楊恒 韓國(guó)強(qiáng) 熊云彪 楊承勇 劉窗溪

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

外傷性硬腦膜下血腫快速進(jìn)展21例

楊恒 韓國(guó)強(qiáng) 熊云彪 楊承勇 劉窗溪*

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

顱腦外傷; 快速進(jìn)展性硬腦膜下血腫; 動(dòng)態(tài)CT掃描; 神經(jīng)外科手術(shù)

外傷性硬腦膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的40%，其中大多數(shù)在傷后首次CT掃描就能得到確診，但部分表現(xiàn)為進(jìn)展性，少數(shù)患者血腫在首次CT掃描后3 h內(nèi)快速增大，此為快速進(jìn)展性。特別是隨著院前急救的發(fā)展和影像學(xué)檢查設(shè)備的普及，此類血腫的發(fā)生率明顯增加[1]。如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予確切的處置，將會(huì)影響患者的預(yù)后[2]。本文對(duì)我科自2006年4月至2015年3月中收治的21例急性快速進(jìn)展性外傷性硬腦膜下血腫的病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，對(duì)其臨床特點(diǎn)和早期診治經(jīng)驗(yàn)等問題進(jìn)行探討。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：收治患者21例，其中男性14例，女性7例；年齡：18～71歲，平均年齡(37±12)歲；患者均有明確外傷史，車禍13例，墜落傷5例，平地摔傷3例；著力部位：額部3例，額顳部11例，顳頂部5例，枕部2例。

2.臨床表現(xiàn)：就診時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)：6～8分1例，9～12分12例，13～14分8例?；颊哳^痛8 例，嘔吐16例，意識(shí)障礙13 例，癲癇發(fā)作1 例?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重復(fù)合傷及休克表現(xiàn)。入院后詢問病史，既往有吸煙史9例，高血壓病史3例，心臟疾病長(zhǎng)期服用華法林病史1例，糖尿病病史2例，長(zhǎng)期酗酒史4例，吸毒病史1例。

3.影像學(xué)檢查：受傷至首次CT掃描時(shí)間：1～6 h，平均(3.5±1.0)h。首次CT檢查結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)額顳部硬腦膜下血腫(出血)者6例，單側(cè)額部硬膜下血腫(出血)3例，額顳部開放性損傷伴腦挫裂傷者2例，單側(cè)顳頂部硬膜下血腫(出血)者4例，單側(cè)頂枕部硬膜下血腫(出血)2例，單側(cè)枕部硬膜下血腫(出血)者1例，雙側(cè)硬膜下血腫(出血)3例。于首次CT掃描后3 h再次行頭顱CT掃描檢查，其中18例在首次CT掃描3 h內(nèi)出現(xiàn)明顯臨床癥狀加重急診復(fù)查CT，3例患者臨床癥狀未加重也予復(fù)查CT。復(fù)查CT結(jié)果示硬腦膜下出血或血腫均增大(圖1)。

4.治療方法：本研究中患者入院時(shí)均無(wú)手術(shù)指征，予止血、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及保持呼吸道通暢等。治療過程中2例血腫有增大但仍無(wú)手術(shù)指征且病情平穩(wěn)而繼續(xù)保守治療并加強(qiáng)脫水治療，13例有意識(shí)狀態(tài)的惡化趨勢(shì)行手術(shù)清除血腫并去除骨瓣減壓。6例患者僅有頭痛加重但出血量有手術(shù)指征而單純行血腫清除骨瓣還納。本研究中手術(shù)治療的19例患者中17例證實(shí)血腫所在部位有腦挫裂傷并腦表面皮層血管裂傷(81.0%)。

圖1 入院初次與入院后復(fù)查CT
A:距受傷1.5 h，左額顳部顱骨內(nèi)板下弧形高密度影，考慮硬膜下血腫，出血量較少；B:為初次CT掃描后2 h復(fù)查CT，硬膜下高密度影范圍明顯增大，出血量明顯增加

二、結(jié)果

本組痊愈13例，中殘5例，重殘2例，死亡1例，死亡原因?yàn)樾g(shù)后氣管切開后肺部感染致呼吸循環(huán)衰竭。本組隨訪20例，隨訪6～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月，生活不能自理2例，能自理4例，能從事工作14例。

