洪 燕 王 琳 彭凱玥 吳 婕 張 羿 盧水華 黃 瑛

?

·論著·

診斷性抗結(jié)核治療在鑒別兒童克羅恩病與腸結(jié)核時(shí)評(píng)估工具和時(shí)點(diǎn)的診斷準(zhǔn)確性研究

洪 燕1,4王 琳1彭凱玥1吳 婕1張 羿2盧水華3黃 瑛1

目的 探討診斷性抗結(jié)核治療在鑒別兒童克羅恩病(CD)與腸結(jié)核(ITB)中評(píng)估工具及其合適的鑒別時(shí)點(diǎn)。方法 回顧性收集臨床和病理難以判斷CD或ITB且明確結(jié)核或抗酸染色陽(yáng)性的病例，剔除入院前曾經(jīng)抗結(jié)核治療或應(yīng)用免疫抑制劑和先天免疫缺陷合并結(jié)核感染。活檢干酪樣壞死，或病理抗酸染色陽(yáng)性，或腸外活動(dòng)性結(jié)核，或 PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性，或細(xì)菌涂片陽(yáng)性者，接受診斷性抗結(jié)核治療，于診斷性抗結(jié)核治療前(基線)，治療后3、6和12個(gè)月時(shí)，行兒童CD活動(dòng)指數(shù)(PCDAI)評(píng)分、腸鏡評(píng)估。診斷性抗結(jié)核治療ITB確診依據(jù)Logan修訂的per Paustian標(biāo)準(zhǔn)?？菇Y(jié)核均采用2～3HRZE/7～10HR方案。結(jié)果 26例難以判斷CD或ITB的患兒完成了基線、3、6和12個(gè)月時(shí)的PCDAI評(píng)分和腸鏡評(píng)估進(jìn)入本文分析，ITB 組17例，CD 組9例，2組一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、腸鏡表現(xiàn)、小腸MRE表現(xiàn)、病理組織學(xué)表現(xiàn)、抗結(jié)核治療時(shí)間和抗結(jié)核治療方案差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ITB組治療3、6和12個(gè)月較基線PCDAI評(píng)分下降≥12.5分或不同時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分≤10分分別為6、14和16例；其中3個(gè)月較基線、6個(gè)月較3個(gè)月 、12個(gè)月較6個(gè)月PCDAI評(píng)分下降≥12.5分分別為6、4、4例。CD組治療3、6和12個(gè)月較基線PCDAI評(píng)分下降≥12.5分或不同時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分≤10分分別為1、2、1例。ITB組和CD組，6個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估痊愈+明顯好轉(zhuǎn)分別為76.5%(13/17)和22.2%(2/9)，12個(gè)月時(shí)痊愈+明顯好轉(zhuǎn)分別為94.1%(16/17)和11.1%(1/9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000)。以診斷性抗結(jié)核治療ITB確診標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，3和6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為85.7%和86.7%，6個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估陽(yáng)性預(yù)測(cè)值86.7%；6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估特異度88.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.9%；12個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(94.1%)比6個(gè)月時(shí)提高了1.2%。結(jié)論 診斷性抗結(jié)核治療過(guò)程中，難以判斷有ITB或CD患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)較腸鏡好轉(zhuǎn)快，PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估可作為難以判斷ITB或CD患兒評(píng)估工具，診斷性抗結(jié)核治療6個(gè)月時(shí)為最佳時(shí)點(diǎn)。

