陶志云，張曉慧，張 英，魏兆蓮

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雙胎妊娠對(duì)子宮牽張力影響的研究

陶志云，張曉慧，張 英，魏兆蓮

目的 探討雙胎妊娠子宮牽張力變化對(duì)子宮收縮能力的影響。方法 采集單胎妊娠及雙胎妊娠孕婦中期妊娠(孕26±6周)和晚期妊娠(孕37±6周)的子宮平滑肌組織，制作成肌條各30份，給予縮宮素濃度梯度刺激，觀察單胎妊娠與雙胎妊娠的子宮牽張力變化及對(duì)子宮收縮力的影響。結(jié)果 在Krebs液中，單胎妊娠晚孕階段子宮牽張力大于中孕階段，雙胎妊娠晚孕階段子宮牽張力大于中孕階段，中孕階段的雙胎妊娠子宮牽張力大于單胎妊娠，晚孕階段的雙胎妊娠子宮牽張力大于單胎妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠子宮牽張力隨著孕周增加而增大；在縮宮素濃度梯度誘導(dǎo)下，晚孕單胎妊娠子宮牽張力變化引起的子宮收縮較晚孕雙胎妊娠明顯。結(jié)論 雙胎妊娠因子宮牽張力增大導(dǎo)致子宮平滑肌收縮力下降。

雙胎妊娠；子宮牽張力；子宮收縮力；縮宮素

早產(chǎn)和產(chǎn)后出血嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及胎兒健康。臨床研究[1]表明，早產(chǎn)的發(fā)病率約為5%～15%，國(guó)內(nèi)單胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生有下降趨勢(shì)，雙胎妊娠則呈上升趨勢(shì)。希臘、美國(guó)等國(guó)的雙胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)[2-3]。研究[4]表明，在分娩死亡的產(chǎn)婦中，很大一部分由產(chǎn)后出血引起。對(duì)于早產(chǎn)和產(chǎn)后出血來(lái)說(shuō)，無(wú)論是何種原因誘發(fā)的，最終都與子宮收縮關(guān)系密切，由子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血占到70%～80%。妊娠過(guò)程中，子宮擴(kuò)張產(chǎn)生的牽張力，體內(nèi)的性激素水平的變化，都會(huì)引起子宮平滑肌收縮能力的變化，兩者共同維持子宮平滑肌舒縮的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以保證妊娠子宮的相對(duì)靜止和宮口的封閉狀態(tài)。足月時(shí)，這種平衡逐漸向子宮平滑肌收縮激活的方向發(fā)展，從而啟動(dòng)分娩。產(chǎn)后子宮有效收縮，能夠幫助子宮復(fù)舊，避免發(fā)生產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。子宮收縮乏力對(duì)母體最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的影響是導(dǎo)致產(chǎn)后出血，而子宮過(guò)早過(guò)頻收縮可導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。雙胎妊娠時(shí)早產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠。該研究通過(guò)對(duì)活體子宮平滑肌組織進(jìn)行機(jī)械牽張力與子宮收縮力之間的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，評(píng)價(jià)雙胎妊娠時(shí)子宮牽張力變化的特點(diǎn)，為臨床預(yù)防、診斷和治療雙胎妊娠的早產(chǎn)和產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2014年10月～2015年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科住院，因病情需要手術(shù)終止妊娠的孕產(chǎn)婦。采集單胎妊娠及雙胎妊娠孕婦中期妊娠(26±6周)和晚期妊娠(37±6周)子宮平滑肌組織，每組選取8位孕婦，每位孕婦采集的標(biāo)本制作成4份肌條，選取有效肌條各30份。孕婦年齡28～34(30.781±1.996)歲，初產(chǎn)婦，孕期定期產(chǎn)檢，羊水量正常，胎兒發(fā)育與孕周基本相符，采用縮宮素(oxytocin，OT)濃度梯度刺激，觀察單胎妊娠與雙胎妊娠的子宮牽張力變化及對(duì)子宮收縮力的影響，分析雙胎妊娠對(duì)子宮牽張力及子宮收縮能力產(chǎn)生的影響。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得孕婦同意，術(shù)前均告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)標(biāo)本獲取 選取符合上述條件的孕婦，詳細(xì)記錄病例資料備查。于手術(shù)開(kāi)始前將20 ml等滲鹽水放置于無(wú)菌培養(yǎng)皿中，待胎兒娩出后，于子宮切口上緣，以組織剪沿肌束走向剪取子宮平滑肌組織4份，每份規(guī)格長(zhǎng)約10 mm，直徑約3 mm，放入準(zhǔn)備好的器皿中，置于4 ℃冰箱中，24 h內(nèi)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，最終選取有活性的中孕單胎妊娠、雙胎妊娠肌條及晚孕單胎妊娠、雙胎妊娠肌條各30份進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)裝置的連接及肌條安裝 連接離體組織器官恒溫灌流系統(tǒng)各裝置，設(shè)定恒溫浴槽溫度為37 ℃，打開(kāi)氧氣開(kāi)關(guān)，用Krebs液清洗離體組織器官水浴槽。將采集的肌條修剪整齊，距離兩端1 mm處系好繩子，下端絲線環(huán)固定浴槽內(nèi)，上端絲線懸掛固定于張力換能器，調(diào)節(jié)微調(diào)使肌條懸掛絲漸拉直。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)過(guò)程及記錄數(shù)據(jù) 啟動(dòng)RM6240BD生物信號(hào)采集處理系統(tǒng)，定標(biāo)后，先用96 mmol/L KCl溶液5 ml刺激肌條的生理活性，誘導(dǎo)肌條最大收縮能力。用Krebs液清洗肌條3遍，每遍5 min，保留Krebs液5 ml，依次加入10-4、 10-3、10-2、10-1、100、101、102、103mol/L最終濃度的OT液，誘導(dǎo)肌條收縮，每次間隔3 min。保存數(shù)據(jù)，肌條稱重并記錄。根據(jù)系統(tǒng)截圖分析并換算成單位質(zhì)量的肌條牽張力；子宮平滑肌的收縮力，按照收縮波與其下面積大小判斷。單胎妊娠中孕、晚孕，雙胎妊娠中孕、晚孕的子宮牽張力，各取30份肌條測(cè)得平均值。

