楊恒 韓國強 熊云彪 楊承勇 劉窗溪

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

·經(jīng)驗交流·

外傷性硬腦膜下血腫快速進展21例

楊恒 韓國強 熊云彪 楊承勇 劉窗溪*

(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550002)

顱腦外傷; 快速進展性硬腦膜下血腫; 動態(tài)CT掃描; 神經(jīng)外科手術

外傷性硬腦膜下血腫約占顱內(nèi)血腫的40%，其中大多數(shù)在傷后首次CT掃描就能得到確診，但部分表現(xiàn)為進展性，少數(shù)患者血腫在首次CT掃描后3 h內(nèi)快速增大，此為快速進展性。特別是隨著院前急救的發(fā)展和影像學檢查設備的普及，此類血腫的發(fā)生率明顯增加[1]。如不能及時發(fā)現(xiàn)并給予確切的處置，將會影響患者的預后[2]。本文對我科自2006年4月至2015年3月中收治的21例急性快速進展性外傷性硬腦膜下血腫的病例進行回顧性總結(jié)，對其臨床特點和早期診治經(jīng)驗等問題進行探討。

一、對象與方法

1.一般資料：收治患者21例，其中男性14例，女性7例；年齡：18～71歲，平均年齡(37±12)歲；患者均有明確外傷史，車禍13例，墜落傷5例，平地摔傷3例；著力部位：額部3例，額顳部11例，顳頂部5例，枕部2例。

2.臨床表現(xiàn)：就診時Glasgow昏迷評分(GCS)：6～8分1例，9～12分12例，13～14分8例?；颊哳^痛8 例，嘔吐16例，意識障礙13 例，癲癇發(fā)作1 例?；颊呔鶡o嚴重復合傷及休克表現(xiàn)。入院后詢問病史，既往有吸煙史9例，高血壓病史3例，心臟疾病長期服用華法林病史1例，糖尿病病史2例，長期酗酒史4例，吸毒病史1例。

3.影像學檢查：受傷至首次CT掃描時間：1～6 h，平均(3.5±1.0)h。首次CT檢查結(jié)果：單側(cè)額顳部硬腦膜下血腫(出血)者6例，單側(cè)額部硬膜下血腫(出血)3例，額顳部開放性損傷伴腦挫裂傷者2例，單側(cè)顳頂部硬膜下血腫(出血)者4例，單側(cè)頂枕部硬膜下血腫(出血)2例，單側(cè)枕部硬膜下血腫(出血)者1例，雙側(cè)硬膜下血腫(出血)3例。于首次CT掃描后3 h再次行頭顱CT掃描檢查，其中18例在首次CT掃描3 h內(nèi)出現(xiàn)明顯臨床癥狀加重急診復查CT，3例患者臨床癥狀未加重也予復查CT。復查CT結(jié)果示硬腦膜下出血或血腫均增大(圖1)。

4.治療方法：本研究中患者入院時均無手術指征，予止血、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持及保持呼吸道通暢等。治療過程中2例血腫有增大但仍無手術指征且病情平穩(wěn)而繼續(xù)保守治療并加強脫水治療，13例有意識狀態(tài)的惡化趨勢行手術清除血腫并去除骨瓣減壓。6例患者僅有頭痛加重但出血量有手術指征而單純行血腫清除骨瓣還納。本研究中手術治療的19例患者中17例證實血腫所在部位有腦挫裂傷并腦表面皮層血管裂傷(81.0%)。

圖1 入院初次與入院后復查CT
A:距受傷1.5 h，左額顳部顱骨內(nèi)板下弧形高密度影，考慮硬膜下血腫，出血量較少；B:為初次CT掃描后2 h復查CT，硬膜下高密度影范圍明顯增大，出血量明顯增加

二、結(jié)果

本組痊愈13例，中殘5例，重殘2例，死亡1例，死亡原因為術后氣管切開后肺部感染致呼吸循環(huán)衰竭。本組隨訪20例，隨訪6～12個月，平均9.5個月，生活不能自理2例，能自理4例，能從事工作14例。

