章錦成+葉鸝柳++張文振++葉勝捷

[摘要] 目的 探討大面積深度燒傷患者使用后軀干瘢痕皮修復聯(lián)合血漿外敷對創(chuàng)面中細胞因子的影響。 方法 選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組20例，均選取后軀干瘢痕皮對瘢痕創(chuàng)面進行修復；觀察組在此基礎上聯(lián)合血漿外敷。觀察兩組患者平均愈合率及愈合時間、創(chuàng)面處表皮細胞生長因子（EGF）、腫瘤細胞壞死因子（TNF-α）的表達。 結果 治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（P<0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（P<0.05）。40例接受瘢痕修復的患者其瘢痕皮存活率為100%，對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數供皮患者。治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達均低于對照組（P<0.05），觀察組EGF的表達均高于對照組（P<0.05）。在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應。 結論 對患者使用后軀干瘢痕皮修復聯(lián)合血漿外敷進行后期修復效果較好，可顯著縮短愈合期，并有可能是通過調節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達發(fā)揮作用，值得在臨床中進行推廣。

[關鍵詞] 后軀干瘢痕皮；大面積深度燒傷；血漿外敷；細胞因子；愈合率

[中圖分類號] R622 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）26-0012-04

患者發(fā)生大面積的深度燒傷后因瘢痕的存在而發(fā)生局部的皮膚攣縮[1]，研究發(fā)現(xiàn)[2]在后期對患者的瘢痕進行自體后軀干瘢痕皮修復效果值得肯定，血漿外敷可幫助創(chuàng)面恢復，因血漿中包含多種細胞因子[3，4]，血漿外敷可使創(chuàng)面在修復過程中，加快局部創(chuàng)傷愈合[5]。然而此兩種有效手段聯(lián)合治療時，是否通過對創(chuàng)傷處細胞因子進行干預而發(fā)揮作用的研究報道較少，故本文選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科接受治療的40例Ⅲ度燒傷患者，采取增生較輕的后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷對患者進行治療，分析其臨床療效以及是否對創(chuàng)面中的細胞因子產生影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書，選取2013年1月～2016年1月我院燒傷整形科收治的40例Ⅲ度燒傷患者，其中男26例，女14例，患者年齡23～67歲，平均（38.63±2.69）歲。所有患者在燒傷后均經MEEK植皮術進行治療，且在創(chuàng)面愈合后增生0.5～1年，其中增生的部位分別為肘關節(jié)22例，膝關節(jié)15例，踝關節(jié)3例。增生的部位瘢痕較為明顯，并且瘢痕厚度可達3 cm，攣縮現(xiàn)象較為嚴重，少數患者出現(xiàn)破潰，對患者的生活質量具有一定程度的影響。排除標準：患者合并腫瘤、合并銀屑病、神經性皮炎等皮膚疾病，精神疾病患者依從性較差，對本研究擬用藥物過敏。所有患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組20例，兩組患者年齡、性別、增生時間、瘢痕厚度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法[6]

將兩組患者置于翻身床，對患者進行全身麻醉，采用適宜的手術體位，首先將患者深度燒傷部位的攣縮皮膚進行擴大面積的切除，反復沖洗創(chuàng)面，采用電凝刀止血。切取患者的自體刃厚皮制成0.5 cm×0.5 cm大小的郵票皮[3]，取皮后將供皮區(qū)域采用無菌紗布覆蓋。使用取皮刀將患者后軀干瘢痕皮部位切割為七個受供區(qū)域，將后軀干的中厚瘢痕皮進行切割后打洞或者拉網后備用。根據瘢痕位置不同采用不同體位，觀察受皮區(qū)無出血后，使用中厚瘢痕皮進行覆蓋，修剪邊緣，間斷縫合后使用紗布進行覆蓋、包扎固定。術后對所有患者預防性使用抗生素治療3～7 d[4]。術后對植皮區(qū)域進行常規(guī)換藥，每2 d換一次。術后10 d開始拆除固定線，術后2周進行康復訓練。觀察組患者在此基礎上給予富含血小板的血漿外敷，制備方法如下：取患者自身外周靜脈血30 mL，抽取后加入枸櫞酸鈉3 mL防止凝血，以2000 r速度離心15 min，拋棄底層紅細胞，繼續(xù)以上述速度及時間離心，最終留取血漿10 mL，加凝血劑（10%的氯化鈣1 mL+2000 U凝血酶），按照 1 mL∶200 U凝血酶制備成血漿凝膠。將凝膠敷在術后創(chuàng)面上，外敷無菌紗布，每7 d更換一次，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標[7，8]