2 結(jié)果

2.1 中孕單胎妊娠與晚孕單胎妊娠子宮牽張力及對(duì)OT濃度梯度變化比較 在Krebs溶液中，單胎妊娠晚孕階段子宮牽張力大于中孕階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在OT濃度達(dá)到100～101mol/L時(shí)，子宮牽張力局部上升幅度最大，見(jiàn)表1。當(dāng)OT濃度達(dá)101mol/L時(shí)，子宮收縮力達(dá)最強(qiáng)；并且在OT濃度梯度變化中，中孕單胎妊娠子宮牽張力變化引起的子宮收縮力變化早、波峰高、頻率快，較晚孕單胎妊娠子宮牽張力變化對(duì)子宮收縮力影響更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

表1 中孕與晚孕單胎妊娠子宮牽張力平均值及OT濃度梯度變化

2.2 中孕雙胎妊娠與晚孕雙胎妊娠子宮牽張力對(duì)OT濃度梯度變化特點(diǎn) 在Krebs溶液中，雙胎妊娠晚孕階段子宮牽張力大于中孕階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在OT濃度達(dá)到100～101mol/L時(shí)，子宮牽張力波動(dòng)最大，中孕雙胎妊娠平均子宮牽張力為13.395～24.490 g，晚孕雙胎妊娠的子宮牽張力為12.478～18.414 g，見(jiàn)表2；當(dāng)OT濃度達(dá)101mol/L時(shí)，子宮收縮力達(dá)最強(qiáng)；在對(duì)OT濃度梯度變化中，中孕雙胎妊娠子宮牽張力變化引起的子宮收縮力變化早、波峰大、頻率快，較晚孕雙胎妊娠子宮牽張力變化對(duì)子宮收縮力影響更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖1 單胎妊娠中、晚孕子宮牽張力與OT梯度濃度收縮力變化