三、討論

顱腦外傷后部分患者，因為繼發(fā)性腦缺血、出血和水腫而導致病情進行性加重。其中進展性出血性損傷(progressive hemorrhagic injury,PHI)，是導致顱腦外傷患者殘疾和死亡的主要原因[3]?？焖龠M展性硬膜下血腫是PHI的主要類型之一，若能夠早期診斷和及時處置，將能明顯改善傷者的預后。

本組資料顯示快速進展性硬膜下血腫有如下臨床特點：①主要發(fā)生于外傷的著力部位或著力部位對側(cè)，以額顳和顳頂部最多見(本組占52.3%)，其次為額部、枕頂、頂部和枕部；②腦表面挫裂傷和皮層動脈出血是其形成的基本要素，本組有腦皮層出血占81.0%；③臨床表現(xiàn)多樣化缺乏特征性，意識狀態(tài)惡化和出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)障礙為其主要臨床表現(xiàn)[4]。血腫急性進展考慮與以下因素有關：①年齡及既往不良嗜好以及可引起血管架構(gòu)改變疾病， 高齡患者發(fā)生急性出血較多見， 其原因可能與高齡患者常伴有血管硬化和脆性增加,而且高血壓、 糖尿病或者其他影響血管結(jié)構(gòu)的全身性疾病在高齡者中非常常見；②受傷至首次CT掃描時間短及早期轉(zhuǎn)運治療。多數(shù)患者能在傷后1～2 h內(nèi)進行首次CT檢查，在受傷后短時間內(nèi)不合理轉(zhuǎn)運或治療，可導致出血急劇加重。如采用降低顱內(nèi)壓的治療(包括控制腦水腫的脫水治療、過度通氣、巴比妥療法等)和恢復血容量糾正低血壓狀態(tài)后，高顱壓對出血保護作用消失，原來存在的出血源再次出血形成硬膜下血腫；③凝血功能異常，顱腦外傷后凝血功能異常發(fā)生率為2.5%～13.5%，而凝血功能異常與PHI的發(fā)生密切相關；④入院后首次CT表現(xiàn)為硬膜下混雜密度者，混雜密度的成因可能是由于距外傷時間太短，仍有新鮮出血較凝血塊密度低并與血塊退縮時溢出的血清混合致血腫密度不均勻，或是由于蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液由缺口注入硬膜下，從而與血液混合或稀釋血紅蛋白所致[5]。

快速進展性硬膜下血腫的預后與能否早期確診和及時處理密切相關。癥狀體征的對比觀察，是其早期發(fā)現(xiàn)的重要方法，意識狀態(tài)的量化評估及動態(tài)CT掃描尤其重要。對于快速進展性硬膜下血腫，由于其發(fā)展迅速且吸收過程中分解產(chǎn)物對腦組織損害較大，因此我們主張對有占位效應者，即使患者無明顯的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)，也應積極手術清除血腫。對于額顳部或顳頂部，尤其是側(cè)裂血管附近出血，因其可能引起靜脈回流障礙，應適當放寬手術指征。

1梁玉敏,包映暉,江基堯. 顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(2):156-159.

2董吉榮,江基堯. 重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治(附89例報告) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):4-6.

3梁玉敏,宋熙文,江基堯. 遲發(fā)性外傷性硬腦膜外血腫的診治進展 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2004,3(6):464-466.

4朱妍,張楷文,劉敬業(yè),等. 外傷性遲發(fā)性硬腦膜外血腫的臨床特點與診治 [J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志,1999,25(6):337-339.

5劉窗溪,熊云彪,韓國強,等. CT掃描動態(tài)觀察急性外傷性顱內(nèi)血腫 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(4):211-212.

1671-2897(2016)15-000542-02

R 651.1+5

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楊恒，主治醫(yī)師，E-mail:yhgzs01@163. com

*通訊作者：劉窗溪，主任醫(yī)師，E-mail:lcx5933152@sina.com

2015-10-20；

2016-01-20)