腸結(jié)核； 克羅恩??； 診斷性抗結(jié)核； 鑒別； 兒童

克羅恩病(CD)是近年來(lái)全球消化領(lǐng)域最熱門(mén)的話題之一。研究發(fā)現(xiàn)43.4%的CD在兒童期即發(fā)病[1]，目前全世界兒童CD的發(fā)病率為2.5/10萬(wàn)～11.4/10萬(wàn)[2],盡管對(duì)CD的認(rèn)識(shí)正逐漸加深，但困惑亦隨之增加。尤其是在我國(guó)，一方面結(jié)核病仍高發(fā)，另一方面診斷兒童CD的病例也以驚人的速度在增加。兒童CD與腸結(jié)核(ITB)臨床表現(xiàn)相似且均不典型，但在某些處理措施上卻截然相反，治療CD關(guān)鍵手段，如免疫抑制劑、生物制劑可使結(jié)核病復(fù)燃、播散，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，而抗結(jié)核治療導(dǎo)致肝功能損壞及延誤病情可影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。因此鑒別兒童CD與ITB意義重大。目前公認(rèn)在CD與ITB鑒別診斷困難不能確診時(shí)，一般多先行診斷性抗結(jié)核治療[3]。雖然診斷性抗結(jié)核治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)共識(shí)，但僅憑短期臨床癥狀改善，并不能排除CD。本文回顧性分析抗酸陽(yáng)性難以判斷CD和IBD病例接受診斷性抗結(jié)核治療，探討診斷性抗結(jié)核治療結(jié)果的評(píng)估工具及其合適的鑒別時(shí)點(diǎn)。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿(mǎn)足以下條件：①2009年1月至2015年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心住院年齡<18歲的病例，②通過(guò)臨床和病理難以判斷CD[4]或ITB[5], ③腸黏膜活檢見(jiàn)干酪樣壞死性上皮肉芽腫或(及)抗酸染色陽(yáng)性，或腸外活動(dòng)性結(jié)核，或 PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性，或細(xì)菌涂片陽(yáng)性。④診斷性抗結(jié)核治療前(基線)，治療后3、6和12個(gè)月時(shí)診斷評(píng)估數(shù)據(jù)完整。

1.2 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) ①入院前曾經(jīng)抗結(jié)核治療﹥3個(gè)月或應(yīng)用免疫抑制劑﹥6個(gè)月，②診斷性抗結(jié)核治療過(guò)程中確診為先天(或獲得性)免疫缺陷合并結(jié)核感染，包括慢性肉芽腫、IL-10受體缺陷、IL-12基因缺陷和HIV等。

1.3 隨訪時(shí)點(diǎn)和評(píng)估工具

1.3.1 PCDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]于診斷性抗結(jié)核治療基線、治療后3、6和12個(gè)月時(shí)評(píng)分，較基線下降≥12.5分[6]或不同時(shí)點(diǎn)PCDAI≤10分為好轉(zhuǎn)，余為復(fù)發(fā)或無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.3.2 腸鏡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 于診斷性抗結(jié)核治療基線、治療后6和12個(gè)月時(shí)行腸鏡檢查，由本課題組資深腸鏡專(zhuān)家調(diào)取腸鏡原始圖像重新做出判斷，根據(jù)病變性質(zhì)(潰瘍、結(jié)節(jié)樣病變、炎癥性息肉、腸腔狹窄)和范圍定性評(píng)估療效，與基線相比，愈合：病變完全消失，好轉(zhuǎn)：病變范圍減少≥1/2，無(wú)好轉(zhuǎn)：病變范圍減少<1/2或加重。

1.4 診斷性抗結(jié)核治療12個(gè)月時(shí)ITB診斷標(biāo)準(zhǔn) ITB的最終確診依據(jù)Logan修訂的per Paustian標(biāo)準(zhǔn)[7，8]。確診病例：基線或治療過(guò)程中，腸黏膜活檢組織或手術(shù)病理見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或(及)抗酸桿菌陽(yáng)性，或羅氏培養(yǎng)/液體培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性；臨床診斷：同時(shí)滿(mǎn)足以下條件，①正規(guī)抗結(jié)核治療療程≥6個(gè)月，②PCDAI評(píng)分達(dá)好轉(zhuǎn)，③腸鏡評(píng)估達(dá)好轉(zhuǎn)或愈合，④開(kāi)始抗結(jié)核治療12個(gè)月(或帶藥或停藥)臨床癥狀無(wú)復(fù)發(fā)(PCDAI評(píng)分上升>10分為復(fù)發(fā))[4]和/或腸鏡下潰瘍及結(jié)節(jié)樣病變無(wú)復(fù)發(fā)。

1.5 診斷性抗結(jié)核治療12個(gè)月時(shí)CD判斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒于本文納入標(biāo)準(zhǔn)或?yàn)镮TB或?yàn)镃D，并在抗結(jié)核診斷性治療中盡可能排除免疫缺陷病合并結(jié)核，因此，經(jīng)抗結(jié)核治療12個(gè)月時(shí)非ITB即歸為臨床診斷CD。