表2 中孕與晚孕雙胎妊娠子宮牽張力平均值及OT濃度梯度變化

圖2 雙胎妊娠中、晚孕子宮牽張力與OT梯度濃度收縮力變化

2.3 中孕單胎妊娠與中孕雙胎妊娠子宮牽張力對(duì)OT濃度梯度變化特點(diǎn) 在Krebs溶液中，雙胎妊娠中孕階段子宮牽張力大于單胎妊娠中孕階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在OT濃度達(dá)到100～101mol/L時(shí)，子宮牽張力變化波動(dòng)最大，中孕單胎妊娠平均子宮牽張力為11.780～24.230 g，中孕雙胎妊娠的平均子宮牽張力為13.395～24.490 g，見(jiàn)表3；此時(shí)(OT濃度達(dá)101mol/L時(shí))子宮收縮力達(dá)最強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1～2。

表3 中孕單胎妊娠與雙胎妊娠子宮牽張力平均值及與OT濃度梯度變化

2.4 晚孕單胎妊娠與晚孕雙胎妊娠子宮牽張力對(duì)OT濃度梯度變化特點(diǎn) 在Krebs溶液中，晚孕階段雙胎妊娠較單胎妊娠子宮牽張力大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在OT濃度達(dá)到100～101mol/L時(shí)，子宮牽張力變化波動(dòng)最大，晚孕單胎妊娠平均子宮牽張力為13.402～23.614 g，晚孕雙胎妊娠的平均子宮牽張力為12.478～18.414 g，見(jiàn)表4；當(dāng)OT濃度達(dá)101mol/L時(shí)，子宮收縮力達(dá)最強(qiáng)；在對(duì)OT濃度梯度變化中，晚孕單胎妊娠子宮牽張力變化引起的子宮收縮力變化早、波峰大、頻率快，而晚孕雙胎妊娠子宮牽張力變化對(duì)子宮收縮力的影響不如單胎妊娠(P<0.05)。見(jiàn)圖1～2。

表4 晚孕單胎妊娠與雙胎妊娠子宮牽張力及與OT濃度梯度變化比較

3 討論

雙胎妊娠，子宮牽張力增大更為明顯，主要是由于胎兒發(fā)育引起子宮腔內(nèi)體積增加[5]。從實(shí)驗(yàn)中看出，晚孕階段，雙胎妊娠具有比單胎妊娠更大的持續(xù)牽張力，長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度的子宮牽張，使得子宮平滑肌在張力儲(chǔ)備和收縮力儲(chǔ)備上都出現(xiàn)了疲勞現(xiàn)象，在接受不同濃度梯度的OT誘導(dǎo)后，雖然子宮的牽張力都在增加，但單胎妊娠牽張力上升幅度要大于雙胎妊娠，單胎妊娠牽張力變化引起子宮收縮反應(yīng)較雙胎妊娠明顯，牽張力變化幅度與子宮收縮力呈正相關(guān)，這可能是雙胎妊娠產(chǎn)后出血高發(fā)的一個(gè)影響因素。

在OT濃度梯度誘導(dǎo)下，子宮牽張力也隨之變化，這種變化主要源于子宮收縮的影響。本實(shí)驗(yàn)顯示，同期雙胎妊娠相比于單胎妊娠，對(duì)OT反應(yīng)性低下。由于雙胎妊娠時(shí)子宮牽張力過(guò)大，更容易達(dá)到牽張力的變化不應(yīng)期，導(dǎo)致產(chǎn)生并發(fā)癥后，藥物干預(yù)不理想。

雙胎妊娠子宮牽張力過(guò)大，是雙胎妊娠早產(chǎn)和產(chǎn)后出血發(fā)生概率增高的可能因素之一。早產(chǎn)是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雙胎妊娠時(shí)子宮牽張力大，子宮平滑肌舒縮平衡易被打破，同時(shí)，過(guò)度機(jī)械牽拉常伴有宮頸早熟現(xiàn)象，更易發(fā)生早產(chǎn)。本實(shí)驗(yàn)顯示雙胎妊娠子宮牽張力高于同期單胎妊娠，子宮牽張力變化可能在早產(chǎn)中產(chǎn)生一定的影響。

研究[6]表明，大鼠的子宮牽張力增加，可導(dǎo)致子宮的基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)的表達(dá)和活性增加，使得子宮平滑肌的收縮能力下降。MMPs家族是一組需要Ca2+、Zn2+等離子作為輔助因子的可以水解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白裂解酶家族，子宮組織可表達(dá)MMP-2、MMP-7、MMP-9等MMPs家族成員，并且參與月經(jīng)周期及妊娠期子宮內(nèi)膜和子宮平滑肌的一系列改變。