（1）觀察兩組患者的平均愈合率及愈合時間，遠期隨訪患者觀察遠期療效，平均愈合率為治療后 7、14、21 d 時創(chuàng)面愈合率，采用標準透明方格膠片測量創(chuàng)面的面積，計算創(chuàng)面愈合率（%）=（治療前面積-治療后面積）/治療前面積×100%；創(chuàng)面愈合時間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時間；遠期療效為隨訪6個月，觀察患者愈合情況、瘢痕情況、功能恢復，計算再次供皮次數。（2）觀察兩組患者創(chuàng)面處表皮細胞生長因子（EGF）、腫瘤細胞壞死因子（TNF-α）的表達：采用免疫組織化學染色法進行檢測，在治療后不同時間點切取患者少量局部組織，石蠟包埋后切片，脫蠟，采用二步法進行上述兩種細胞因子的檢測，最后采用苯胺顯色、蘇木精復染，采用400倍光鏡觀察，以細胞漿呈現(xiàn)棕黃色計算為陽性，每張切片隨機選取6個視野，選定陽性部分，進行圖像分析，掃描總面積、陽性部分面積，測試區(qū)域灰度級以及陽性部分的灰度級，最后統(tǒng)一計算評測。（3）在治療過程中密切監(jiān)測患者臨床表現(xiàn)及相關生化指標，如有異常及時處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后平均愈合率、愈合時間以及遠期療效比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組的愈合率均高于對照組（t=1.71、1.89、2.06，P<0.05），觀察組平均愈合時間短于對照組（t=4.10，P<0.05）。40例接受瘢痕修復的患者其瘢痕皮存活率為100%，對患者進行為期6個月的隨訪，可以觀察到患者的瘢痕修復部位多為皮疹，與周圍的皮膚分界不明顯，受供區(qū)若為關節(jié)，功能均未受到任何影響。并且患者供皮區(qū)的瘢痕增生不明顯，可進行再次植皮。對照組患者中后軀干同一部位接受2次供皮患者3例，3次供皮患者2例，觀察組未出現(xiàn)2次及以上次數供皮患者。見表 2。

2.2 兩組患者不同時間點EGF、TNF-α表達比較

治療7 d、14 d、21 d后，觀察組TNF-α的表達均低于對照組（t=1.83、1.34、1.72，P<0.05），觀察組EGF的表達均高于對照組（t=2.02、3.59、3.29，P<0.05），見表3。

2.3 不良反應

治療期間兩組患者并未發(fā)現(xiàn)血尿便常規(guī)、肝腎功能等指標異常，生命體征較為平穩(wěn)，受皮區(qū)以及供皮區(qū)均未出現(xiàn)嚴重皮疹反應，在治療前后均無異常。

3 討論

大面積深度燒傷患者在創(chuàng)口愈合時可引起較為嚴重的攣縮，可對周圍皮膚、關節(jié)功能產生嚴重影響[9]。不少患者發(fā)生大面積的燒傷后，殘存的正常皮膚已比較稀少，難以作為供皮區(qū)，使用人造真皮支架對特大面積的燒傷患者進行治療的效果已得到肯定并在臨床上得以使用，但對患者的經濟能力是較大考驗，因此在臨床推廣中受到一定限制[10]。

有報道顯示[11]，患者自體后軀干的中厚皮可進行移植，臨床效果較為肯定[12]。因患者后軀干的皮層較厚，且修復能力較強，在發(fā)生燒傷后增生的程度較輕，對于特大面積的燒傷患者瘢痕修復最佳[13]，為了解除患者的攣縮，需對患者燒傷較為嚴重的關節(jié)進行切開并對創(chuàng)面使用自體移植皮進行覆蓋，使用自體移植皮不僅可以減少患者瘢痕的出現(xiàn)[14]，也可減少排異反應利于早期愈合。同時使用后軀干進行供皮，由于其恢復的速度較快，一般4～6個月即可恢復，可使用同一部位進行再次供皮，最多可使用3次[15]。研究發(fā)現(xiàn)機體創(chuàng)面愈合時，血管內血小板可被激活從而釋放各類生長因子，細胞因子的釋放可趨化或誘導相關炎性細胞、修復細胞、成纖維細胞、細胞外基質聚集于局部創(chuàng)面協(xié)同發(fā)揮作用，最終重建受損的軟組織[16，17]。其中炎性因子以及生長因子均對創(chuàng)面修復起到至關重要的作用[18]。有學者認為[19]，表皮細胞生長因子（EGF）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）對創(chuàng)傷修復有正向及負向調節(jié)作用，EGF可提示創(chuàng)面修復程度，TNF-α作為炎性因子可提示創(chuàng)面炎癥程度及變化[20]。血漿中富含血小板來源的各類生長因子，應用于創(chuàng)面修復時，可幫助機體縮短創(chuàng)面的炎癥反應過程，通過釋放各類細胞因子促進膠原沉積，增加傷口強度，而血漿中含有的細胞因子在促進創(chuàng)面表皮化生長、減少術后傷口的滲出方面具有肯定療效，但是否是通過促進創(chuàng)面的EGF、TNF-α發(fā)揮作用尚未明確。

本研究顯示瘢痕皮存活率為100%，觀察組的平均愈合率高于對照組，愈合時間短于對照組，而治療后不同時間點內，觀察組TNF-α的表達均低于對照組，觀察組EGF的表達均高于對照組，提示了EGF、TNF-α確實對于創(chuàng)面修復具有一定作用，與前期研究結果相符合，而后軀干瘢痕皮修復燒傷瘢痕組織聯(lián)合血漿外敷可顯著提高愈合率，促進傷口愈合，因此有可能是通過調節(jié)上述兩種細胞因子而發(fā)揮作用。

但是本手術方法尚且存在一些不足，如由于供皮區(qū)域與植皮區(qū)域的不同，常需對患者進行體位的更換，增加了操作上的困難，并且經常的體位變換增加患者的感染風險。因此為了減少患者感染的發(fā)生，對術后的患者使用抗生素進行預防性治療。

綜上所述，對患者使用后軀干瘢痕皮聯(lián)合血漿外敷進行后期修復效果較好，手術費用較低，患者的手術依從性較高，可顯著縮短愈合時間，并有可能通過調節(jié)創(chuàng)面EGF、TNF-α的表達發(fā)揮作用，值得在臨床中進行推廣。

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（收稿日期：2016-08-04）