比較。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，手術(shù)失血量較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血腫清除率(>90%)為70.0%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而復(fù)發(fā)率、病死率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；與術(shù)前神經(jīng)功能缺損評(píng)分相比，術(shù)后2組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均呈不斷下降趨勢(shì)，且觀察組下降更為顯著(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后日常生活能力恢復(fù)良好率(ADL Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí))為88.0%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 與錐顱引流術(shù)相比，HBGH患者采取小骨窗開(kāi)顱顯微鏡手術(shù)治療后的血腫清除效率更高，神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好，預(yù)后更佳，值臨床推廣。

錐顱引流術(shù)；小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)；高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

高血壓腦出血(hypertensive intercerebral hemorrhage，HICH)是神經(jīng)外科的一種常見(jiàn)疾病，同時(shí)也是一種自發(fā)性腦出血性疾病，好發(fā)于中老年人，常見(jiàn)的出血部位為基底節(jié)區(qū)及殼核[1]。近年來(lái)，HBGH在我國(guó)呈不斷上升的趨勢(shì)，由于其具有較高的發(fā)病率、致死率及致殘率，故對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重威脅。既往，臨床上廣泛用于HBGH治療的手術(shù)方式有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、錐顱穿刺血腫抽吸引流術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，但這些傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)HBGH的療效欠佳，存在創(chuàng)傷大、無(wú)法處理活動(dòng)性出血等缺陷[2]。近年來(lái)，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步為HBGH患者的血腫清除提供了有利的條件，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)在直視下即可將血腫完全清除，且并未增加腦組織損傷。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)在HBGH治療中的優(yōu)勢(shì)十分顯著，患者預(yù)后明顯提高[3]。本研究對(duì)HBGH患者經(jīng)錐顱引流術(shù)和小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療后的療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-01我院收治的100例經(jīng)頭部CT檢查確診為HBGH的患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(錐顱引流術(shù)治療)和觀察組(小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療)，每組各50例。對(duì)照組男27例，女23例，年齡45～77(56.3±3.2)歲；根據(jù)多田計(jì)算公式計(jì)算患者的出血量，出血量25～65(46.2±6.1)mL；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)6～15(10.8±1.7)分；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)23例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)27例。觀察組男28例，女22例，年齡46～75(57.2±2.9)歲，出血26～66(46.8±5.8)mL；GCS評(píng)分7～15(11.1±1.5)分；出血部位：左側(cè)基底節(jié)區(qū)24例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)分26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，患者及家屬均簽置知情同意書(shū)。2組性別、年齡、出血量、入院時(shí)GCS評(píng)分等方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT等影像學(xué)檢查確診為HICH，且出血部位位于基底節(jié)區(qū)；②入院前均存在高血壓史，且術(shù)前GCS評(píng)分>6分；③基底節(jié)區(qū)血腫量>30 mL，或<30 mL，但中線(xiàn)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯移位；④于發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；⑤無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①由動(dòng)靜脈畸形破裂、動(dòng)脈瘤、腫瘤卒中或腦外傷所致的顱內(nèi)血腫，非基底節(jié)區(qū)的高血壓腦出血；②無(wú)原發(fā)性高血壓史或存在凝血功能障礙；③合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；④影像學(xué)資料不完整。

1．2 治療方法 對(duì)照組患者采取錐顱引流術(shù)治療，手術(shù)具體操作如下：術(shù)前剃頭后對(duì)患者進(jìn)行CT檢查，以確定出血部位及穿刺靶點(diǎn)，選取顱骨穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)盡可能避開(kāi)重要功能區(qū)、神經(jīng)及血管等，可選取血腫長(zhǎng)徑最大層面與頭皮距離最近處作為穿刺靶點(diǎn)。穿刺點(diǎn)確認(rèn)后，先給予患者局部麻醉及一般術(shù)前準(zhǔn)備，再在顱骨穿刺點(diǎn)上進(jìn)行鉆孔，并錐開(kāi)硬腦膜，根據(jù)預(yù)測(cè)的進(jìn)管深度，將帶針芯的14號(hào)硅膠引流管經(jīng)顱孔緩慢進(jìn)針，直至進(jìn)入預(yù)定深度并刺入病灶，即可將針芯拔出，并在引流管外連接5 mL的注射器，先向血腫區(qū)域注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，再抽吸出部分血腫。對(duì)引流管位置進(jìn)行調(diào)整，使其保持通暢，并于頭皮處縫線(xiàn)一針以妥善固定引流管，固定后將引流管與三通閥連接，再接引流器以便不斷的抽吸清除血腫。術(shù)后將2萬(wàn)～4萬(wàn)U的尿激酶混合5 mL的生理鹽水后經(jīng)三通閥緩慢的注入血腫腔內(nèi)，放置2～4 h后，將三通閥打開(kāi)進(jìn)行引流。術(shù)后3～5 d對(duì)顱內(nèi)血腫復(fù)查頭顱CT，若CT顯示血腫明顯清除，且清除血腫量達(dá)80%～90%，或殘存血腫量<10 mL，即可將引流管拔出。