1.6 資料采集 從住院病史中截取初次入院的一般信息，截取基線影像學(xué)和病理資料，截取初次入院和隨訪時(shí)點(diǎn)癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和腸鏡所見(jiàn)用于PCDAI評(píng)分和腸鏡評(píng)估分析。①一般信息：性別、發(fā)病年齡、預(yù)防接種史、家族史；②癥狀體征：體溫、腹痛、腹瀉、便血、腹部包塊、體重下降、肛周病變、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥；③實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：CRP、ESR、PLT、HB、HCT、肝功能、大便常規(guī)、PPD皮試、結(jié)核抗體檢測(cè)和T-SPOT.TB；④胸部影像學(xué)(CT或X線片)結(jié)核病灶；⑤腸鏡表現(xiàn)：縱行潰瘍、鵝卵石外觀、阿弗他潰瘍、病變≥4個(gè)部位、結(jié)節(jié)息肉樣改變、黏膜橋、腸腔狹窄、回盲瓣開(kāi)口固定、環(huán)形潰瘍、瘢痕、跳躍式分布；⑥小腸MRE：累及小腸、腸壁增厚、明顯強(qiáng)化、靶征、梳征、淋巴結(jié)腫大和腸腔狹窄等；⑦腸黏膜組織病理學(xué)檢查：潰瘍、肉芽腫、炎性滲出壞死、小腸黏膜萎縮、隱窩結(jié)構(gòu)改變、黏膜全程炎、漿細(xì)胞聚集、淋巴細(xì)胞聚集、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和類(lèi)上皮細(xì)胞增多等。

1.7 診斷性抗結(jié)核治療方案 均采用2～3HRZE/7～10HR方案治療[9]，不能耐受者根據(jù)2014 年WHO《國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童結(jié)核病處理指南( 第 2 版) 》中“兒童結(jié)核病治療方案”[10，11]進(jìn)行調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的CD或ITB 36例，抗結(jié)核治療中失訪1例，死亡1例(抗結(jié)核治療3個(gè)月內(nèi))，抗結(jié)核治療中逐漸診斷為免疫缺陷合并結(jié)核感染8例，26例難以判斷CD或ITB患兒進(jìn)入本文分析。

2.2 CD組和IBT組基線情況比較 診斷性抗結(jié)核治療12個(gè)月后行PCDAI評(píng)分和腸鏡評(píng)估，確診ITB 17例，男10例，女7例，發(fā)病年齡(8.0±5.0)歲，16例接種卡介苗，4例有結(jié)核接觸史，15例生長(zhǎng)發(fā)育水平正常；確診CD 9例，男6例，女3例，發(fā)病年齡(9.8±4.1)歲，9例接種卡介苗，1例有結(jié)核接觸史，8例生長(zhǎng)發(fā)育水平正常。表1顯示，CD組和ITB組一般情況、臨床表現(xiàn)、小腸MRE表現(xiàn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ITB組外周血RBC及Hb較CD組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CD組阿弗他潰瘍及病變累及≥4個(gè)節(jié)段以上較ITB組嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，13項(xiàng)病理CD組中除類(lèi)上皮細(xì)胞增多較ITB組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余12個(gè)項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CD組和ITB組均至少符合本文接受抗結(jié)核治療或診斷性抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)中任何1條，同時(shí)符合2條者CD組2例(22.2%)，ITB組8例(47.1%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P=0.21);同時(shí)符合3條及以上者CD組1例(11.1%)，ITB組3例(11.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)。

2.3 診斷性抗結(jié)核治療情況 ITB組最終抗結(jié)核治療時(shí)間18(12～30)個(gè)月，CD組18(12～24)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.194)；ITB組(16例)和CD組(8例)均主要以HRE及(或)Z方案為主，ITB組中1例以HREZP方案為主，CD組中1例以HR為主，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.370)。

表1 診斷性抗結(jié)核治療前兩組患兒基線情況比較±s，n(%)]

