“分解住院”是騙保還是無奈

只住了一次院，醫(yī)院卻開了兩次出入院手續(xù)——通過“分解住院”，本應由醫(yī)院承擔的超額費用就變?yōu)樾罗r合基金報銷。近日，南寧一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被舉報通過上述手段“套取”新農合基金。而近年來類似違規(guī)現(xiàn)象時有出現(xiàn)，這究竟是為了騙保還是出于無奈呢？

200多人出院又入院藏何貓膩

有網友近日發(fā)帖稱，南寧市邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“分解住院”等方式套取新農合資金。舉報人發(fā)給了記者蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015年11月和12月的“分解住院”詳表。

記者看到，11月的表里共有30多人70多次的住院記錄，涉及新農合補助金額9萬多元，12月的表里包括200多人400多次的住院記錄，涉及的新農合補助資金達到44萬多元。名單上每名患者都有兩次住院記錄，而且絕大多數(shù)人兩次住院記錄相隔在一兩天之內；患者住院費用從幾百元到幾千元不等。

舉報人表示，2015年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院病人人均醫(yī)藥費用僅有1200多元，但上述兩張圖中很多患者住院費用達到1800多元，質疑衛(wèi)生院存在用高價藥、濫檢查、小病大治等問題?！耙?2月的統(tǒng)計來看，200多人分解出的400多人次已占到當月住院人次數(shù)的60%左右，明顯存在嚴重造假行為”，舉報人說，當?shù)卣块T對于平均每人次住院費用有明確限額，蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院將一次住院分為兩次，目的就是分解高額收費、“套取”新農合資金。

記者根據(jù)舉報人提供的名單進行了隨機調查，發(fā)現(xiàn)確實存在一次住院被分為兩次記錄、結算的情況。去年12月，家住邕寧區(qū)蒲廟鎮(zhèn)龍崗村的楊先生在蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院兩次，兩次花費分別為1208元和1963.3元，報銷比例為88%。楊先生提供的病歷同樣記錄了兩段住院經歷，并有兩張新農合住院補償審批單。楊先生說，去年12月他曾因頸椎病到蒲廟衛(wèi)生院住院一個多星期，其間并未出院，對于為何一次住院變成了兩次，楊先生表示并不知情。

另一位家住蒲廟鎮(zhèn)和合村的村民則這樣介紹她的兩段住院記錄：去年12月她因婦科病到蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，住了幾天之后，醫(yī)生告訴她要給她再辦一次入院手續(xù)，“說這樣可以多得補助”，最后她分兩次報銷了住院費1000多元。

“分解住院”因“時間緊急”？

針對舉報，邕寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人均表示“分解住院”、“分段報銷”情況的確存在，但是因慢性病患者增多等特殊情況引起，并不存在“惡意套取”新農合資金的“主觀故意”，而且新農合經辦機構審核發(fā)現(xiàn)問題后也并未支付相關費用。

邕寧區(qū)衛(wèi)計局局長韋熙介紹，為確保新農合基金合理開支，遏制醫(yī)療機構濫檢查、小病大治等問題，邕寧區(qū)結合城區(qū)實際制定了新農合基金控費辦法，對醫(yī)療機構補償總額和住院人均費用等進行了控制，其中規(guī)定中心衛(wèi)生院的住院人均費用標準為1800元/人次，超出這個標準的費用就須由醫(yī)療機構自身承擔。

蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長黃冠瑛在接受記者采訪時承認“分解住院”違反規(guī)定。他稱，去年下半年，受天氣變化、政府給精神病患者發(fā)放住院補助、醫(yī)院新增數(shù)百張病床等因素影響，到醫(yī)院住院的重病患者和慢性病患者人數(shù)增加，這些患者治療費用較高、時間較長，每次住院費用大多超過人均限額。由于月底就要上交統(tǒng)計表、時間緊急，經醫(yī)院領導班子討論，便打算先將病人床位分解，之后再向主管部門請示。

據(jù)介紹，目前當?shù)匦罗r合結算方式采取的是醫(yī)院先墊付、之后再與新農合管理中心結算的辦法。邕寧區(qū)新農合管理中心主任黃翰親介紹，中心在審核蒲廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)“分解住院”異常信息后進行了梳理統(tǒng)計，并拒絕支付相關費用，未造成新農合基金損失。

“分解住院”分走了誰的利益

“分解住院”不僅嚴重違反了醫(yī)療保險政策的規(guī)定，同時還侵犯了患者和醫(yī)保中心的利益，是相關政策明令禁止的做法。然而，“分解住院”如此折騰病人，卻是醫(yī)生知道，醫(yī)院知道，衛(wèi)生主管部門知道，醫(yī)保中心都知道的事。近年來，相關部門已經習慣了這么做，醫(yī)保部門如此，醫(yī)院亦如此，沒有誰去主動改進這一制度糾正偏差，也沒有誰去認真研究、細化方案以更好地方便患者。面對質疑，相關部門習慣推諉，并且在習慣中麻木了，又在這種麻木中進一步放大了這一現(xiàn)象的不合理性。