三、討論

顱腦外傷后部分患者，因?yàn)槔^發(fā)性腦缺血、出血和水腫而導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重。其中進(jìn)展性出血性損傷(progressive hemorrhagic injury,PHI)，是導(dǎo)致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因[3]?？焖龠M(jìn)展性硬膜下血腫是PHI的主要類型之一，若能夠早期診斷和及時(shí)處置，將能明顯改善傷者的預(yù)后。

本組資料顯示快速進(jìn)展性硬膜下血腫有如下臨床特點(diǎn)：①主要發(fā)生于外傷的著力部位或著力部位對(duì)側(cè)，以額顳和顳頂部最多見(本組占52.3%)，其次為額部、枕頂、頂部和枕部；②腦表面挫裂傷和皮層動(dòng)脈出血是其形成的基本要素，本組有腦皮層出血占81.0%；③臨床表現(xiàn)多樣化缺乏特征性，意識(shí)狀態(tài)惡化和出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)障礙為其主要臨床表現(xiàn)[4]。血腫急性進(jìn)展考慮與以下因素有關(guān)：①年齡及既往不良嗜好以及可引起血管架構(gòu)改變疾病， 高齡患者發(fā)生急性出血較多見， 其原因可能與高齡患者常伴有血管硬化和脆性增加,而且高血壓、 糖尿病或者其他影響血管結(jié)構(gòu)的全身性疾病在高齡者中非常常見；②受傷至首次CT掃描時(shí)間短及早期轉(zhuǎn)運(yùn)治療。多數(shù)患者能在傷后1～2 h內(nèi)進(jìn)行首次CT檢查，在受傷后短時(shí)間內(nèi)不合理轉(zhuǎn)運(yùn)或治療，可導(dǎo)致出血急劇加重。如采用降低顱內(nèi)壓的治療(包括控制腦水腫的脫水治療、過度通氣、巴比妥療法等)和恢復(fù)血容量糾正低血壓狀態(tài)后，高顱壓對(duì)出血保護(hù)作用消失，原來(lái)存在的出血源再次出血形成硬膜下血腫；③凝血功能異常，顱腦外傷后凝血功能異常發(fā)生率為2.5%～13.5%，而凝血功能異常與PHI的發(fā)生密切相關(guān)；④入院后首次CT表現(xiàn)為硬膜下混雜密度者，混雜密度的成因可能是由于距外傷時(shí)間太短，仍有新鮮出血較凝血塊密度低并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合致血腫密度不均勻，或是由于蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由缺口注入硬膜下，從而與血液混合或稀釋血紅蛋白所致[5]。

快速進(jìn)展性硬膜下血腫的預(yù)后與能否早期確診和及時(shí)處理密切相關(guān)。癥狀體征的對(duì)比觀察，是其早期發(fā)現(xiàn)的重要方法，意識(shí)狀態(tài)的量化評(píng)估及動(dòng)態(tài)CT掃描尤其重要。對(duì)于快速進(jìn)展性硬膜下血腫，由于其發(fā)展迅速且吸收過程中分解產(chǎn)物對(duì)腦組織損害較大，因此我們主張對(duì)有占位效應(yīng)者，即使患者無(wú)明顯的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫。對(duì)于額顳部或顳頂部，尤其是側(cè)裂血管附近出血，因其可能引起靜脈回流障礙，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征。

1梁玉敏,包映暉,江基堯. 顱腦外傷后進(jìn)展性出血性損傷的研究進(jìn)展 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):156-159.

2董吉榮,江基堯. 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報(bào)告) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6.

3梁玉敏,宋熙文,江基堯. 遲發(fā)性外傷性硬腦膜外血腫的診治進(jìn)展 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(6):464-466.

4朱妍,張楷文,劉敬業(yè),等. 外傷性遲發(fā)性硬腦膜外血腫的臨床特點(diǎn)與診治 [J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1999,25(6):337-339.

5劉窗溪,熊云彪,韓國(guó)強(qiáng),等. CT掃描動(dòng)態(tài)觀察急性外傷性顱內(nèi)血腫 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(4):211-212.

1671-2897(2016)15-000542-02

R 651.1+5

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楊恒，主治醫(yī)師，E-mail:yhgzs01@163. com

*通訊作者：劉窗溪，主任醫(yī)師，E-mail:lcx5933152@sina.com

2015-10-20；

2016-01-20)