2.4 診斷性抗結(jié)核治療前后不同時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分比較 圖1顯示ITB組基線PCDAI評(píng)分(36.2±9.7)高于CD組(30.4±8.5)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.495，P=0.148)；隨抗結(jié)核治療時(shí)間延長(zhǎng)，PCDAI評(píng)分ITB組和CD組均呈下降趨勢(shì)，并在3～6個(gè)間形成一個(gè)交叉，ITB組下降趨勢(shì)非常明顯，CD組下降趨勢(shì)中在6個(gè)月時(shí)略有上升。ITB組：基線PCDAI評(píng)分均﹥10分；治療3個(gè)月(27.9±12.0)、6個(gè)月(18.6±9.1)和12個(gè)月(8.3±9.1)時(shí)較基線PCDAI評(píng)分下降≥12.5分或PCDAI≤10分的為6、14和16例。CD組：基線PCDAI評(píng)分均﹥10分；治療后3個(gè)月(23.8±10.6)、6個(gè)月(25.4±10.6)和12個(gè)月(25.2±8.5)較基線PCDAI評(píng)分下降≥12.5分的分別為1、2和1例。圖1顯示，診斷性抗結(jié)核治療3個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分較基線：ITB組下降(8.2±5.1)分，CD組下降(6.6±5.0)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.759，P=0.455)；診斷性抗結(jié)核治療6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分較基線：ITB組下降(17.6±6.1)分，CD組下降(5.0±5.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.043，P=0.000)；診斷性抗結(jié)核治療12個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分較基線：ITB組下降(27.8±8.4)分，CD組下降(5.2±6.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.114，P=0.000)。

2.5 診斷性抗結(jié)核治療不同時(shí)點(diǎn)與基線腸鏡評(píng)估比較 6個(gè)月時(shí)ITB組和CD組痊愈+明顯好轉(zhuǎn)分別為76.5%(13/17)和22.2%(2/9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.012)；12個(gè)月時(shí)ITB組和CD組痊愈+明顯好轉(zhuǎn)分別為94.1%(16/17)和11.1%(1/9)，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000)。

圖1 抗結(jié)核治療前后兩組PCDAI評(píng)分比較

表2顯示，ITB組6個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估中，ITB組活動(dòng)性潰瘍中8/16例消失，結(jié)節(jié)樣改變中2/7例消失，炎癥性息肉中3/6例消失。ITB組和CD組12個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估中，ITB組活動(dòng)性潰瘍中9/12例消失，結(jié)節(jié)樣改變中4/7例消失，炎癥性息肉中3/6例消失。CD組6和12個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估中，活動(dòng)性潰瘍、結(jié)節(jié)樣改變和炎癥性息肉均無(wú)消失

表2 ITB組和CD組6和12個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估具體情況(n)

2.6 ITB和CD診斷準(zhǔn)確性參數(shù) 以診斷性抗結(jié)核治療ITB確診標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)。表3顯示，3個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分敏感度(35.3%)很低，但特異度(88.9%)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(85.7%)較高；6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分雖然敏感度(76.5%)上升，但特異度下降(77.8%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(86.7%)較高；6個(gè)月時(shí)腸鏡評(píng)估雖然敏感度(76.5%)和特異度(77.8%)均不高，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(86.7%)較高；6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估雖然敏感度(76.5%)不高，但特異度(88.9%)較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(92.9%)更高；12個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估敏感度(94.1%)、特異度(88.9%)均較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(94.1%)比6個(gè)月時(shí)僅提高了1.2%。ITB組1例在抗結(jié)核治療12個(gè)月時(shí)依然不能確診ITB，后續(xù)又經(jīng)過(guò)HRE抗結(jié)核治療1年好轉(zhuǎn)而停藥。

表3 不同時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分和/或腸鏡評(píng)估診斷ITB診斷準(zhǔn)確性參數(shù)

3 討論

ITB與CD的診斷與鑒別診斷一直是困擾全球消化領(lǐng)域的難題之一，國(guó)內(nèi)外就兩者在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡所見(jiàn)、小腸影像表現(xiàn)、活檢病理及結(jié)核檢測(cè)方法等方面做了大量研究[12～14]，為鑒別診斷提供了豐富的手段，但兩病的鑒別依然相當(dāng)困難，誤診率高達(dá)53.6%[15]。WHO不推薦將診斷性抗結(jié)核治療是否有效作為兒童結(jié)核病的診斷方法[4,5]，但對(duì)于肺外結(jié)核尤其是兒童ITB，因與兒童CD臨床表現(xiàn)非常相似，缺乏特異性鑒別指標(biāo)，細(xì)菌培養(yǎng)、PPD和T-SPOT.TB均易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)ITB與CD鑒別診斷困難時(shí)，采用診斷性抗結(jié)核治療也是無(wú)奈之選。診斷性抗結(jié)核治療效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)共識(shí)，診斷性抗結(jié)核治療療效的判斷，既要考慮有合適的評(píng)估工具，又要有體現(xiàn)恰當(dāng)?shù)蔫b別時(shí)點(diǎn)。本文正是基于這樣的目的，通過(guò)對(duì)抗酸染色陽(yáng)性難以判斷ITB和CD患兒，在抗結(jié)核治療前后，以PCDAI評(píng)分和腸鏡評(píng)估行診斷準(zhǔn)確性實(shí)驗(yàn)，探究診斷性抗結(jié)核治療能否作為到鑒別兒童ITB和CD的方法及恰當(dāng)時(shí)點(diǎn)。