我們不禁要問：“分解住院”究竟是分走了誰的利益呢？為何沒有誰去主動改進這一制度？

帶著疑惑，記者走訪了幾家醫(yī)院。在同某醫(yī)院的一位護士攀談時，記者了解到，醫(yī)院之所以會這樣做，是為了規(guī)避醫(yī)療保險的最高限額。醫(yī)保部門對醫(yī)院治療都有最高限額的規(guī)定。比如在三級醫(yī)院，交1500元的起付款，就可以花銷5000元左右的藥品和治療費用。然而當病人的開銷超過這5000元時，多出的部分醫(yī)保部門就不予報銷了?！叭绻∪嘶ǔ耍喑龅牟糠志鸵t(yī)院來承擔，大多數(shù)醫(yī)院都不愿意承擔這筆費用，于是就想出這樣的‘土辦法’，來回避這筆額外費用帶給醫(yī)院的壓力?！?/p>

按照規(guī)定，定點醫(yī)療機構每年度對參保人員在規(guī)定的診療項目內合理醫(yī)療費實際支出額不到定額費用總額的90%的，按實際支出額計算；支出額在90%-100%之間的，按實際發(fā)生額結算后，另以節(jié)約部分70%的比例，獎勵定點醫(yī)療機構；當實際支出超過定額費用總額15%以內的，超支部分由定點醫(yī)療機構負擔20%，統(tǒng)籌基金負擔80%；當實際支出超過定額費用總額15%以上至30%的，超支部分由定點醫(yī)療機構負擔40%，統(tǒng)籌基金負擔60%；而當實際支出超過定額30%以上，超支部分全部由定點醫(yī)療機構負擔。這種做法很大程度上防止了定點醫(yī)療機構濫用藥、用貴藥等狀況，保證參保人員利益不受侵害。但對于醫(yī)院來說，超出的這筆費用無疑是一個很大的負擔。因此，才催生了“分解住院”現(xiàn)象的出現(xiàn)與蔓延。

“分解住院”對于醫(yī)院來說，是回避醫(yī)保超額費用的手段，那么回避的這部分費用，又“分解”去了哪里？病人在其中又扮演著怎樣的角色呢？一位曾負責過醫(yī)保工作的醫(yī)院工作人員表示，由于辦理了兩次或兩次以上入院手續(xù)，病人重復繳納了“門檻費”，這樣不僅加重了病人的負擔，也增加了醫(yī)療保險基金的支出。也就是說，醫(yī)院將原本應該自身承擔的這一部分超額費用，轉嫁到了病人和醫(yī)?；鸬念^上。

如何斬斷“套取”新農合的手

另外，近年來，各地為控制醫(yī)保費用開支，對人均住院費用、住院時間、年度費用總額等均進行了不同形式的限制，一些醫(yī)療機構或患者出于自身利益考慮，除采取“分解住院”外，還采取“棄門診改住院”、“掛床住院”、“頻繁住院”甚至“虛造病歷”等手段“套取”新農合基金。

中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄表示，相比于醫(yī)療和管理水平較高、患者集中的城市醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療水平有限、接收病人相對較少，但小病大治、虛開治療費用、掛床住院等不規(guī)范問題十分突出。

去年，貴州安順就破獲系列騙取新農合基金案件，涉案資金高達3400余萬元，當?shù)匾恍┬滦娃r村合作醫(yī)療定點機構以看病專車接送、住院伙食免費等“好福利”招攬病人，背后卻通過偽造病歷、虛構治療過程、虛開賬單等大肆騙取新農合基金。

專家表示，針對種種“套取”新農合基金的問題，既要提升監(jiān)管能力，加大處罰力度，也需調整和完善新農合基金使用、支付相關辦法，以實現(xiàn)控制新農合基金開支與保障實際醫(yī)療服務需求的平衡。

楊立雄表示，目前基層新農合經辦機構存在人手不足、專業(yè)性欠缺、信息化手段滯后等問題，下一步應對癥施策、加大投入，提升監(jiān)管能力與水平，并進一步完善信息公示、社會誠信等制度，加大處罰力度；與此同時，也應根據(jù)基層醫(yī)療服務實際情況適當提升縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療機構的費用限額，對于精神病、慢性病等特殊病種還應出臺專門的報銷支付辦法。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會相關部門負責人表示，未來應不斷完善新農合支付方式改革政策，適應多元醫(yī)療衛(wèi)生需求，動態(tài)調整支付標準，科學合理引導參合人員分級進行診療，并繼續(xù)加大對定點醫(yī)療機構監(jiān)管、嚴肅查處各種違規(guī)違紀行為。

（新華網2016.8.8、《安徽日報》2009.8.11等）