觀察組采取小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療，手術(shù)具體操作如下：患者取仰臥位，先給予全麻，麻醉成功后依據(jù)顱腦CT結(jié)果選擇最大血腫層面作為切口處，避開(kāi)功能區(qū)及血管區(qū)選取最大血腫層面距頭皮最近的位置作一長(zhǎng)度為4～5 cm的切口，利用銑刀切開(kāi)骨窗，將其擴(kuò)大到3～4 cm，然后再“十”字形切開(kāi)硬腦膜，腦脊液及血腫釋放出來(lái)，待顱內(nèi)壓降低時(shí)在顯微鏡下切開(kāi)皮質(zhì)層1～1.5 cm，在避開(kāi)血管路徑的前提下，先用腦針穿刺血腫腔，手術(shù)器械再沿穿刺道深入血腫，在鏡下切除并吸出血腫，將其徹底清除，清除完畢后采用電凝或壓迫止血，顯微鏡下檢查無(wú)出血點(diǎn)后，可將引流管置入血腫腔內(nèi)進(jìn)行引流，對(duì)切口進(jìn)行縫合包扎，并于術(shù)后2～3 d拔除引流管。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)的一般指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間等，對(duì)比手術(shù)前后的CT檢查結(jié)果，分析血腫清除情況；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2組患者的血腫復(fù)發(fā)率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率；分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，以《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[4]為依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，滿(mǎn)分為45分，0 ～15分、16～30分、31～45分分別代表輕度缺損、中度缺損、重型缺損，得分越高，表示患者的神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月采用日常生活能力(ADL)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：若患者日常生活能力完全恢復(fù)，記為Ⅰ級(jí)；若日常生活能力部分恢復(fù)，或尚可獨(dú)立生活，記為Ⅱ級(jí)；若患者的日常生活需他人幫助，或行走需扶拐，記為Ⅲ級(jí)；若患者臥床，但存在清醒的意識(shí)，記為Ⅳ級(jí)；若患者出現(xiàn)植物狀態(tài)，記為Ⅴ級(jí)。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)一般情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)一般情況比較±s)

2．2 2組血腫清除率、復(fù)發(fā)率、病死率及并發(fā)癥情況比較 在血腫復(fù)發(fā)率及并病死率方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組血腫清除率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組血腫清除率、復(fù)發(fā)率、病死率及并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2．3 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況比較 術(shù)前，對(duì)照組、觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為(35.8±4.3)分、(36.1±4.1)分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為(28.6±3.8)分、(20.4±3.5)分，觀察組分別為(18.3±3.5)分、(10.8±3.3)分，2組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且隨時(shí)間進(jìn)展呈不斷下降趨勢(shì)；術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 2組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況

2．4 2組術(shù)后日常生活能力評(píng)級(jí)情況比較 觀察組術(shù)后ADL分級(jí)為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)44例(88.0%)，明顯高于對(duì)照組，術(shù)后ADL分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.06，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后日常生活能力評(píng)級(jí)比較 [n(%)]

3 討論

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(HBGH)是HICH中最常見(jiàn)的類(lèi)型，可嚴(yán)重威脅患者的生命安全。據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，中老年HBGH患者的病死率較高，發(fā)病1個(gè)月后可達(dá)50%左右，故對(duì)HBGH患者的早期治療十分重要，可降低病死率及致殘率[6]。目前，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于血腫量較少(<30 mL)的HBGH患者，可給予內(nèi)科保守治療，但對(duì)于出血量較多(>30 mL)的HBGH患者來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)仍是HBGH治療的首選手段，外科手術(shù)不僅能使顱內(nèi)血腫早期清除，顱內(nèi)壓快速降低，有效恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，還能有效避免腦疝的形成及減少腦出血后的繼發(fā)性病理?yè)p害[7]。目前，臨床上對(duì)HBGH外科手術(shù)方式的選擇尚存在一定的爭(zhēng)議，選擇何種手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后十分重要。