PCDAI評(píng)分是目前國(guó)際上公認(rèn)的用于評(píng)估兒童CD活動(dòng)情況的評(píng)分量表，主要包括以下各項(xiàng)指標(biāo)：腹痛、每日便次、一般情況、身高、體重、腹部有無(wú)壓痛腫塊、肛周疾病、腸外表現(xiàn)、紅細(xì)胞壓積、血沉和白蛋白。根據(jù)總評(píng)分劃分3個(gè)等級(jí)：0～10分為不活動(dòng)，～30分為輕度，≥31分為中/重度[4]。由于ITB缺乏自身的疾病程度評(píng)價(jià)指標(biāo)，而兒童ITB的臨床表現(xiàn)與CD極其相似，因此本研究嘗試用PCDAI評(píng)分評(píng)估ITB患兒的臨床病情。本研究發(fā)現(xiàn)用PCDAI評(píng)分能較準(zhǔn)確地反映ITB組患兒病情，且在診斷性抗結(jié)核治療前ITB組和CD組的PCDAI評(píng)分均﹥10分，ITB組(36.2±9.7)高于CD組(30.4±8.5)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但隨著抗結(jié)核治療時(shí)間延長(zhǎng)，ITB組PCDAI評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)，與患兒的病情恢復(fù)情況相符，CD組PCDAI評(píng)分抗結(jié)核治療開(kāi)始下降，以后沒(méi)有變化，反映在治療過(guò)程中臨床癥狀有反復(fù)或增加，與國(guó)外類(lèi)似研究相仿[16]。PCDAI評(píng)分診斷性抗結(jié)核治療3個(gè)月較基線：ITB組下降(8.2±5.1)分，CD組下降(6.6±5.0)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6個(gè)月時(shí)ITB組PCDAI評(píng)分較治療前下降(17.6±6.1)分，而CD組下降(5.0±5.9)分，差異開(kāi)始有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分對(duì)兒童ITB和CD的鑒別有一定作用。

本研究在抗結(jié)核治療6個(gè)月時(shí)復(fù)查腸鏡，發(fā)現(xiàn)ITB組痊愈+明顯好轉(zhuǎn)率(76.5%)已明顯高于CD組(22.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確檢驗(yàn)，P=0.000)。通過(guò)腸鏡評(píng)估鑒別兒童ITB和CD無(wú)疑是有效的，也是目前臨床上主要的評(píng)估手段。但考慮到兒童尚在生長(zhǎng)發(fā)育，且部分患兒體質(zhì)虛弱或腸道病變重，急性期腸鏡操作風(fēng)險(xiǎn)大，不宜太過(guò)頻繁地進(jìn)行腸鏡檢查，使腸鏡評(píng)估在鑒別兒童ITB和CD上受到一定的限制。

本研究以診斷性抗結(jié)核治療ITB確診標(biāo)準(zhǔn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，做不同治療時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分和/或腸鏡評(píng)估診斷ITB的診斷準(zhǔn)確性比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論ITB組還是CD組，臨床癥狀的好轉(zhuǎn)均較腸鏡好轉(zhuǎn)快。而PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估的有效性要高于單純PCDAI評(píng)分或腸鏡評(píng)估。6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估，雖然敏感度不高，但特異度較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高；12個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估，敏感度較高，但特異度與6個(gè)月時(shí)相仿，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比6個(gè)月時(shí)僅提高了1.2%，說(shuō)明6個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估已經(jīng)可以在鑒別ITB和CD有很好作用；對(duì)于難以判斷CD或ITB的對(duì)患兒來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月抗結(jié)核治療已不符合診斷性治療的要求，CD患兒要經(jīng)歷如此長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核治療才考慮轉(zhuǎn)換治療；如果是ITB患兒，則不應(yīng)在初期因?yàn)闆](méi)有信心而不堅(jiān)持抗結(jié)核治療。因此PCDAI評(píng)分+腸鏡評(píng)估可以作為抗結(jié)核治療6個(gè)月有效鑒別兒童ITB和CD的工具和時(shí)間點(diǎn)。對(duì)于某些經(jīng)抗結(jié)核治療6個(gè)月后仍無(wú)法判斷CD或ITB的患兒，基于臨床和腸鏡的評(píng)估趨向于CD，可在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時(shí)加用抗CD試驗(yàn)性治療，即可避免貽誤病情，同時(shí)也可根據(jù)后期的療效進(jìn)一步鑒別兩種疾病，更符合臨床思維。

