呂祝英++雷志鍇++樓軍

[摘要] 目的 探討常規(guī)超聲及超聲彈性成像在橋本氏甲狀腺炎及Graves病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在我院確診為Graves病患者（33例）及橋本氏甲狀腺炎患者（31例）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，另選健康體檢者（30例）作為對(duì)照組。比較三組常規(guī)超聲及超聲彈性成像的結(jié)果。 結(jié)果 Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例顯著高于對(duì)照組（P<0.01）。三組低回聲分布差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；橋本氏甲狀腺炎組網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲發(fā)生率顯著高于對(duì)照組及Graves病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑及PSV均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組PSV顯著高于橋本氏甲狀腺炎組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；三組彈性分級(jí)比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 常規(guī)超聲的低回聲模式、網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲、甲狀腺上動(dòng)脈PSV在鑒別GD與HT方面有臨床意義，超聲彈性成像在鑒別HT及GD方面也具有一定的意義。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)超聲；超聲彈性成像；Graves病；橋本氏甲狀腺炎

[中圖分類號(hào)] R445.1；R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0109-04

橋本氏甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）與毒性彌漫性甲狀腺腫（graves disease，GD）是常見的甲狀腺疾病，兩者在臨床特征上存在相似之處，容易誤診。通常采用的檢查方法有超聲檢查、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層掃描成像等。超聲具有無創(chuàng)、快捷、簡便、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上甲狀腺疾病首選超聲檢查[1，2]。超聲通過觀察甲狀腺大小、形態(tài)、邊界情況、回聲變化、血供情況等進(jìn)行輔助診斷。彈性成像是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，其根據(jù)不同組織彈性系數(shù)不同，收集相應(yīng)的信號(hào)，反映組織的硬度，從而對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷[3，4]。本文采用常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像鑒別診斷HT及GD，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在我院確診為Graves病患者（33例）及橋本氏甲狀腺炎患者（31例）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為首次發(fā)病，首次確診，確診前未經(jīng)藥物、手術(shù)、131I治療，均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，未合并其他甲狀腺良、惡性疾病。Graves病患者年齡21～52歲，平均（45.7±9.4）歲，男8例，女25例；橋本氏甲狀腺炎組年齡23～51歲，平均（45.1±8.9）歲，男7例，女24例。另選擇健康體檢者（30例）為對(duì)照組，其中男7例，女23例，年齡20～55歲，平均（46.1±10.2）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 使用Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，使用LA-523線陣探頭，頻率13 MHz?；颊哐雠P位，墊高肩部，暴露頸部，掃查甲狀腺及周邊組織。常規(guī)超聲觀察大小、形態(tài)、回聲，測(cè)量雙側(cè)葉前后徑，峽部后度，存儲(chǔ)圖像。觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲，是否有減低或者增強(qiáng)等變化，內(nèi)部回聲改變呈局限性或者彌漫性，是否有網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲。甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲：正?；芈暈棰窦?jí)；回聲較肌肉高，較頜下腺低為Ⅱ級(jí)；回聲與肌肉接近為Ⅲ級(jí)。低回聲分布情況評(píng)價(jià)：未見低回聲區(qū)為0級(jí)；散在低回聲為Ⅰ級(jí)，邊界不清，程度不同，形態(tài)不具體，大小不等；Ⅱ級(jí)為甲狀腺內(nèi)呈彌漫性低回聲。彩色多普勒超聲檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)血流評(píng)價(jià)：甲狀腺周邊有血流信號(hào)為0級(jí)；甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)少量點(diǎn)狀或者短條狀血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；Ⅱ級(jí)為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)能夠探及明顯血流信號(hào)，長條狀、斑點(diǎn)狀或彌漫分布；甲狀腺內(nèi)血流信號(hào)彌漫分布，呈“火海樣”為Ⅲ級(jí)。測(cè)量甲狀腺上動(dòng)脈起始處內(nèi)徑、甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 探頭緊貼甲狀腺上方皮膚。輕輕壓迫探頭，幅度1～2 mm，頻率2次/s，壓力曲線在±1之內(nèi)，二維圖像與彈性成像圖像雙成像模式。彈性成像分級(jí)：0級(jí)為紅、綠、藍(lán)色彩相間；病灶及周圍組織綠色，內(nèi)有點(diǎn)狀條狀紅色，為Ⅰ級(jí)；病灶綠色為主，散在藍(lán)色，有條狀、片狀紅色為Ⅱ級(jí)；藍(lán)綠色相間，分布不規(guī)則，或者主要為藍(lán)色，少量紅色為Ⅲ級(jí)；病灶藍(lán)色，散在綠色，無紅色為Ⅳ級(jí)。

1.3觀察指標(biāo)