既往臨床上應(yīng)用于HBGH治療的外科手術(shù)方式較多，如傳統(tǒng)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、穿刺血腫吸除術(shù)、錐顱引流術(shù)等，其中錐顱引流手術(shù)雖然操作方便、手術(shù)時(shí)間短，但其對(duì)HBGH患者顱內(nèi)血腫的清除速度較慢，且不能將基底節(jié)區(qū)的血腫徹底清除，故顱內(nèi)壓無(wú)法降低至正常水平，導(dǎo)致HBGH患者仍存在一定程度的腦水腫。此外，由于錐顱引流術(shù)并非在直視下進(jìn)行，故繼發(fā)性顱內(nèi)出血及原血腫擴(kuò)大很容易發(fā)生，最終導(dǎo)致腦組織損害加重[8]。近年來(lái)，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)為HBGH的微創(chuàng)手術(shù)治療提供了很好的條件，引起了大多臨床醫(yī)師的廣泛重視[9]。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)是一種在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)的微創(chuàng)治療方法，主要通過(guò)患者腦部的自然縫隙進(jìn)入血腫腔內(nèi)清除血腫，這不僅使手術(shù)操作大大簡(jiǎn)化，減少了手術(shù)操作對(duì)腦部的損害，還縮小了手術(shù)切口面積，減小術(shù)中創(chuàng)傷，利于術(shù)后止血成功。此外，還阻止了創(chuàng)傷性腦水腫和血腫進(jìn)一步損害周?chē)窠?jīng)元，從而使腦損傷最大限度的減少[10]。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)是在顯微直視下進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)術(shù)野相對(duì)其他手術(shù)更大、更清晰，因而能將血腫與腦組織邊界及血管、神經(jīng)準(zhǔn)確區(qū)分出來(lái)，在徹底清除血腫的同時(shí)盡量減輕了對(duì)腦組織的損傷，使手術(shù)操作的盲目性得到有效避免，且鏡下電凝止血，使活動(dòng)性出血得到更有效的控制，短期內(nèi)即可迅速降低患者的顱內(nèi)壓。由于小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)過(guò)程中造成的不必要損害較少，故患者術(shù)后恢復(fù)較快[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)相比錐顱引流術(shù)，能更有效徹底清除血腫，且清除血腫的優(yōu)勢(shì)十分顯著，具有創(chuàng)傷小、操作方便、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。這與既往徐衛(wèi)旭等[13]報(bào)道一致。HBGH對(duì)患者的危害較大，可嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)功能。本文還對(duì)兩種手術(shù)方式治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，手術(shù)治療后，2組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前降低，神經(jīng)功能均得到較好的恢復(fù)，尤以小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好(P<0.05)，表明小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)對(duì)HBGH患者神經(jīng)功能的恢復(fù)具有很好的促進(jìn)作用，這與其迅速清除血腫及降低顱內(nèi)壓密切相關(guān)。這與朱映輝等[14]的研究結(jié)果一致。對(duì)兩種手術(shù)方式術(shù)后的日常生活能力ADL分級(jí)結(jié)果顯示，觀察組患者的日常生活能力恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)充分改善了HBGH患者的預(yù)后，提高了患者的生活質(zhì)量，這與裴明和等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)對(duì)HBGH的療效優(yōu)于錐顱引流術(shù)，具有創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還能有效促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及提高預(yù)后，是HBGH治療較為高效、安全的手術(shù)方式。

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(收稿2015-11-12)

Comparison of curative effect of skulldrilling and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia

Li Jianming，Zhang Cheng

Department ofNeurosurgery，the Third People’s Hospital of Zigong，Zigong 643020，China

Objective To compare the clinical effects of skull drilling and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia(HBGH)．Methods One hundred cases with HBGH in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method，50 cases in each group．The control group received skull drilling treatment while the observation group received small bone window craniotomy．Then general status，clearance rate of hematoma，recurrent rate，mortality and occurrence rate of complications in two groups were compared and the neurological functional deficit scores(NIHSS) and activities of daily living(ADL) were recorded during the three-month followed-up periods．Results Compared with the control group，the observation group showed shorter operation time and hospitalization stays and less blood loss，with statistically significant differences(P<0.05)．The clearance rate of hematoma in the observation group were 70.0%，significantly higher than that in the control group(P<0.05)，however，recurrent rate and mortality between two groups showed no statistical differences(P>0.05)．The observation group had the lower occurrence rate of complications(12%) than control group(P<0.05)．After operation，the NIHSS scores were significantly reduced in both two groups，especially in the observation group(P<0.05)．The favorable rate of ADL(Ⅰ level to Ⅲ level) was 88.0% in observation group，obviously higher than that in control group(P<0.05)．Conclusion Compared with skull drilling，small bone window craniotomy can more effectively remove hematoma，can improve neurological function better and show better prognosis in HBGH patients，which should be popularized in clinical practice．

Skull drilling；Small bone window craniotomy；Hypertensive basal ganglia；Hemorrhage

R743.33

A

1673-5110(2016)21-0005-04