本文的不足與局限性，①作為診斷準(zhǔn)確性研究，采用回顧性收集PCDAI評(píng)分項(xiàng)目的臨床資料，如腹痛、每日便次、腹部有無(wú)壓痛腫塊、肛周疾病、腸外表現(xiàn)等，病史中可能不會(huì)反映得非常具體和恰當(dāng)，為此本文在資料采集時(shí)從住院病史中截取初次入院的一般信息，截取診斷性抗結(jié)核治療前的影像學(xué)和病理資料，截取初次入院和隨訪時(shí)點(diǎn)癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和腸鏡所見(jiàn)用于本文分析，以便盡可能準(zhǔn)確地反映12個(gè)月時(shí)PCDAI評(píng)分和腸鏡評(píng)估項(xiàng)目；②本文不同時(shí)點(diǎn)PCDAI評(píng)分和/或腸鏡評(píng)估診斷ITB診斷參數(shù)的95%CI范圍較大，可能與樣本量小有關(guān)。

[1]Benchimol EI，F(xiàn)ortinsky KJ，Gozdyra P，et al．Epidemiology of pediatric inflammatory bowel disease：a systematic review of international trends．Imflamm Bowel Dis，2011，17(1)：423-439

[2] Leshinsky-Silver E，Karban A，Buzhakor E，et al．Is age of onest of Crohn's disease governed by mutationgs in NOD2/caspase recruitmeng domains 15 and toll-like receptor 4?Evaluation of a pediatric cohort．Pediarics，2005,58(3):499-504

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州). 胃腸病學(xué),2012(12)：763-781

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)消化學(xué)組兒童炎癥性腸病協(xié)作組．兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識(shí)意見(jiàn)．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25(4)：263-265

[5]鄒寧，劉曉紅．腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷.胃腸病學(xué),2003,8(1):13-14

[6]Chidlow J J，Langston W,Greer J J,et al.Differential angiogenic regulation of experimental colitis.Am J Pathol,2006,169(6):2014-2030

[7]Makharia GK, Srivastava S, Das P, et al. Clinical, endoscopic, and histological dirrerentiations between Crohn's disease and intestinal tuberculosis. Am J Gastroenterology, 2010,105(3):642-651

[8]Mukewar S, Ravi R, et al.Colon tuberculosis: endoscopic features and prospective endoscopic follow-up after anti-tuberculosis treatment. Clin Transl Gastroenterol, 2012,3(10):e24

[9]范永琛.兒童結(jié)核病的診斷與治療.中國(guó)實(shí)用兒科學(xué),2003,18(7):389-391

[10] WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Geneva: World Health Organization，2014.

[11]焦偉偉，孫琳，肖婧，等.國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南——兒童結(jié)核病管理( 第 2 版).中國(guó)循證兒科雜志, 2016,11(1):65-74

[12]顧清，歐陽(yáng)欽，張文燕，等．克羅恩病與腸結(jié)核臨床及病理特征的對(duì)比研究．中華內(nèi)科雜志,2009,48:291-294

[13]李學(xué)峰．鄒益友．周明歡．等．克羅恩病與腸結(jié)核臨床及內(nèi)鏡特征的鑒別分析．中華消化雜志,2010, 30(1):11-14

[14]Lee YJ, Yang SK, Byeon js, et a1．Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn's disease．Endoscopy,2006,38(6):592-597

[15]魏艷，董倩，呂林，等.中文醫(yī)學(xué)期刊2000～2009年克羅恩病誤診文獻(xiàn)調(diào)查分析．臨床誤診誤治,2010,23(9):856-858