比較三組甲狀腺峽部厚度、左右葉前后徑、超聲回聲特點(diǎn)、甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑、甲狀腺上動(dòng)脈收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、彈性分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組甲狀腺峽部厚度及左、右葉前后徑比較

Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2三組甲狀腺回聲特點(diǎn)比較

對(duì)照組30例甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均為Ⅰ級(jí)，Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組均以Ⅱ級(jí)比例最高，其次為Ⅲ級(jí)，無Ⅰ級(jí)患者，Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)比例顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組低回聲分布均為0級(jí)，Graves病組低回聲分布Ⅰ級(jí)比例最高，橋本氏甲狀腺炎組Ⅱ級(jí)比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對(duì)照組無網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲，橋本氏甲狀腺炎組網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲（圖1）發(fā)生率顯著高于對(duì)照組及Graves病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3三組甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑、PSV、RI比較

Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑及PSV均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組PSV顯著高于橋本氏甲狀腺炎組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；三組RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4三組彈性分級(jí)比較

對(duì)照組30例彈性分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，Graves病組以Ⅱ級(jí)的比例最高，橋本氏甲狀腺炎組以Ⅲ級(jí)比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=141.810，P<0.01）。見表4。

3討論

橋本氏甲狀腺炎起病緩慢，發(fā)病時(shí)多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，邊界清楚，部分患者可有壓迫癥狀。早期可無明顯感覺，甲狀腺功能可正常，部分患者早期就伴有短暫的甲亢，大多患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺功能低下。橋本氏甲狀腺炎特征是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的甲狀腺功能改變。橋本氏甲狀腺炎通常發(fā)病緩慢，病程遷延。典型的橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫大承諾彌漫性，堅(jiān)硬的腫大，并且自身抗體陽性。橋本氏甲狀腺炎超聲表現(xiàn)多樣，與淋巴細(xì)胞分布、浸潤范圍、纖維組織增生程度等有關(guān)。Graves病是自身免疫性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)。大多患者存在高代謝癥及甲狀腺腫大。

橋本氏甲狀腺炎甲狀腺明顯腫大，峽部顯著，腺體回聲降低，增粗，散在分布低回聲及條帶狀稍強(qiáng)回聲，呈不規(guī)則“網(wǎng)格”狀[5，6]。CDFI顯示血流信號(hào)豐富，回聲越低的部位，血流越豐富，有“火海征”（圖2），中晚期血流信號(hào)可正常，伴有纖維化時(shí)，血供可顯著減少，甚至完全消失[7，8]。在本次研究中Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組之間比較并沒有顯著差異，說明通過二維超聲觀察甲狀腺大小、峽部厚度并不能鑒別Graves病及橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲分級(jí)方面：Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組與對(duì)照組比較有顯著差異，但是Graves病及橋本氏甲狀腺炎之間并沒有顯著差異。低回聲分布分級(jí)：Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組均不同于對(duì)照組，且Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組之間也存在顯著差異，Graves病主要以Ⅰ級(jí)為主，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有散在分布低回聲，邊界不清，程度不同，形態(tài)不具體，大小不等。橋本氏甲狀腺炎組主要以Ⅱ級(jí)為主，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)呈彌漫性低回聲。說明甲狀腺低回聲分布情況可以作為Graves病及橋本氏甲狀腺炎的鑒別診斷。網(wǎng)絡(luò)樣是橋本氏甲狀腺炎特征性改變，可以用于與Graves病的鑒別診斷。Graves病及橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑顯著大于對(duì)照組，但是兩者之間比較無顯著差異，說明甲狀腺上動(dòng)脈內(nèi)徑在鑒別診斷方面無明顯的臨床意義。對(duì)甲狀腺炎甲狀腺上動(dòng)脈PVS進(jìn)行比較，Graves病及橋本氏甲狀腺炎PVS均顯著高于對(duì)照組，Graves病PVS又顯著高于橋本氏甲狀腺炎，說明甲狀腺上動(dòng)脈PVS可以用于鑒別Graves病及橋本氏甲狀腺炎。Graves病、橋本氏甲狀腺炎及對(duì)照組RI比較無明顯差異。對(duì)照組30例彈性分級(jí)均為Ⅰ級(jí)，Graves病組以Ⅱ級(jí)的比例最高，橋本氏甲狀腺炎組以Ⅲ級(jí)比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。可見超聲彈性成像也可用于別Graves病及橋本氏甲狀腺炎的鑒別診斷。