通過(guò)對(duì)MMPs在子宮各個(gè)時(shí)期的表達(dá)研究，其在早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)制上，發(fā)揮著重要的影響。Gonzalez et al[7]通過(guò)對(duì)大鼠早產(chǎn)分娩和足月分娩時(shí)宮頸的成熟與重建研究發(fā)現(xiàn)，兩者都可促進(jìn)宮頸組織中的MMPs釋放，其MMPs來(lái)源不同。而Dubicke et al[8]研究發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)的孕婦宮頸中的MMPs水平高于非臨產(chǎn)孕婦宮頸中的表達(dá)，進(jìn)一步說(shuō)明了MMPs與早產(chǎn)的宮頸管消退、誘發(fā)分娩有關(guān)。

子宮收縮力的變化與Ca2+通道相關(guān)的MLC磷酸化和RhoA/Rho激酶信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)的關(guān)系密切[9-10]，導(dǎo)致子宮組織重構(gòu)和收縮力改變，MMPs的表達(dá)參與了這個(gè)過(guò)程。研究[6]表明，機(jī)械牽張刺激通過(guò)增加MMPs的表達(dá)，可使骨骼肌和血管平滑肌的收縮力下降。牽張力變化對(duì)子宮收縮力的影響，缺氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factors，HIF)起到重要的核轉(zhuǎn)錄因子作用。當(dāng)肌纖維收到牽張刺激以后，增加HIF-1α和HIF-2α的mRNA的表達(dá)，主要調(diào)節(jié)MMPs蛋白的表達(dá)與活性，尤其是MMP-9，牽張力通過(guò)提高M(jìn)MPs的表達(dá)使子宮的收縮能力下降[11]，本研究中雙胎妊娠子宮牽張力增大，子宮收縮力下降，對(duì)縮宮素的反應(yīng)性下降，易發(fā)生產(chǎn)后出血，與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的分子水平的研究[11]結(jié)果一致。

本實(shí)驗(yàn)顯示子宮牽張力在遞增的過(guò)程中，子宮收縮能力下降，主要表現(xiàn)為子宮平滑肌收縮的峰值、頻度下降，增加了臨床上雙胎妊娠早產(chǎn)、產(chǎn)后出血的發(fā)生，從而給母兒帶來(lái)危害。對(duì)待雙胎妊娠要高度關(guān)注，勸導(dǎo)定期產(chǎn)檢，如果妊娠晚期子宮持續(xù)過(guò)度高張狀態(tài)，結(jié)合胎兒成熟情況，適時(shí)終止妊娠，并要積極防治產(chǎn)后出血。

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Tao Zhiyun, Zhang Xiaohui, Zhang Ying, et al

(DeptofGynecologyandObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

The effects of twin pregnancy on uterine pull tension

Objective To study the effects of the uterine contraction when the uterine pull tension of twin pregnancy has changed. Methods The uterine smooth muscle of single and twin pregnant women in the second trimester of pregnancy (26±6) W and late pregnancy(37±6) W were collected to be made into 30 strips each group, observed the change of uterine pull tension of single and twin pregnancy and the effects to uterine contraction, when oxytocin concentration gradient was stimulated. Results In Krebs solution, the uterine pull tension of late single pregnancy was bigger than that in the second trimester, and the uterine pull tension of late twin pregnancy was bigger than that in the second trimester, and the uterine pull tension of the second trimester of twin pregnancy was bigger than that of single pregnancy at the same time, and the uterine pull tension of late twin pregnancy was bigger than that of single pregnancy at the same time. There was statistical significance (P<0.05). With the progress of pregnancy, the uterine pull tension was enlarged. Moreover, the uterine contraction of late single pregnancy caused by the change of uterine pull tension was more obvious than that of late twin pregnancy under the oxytocin concentration gradient. There was statistical significance (P<0.05). Conclusion The uterine contraction begins to decline with the uterine pull tension of twin pregnancy increases.

twin pregnancy; uterine pull tension; uterine contraction; oxytocin

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.054.html

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012BAI32B01)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022

陶志云，女，主治醫(yī)師，碩士研究生；

魏兆蓮，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：weizhaolian_1@126.com

R 714.7

A

1000-1492(2016)01-0114-04

2015-10-20接收