[16]Peyrin-Biroulet L, Neut C, Colombel JF. Antimucobacterial therapy in Crohn's disease: game over? Gastroenterology,2007,132(7)2594-2598

(本文編輯：張崇凡)

A clinical diagnostic accuracy study on the evaluation tool and time points of anti-tuberculosis trial treatment for differentiating between pediatric Crohn's disease and intestinal tuberculosis

HONG Yan1,4,WANG Lin1, PENG Kai-yue1,WU Jie1,ZHANG Yi2,LU Shui-hua3，HUANG Ying1

(1 Department of Gastroenterology，Children's Hospital of Fudan University，Shanghai 201102; 2 Department of Clinical Epidemiology, Children's Hospital of Fudan University, Shanghai 201102; 3 Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University, Shanghai, 201508；4 Department of Pediatrics, Taizhou Municipal Hospital, Zhejiang Province,Taizhou 318000，China)

LU Shui-hua，E-mail: tubercle@shaphc.org；HUANG Ying，E-mail:yhuang815@163.com

Objective To investigate the evaluation standard and proper time point of anti-tuberculosis trial treatment for differential diagnosis between Crohn's disease (CD) and intestinal tuberculosis (ITB) in children.MethodsPatients who were suspected CD or ITB by clinical symptoms and pathological examination, and confirmed with tuberculosis infection or positive acid-fast bacilli stain were retrospectively reviewed. Patients who had a history of anti-tuberculosis or immunosuppressant treatment and were diagnosed with congenital immunodeficiency disease combined with tuberculosis infection were excluded. Patients with caseous necrosis, positive acid-fast bacilli stain, extra-intestinal active tuberculosis, positive PPD test, positive bacterial smear test were administrated with anti-tuberculosis trial treatment. Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) and endoscopic evaluation were analyzed at 3, 6 and 12 months. ITB was confirmed by Paustian's criteria with Logan's modification and CD by pathological examination. Trial of anti-tuberculosis treatment were with 2-3 months of HRZE and 7-10 months OF HR.ResultsA total of 26 patients suspected CD or ITB were enrolled in this study. All cases were done PCDAI and endoscopic evaluation, 17 of them were diagnosed with ITB, 9 were with CD. No significant differences were found in clinical characteristics, laboratory index, endoscopy, small bowel MRE test, pathological examination, duration of anti-tuberculosis treatment and anti-tuberculosis drugs. In ITB group, the decrease of PCDAI ≥12.5 or the PCDAI≤10 between 3 months and baseline, between 6 months and baseline, between 12 months and baseline occurred in 6, 14 and 16 cases, respectively; whereas in CD group, the data were 1, 2 and 1 case, respectively. Mucosal healing and improvement rates of lesions at 6 months of treatment in ITB and CD group were 76.5% and 22.2%, respectively; the rate at 12 months was 94.1% and 11.1%, respectively (Fisher's exact test,P=0.000). To use success of anti-tuberculosis trial treatment as a golden standard, the positive predictive values of PCDAI at 3 and 6 months were 85.7% and 86.7%, respectively. The positive predictive value of endoscopic evaluation at 6 months was 86.7%. The specificity of PCDAI plus endoscopic evaluation was 88.9%, the positive predictive value was 92.9% which was 1.2% lower than that value at 12 months (94.1%).ConclusionWith lack of special markers for differential diagnosis between CD and ITB, some cases still need to receive anti-tuberculosis trial treatment. In the course of anti-tuberculosis treatment, the improvement of clinical symptoms goes quickly compared with endoscopic evaluation. PCDAI plus endoscopic evaluation at 6 months of anti-tuberculosis trial treatment can be used as the best tool and time point for differentiating between ITB and CD in children.

Intestinal tuberculosis; Crohn's disease; Anti-tuberculosis trial treatment; Differential; Children

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目：2015KYB430

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科 上海，201102；2 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院流行病學(xué)研究室 上海，201102；3 上海市公共衛(wèi)生臨床中心、復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心呼吸結(jié)核科 上海，201508；4 浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院兒內(nèi)科 臺(tái)州，318000

盧水華，E-mail: tubercle@shaphc.org；黃瑛，E-mail:yhuang815@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2016.05.001

2016-09-12

2016-10-18)