Graves病及橋本氏甲狀腺炎均為自身免疫性疾病，但是兩者的發(fā)病機(jī)制不同[9]。橋本氏甲狀腺炎具有嚴(yán)重的甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡細(xì)胞遭到破壞，發(fā)生纖維化，損傷嚴(yán)重，范圍廣；而Graves病則以增殖為主，甲狀腺淋巴細(xì)胞顯著浸潤，濾泡破壞程度反而相對(duì)較輕，因此橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為彌漫性低回聲，而Graves病則表現(xiàn)為散在性低回聲[10-12]。橋本氏甲狀腺炎呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲為特征的表現(xiàn)，與其病理改變也有關(guān)系[13]。橋本氏甲狀腺炎呈現(xiàn)反應(yīng)性過強(qiáng)的炎癥改變，炎癥區(qū)域滲出嚴(yán)重，甲狀腺組織腫脹。低回聲改變與甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤腺體，濾泡上皮破壞有關(guān)[14]。而網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲與甲狀腺膠體間質(zhì)增生，甲狀腺組織纖維化，出現(xiàn)纖維分割有關(guān)[15]。網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲反映了橋本氏甲狀腺炎的病理特征，也反映了疾病的發(fā)展階段，是橋本氏甲狀腺炎診斷的特征指標(biāo)之一[16，17]?！盎鸷Ｕ鳌笔羌谞钕購浡栽龃?，內(nèi)部布滿斑片狀五彩血流信號(hào)，呈搏動(dòng)狀，被認(rèn)為是Graves病的特征表現(xiàn)[18-20]。

綜上所述，常規(guī)超聲的低回聲模式、網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲、甲狀腺上動(dòng)脈PSV在鑒別GD及HT上有臨床意義，超聲彈性成像在鑒別HT及GD上也具有一定的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚強(qiáng)，陳孫斌，符傳剛，等. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的超聲及CT診斷分析[J]. 中國CT和MRI雜志，2016， 14（6）：22-24.

[2] 楊高娥. 超聲新技術(shù)對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)疾病診斷的應(yīng)用分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（15）：35-36.

[3] 熊晶，黃道中，嚴(yán)俊秀，等. 高頻彩超及彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2016， 31（5）：446-449.

[4] 呂彥利. 彩超聯(lián)合超聲彈性成像診斷彌漫性甲狀腺腫和橋本氏甲狀腺炎（HT）的價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：961-964.

[5] 陳秀慧，王敏，景娜. 橋本甲狀腺炎71例超聲診斷分析[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2016，33（5）：419-420.

[6] 劉牛，楊益虎. 橋本甲狀腺炎的超聲表現(xiàn)[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（11）：788.

[7] 冉旭，邵玉紅. 超聲診斷橋本甲狀腺炎的應(yīng)用及進(jìn)展[J]. 人民軍醫(yī)，2013，56（9）：1082.

[8] 柴源，劉斌. 橋本甲狀腺炎的診斷及外科治療研究進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（3）：20.

[9] 王家耀，馬金龍. 甲狀腺與甲狀旁腺臨床病理學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000：38-39.

[10] 楊筱，張波，姜玉新，等. 橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（3）：261-266.

[11] 周明. 彩色多普勒超聲對(duì)亞急性甲狀腺炎病程分期在鑒別診斷及治療中的意義[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（5）：343-345.

[12] 于風(fēng)霞，王建紅，王彥華，等. 彈性成像評(píng)分聯(lián)合超聲造影鑒別橋本甲狀腺炎背景下結(jié)節(jié)良惡性臨床價(jià)值的研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（4）：307-308.

[13] 閏慧嫻，谷偉軍，楊國慶，等. 橋本甲狀腺炎與甲狀腺乳頭狀癌關(guān)系的臨床研究[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（4）：302-306.

[14] 嫣曹鑫，羅志艷，劉學(xué)明，等. 常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評(píng)分診斷甲狀腺良惡性占位的探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（21）：1630-1633.

[15] 呂彥利. 彩超聯(lián)合超聲彈性成像診斷彌漫性甲狀腺腫（Graves病）和橋本氏甲狀腺炎（HT）的價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（11）：961-964.

[16] 費(fèi)祥武，張剛林. 彩色多普勒超聲對(duì)橋本甲狀腺炎的診斷價(jià)值[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2015，3（1）：17.

[17] 鄭宗英，林新霖. 橋本病及其合并癥的超聲表現(xiàn)[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（3）：157.

[18] 王深，孟召偉，賈強(qiáng)，等. MRI彌散加權(quán)成像、甲狀腺攝碘率和血清指標(biāo)測(cè)定鑒別Graves甲狀腺功能亢進(jìn)癥和無痛性甲狀腺炎的研究[J]. 國際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2014，38（6）：392-397.

[19] 楊美琴，劉桂林，方明，等. 超聲彈性成像鑒別Graves病與橋本氏甲狀腺炎的臨床價(jià)值[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，45（10）：744-747.

[20] 方建強(qiáng)，程莉莉，李維芝. 頸部淋巴結(jié)超聲對(duì)Graves's病與橋本甲狀腺炎的鑒別價(jià)值[J]. 腫瘤影像學(xué)，2015， 24（4）：267-270.

（收稿日期：2016-04-29）