郭小超,王鶴,王可,陸健,劉愛(ài)連,繆小芬,汪禾青,楊學(xué)東,王霄英

·LI-RADS臨床應(yīng)用研究專題·

肝硬化背景下肝細(xì)胞癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn):LI-RADS(2014版)定義征象的出現(xiàn)率

郭小超,王鶴,王可,陸健,劉愛(ài)連,繆小芬,汪禾青,楊學(xué)東,王霄英

目的:分析肝硬化背景下肝細(xì)胞肝癌(HCC)的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn),探討2014版肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)所定義的各種征象在圖像中的出現(xiàn)率。方法:2008年12月-2014年8月共51例乙肝肝硬化患者行CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查、且經(jīng)病理證實(shí)有54個(gè)HCC病灶。兩位閱片者采用盲法獨(dú)立進(jìn)行閱片,根據(jù)LI-RADS標(biāo)準(zhǔn),分析所有入組病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像,對(duì)每個(gè)病灶的主要征象(動(dòng)脈期高強(qiáng)化、"廓清"表現(xiàn)、包膜)和次要征象(馬賽克征、出血等)進(jìn)行評(píng)估并計(jì)算其出現(xiàn)率。通過(guò)Kappa檢驗(yàn)來(lái)分析兩位閱片者所評(píng)估的各種征象的出現(xiàn)率的一致性。結(jié)果:對(duì)54個(gè)HCC病灶的動(dòng)脈期高強(qiáng)化、“廓清”表現(xiàn)和包膜這3個(gè)主要征象的出現(xiàn)率,兩位閱片者的評(píng)估結(jié)果分別為:77.8%和75.9%、81.5%和81.5%、14.8%和18.5%,閱片者間的一致性(Kappa值)分別為0.636、0.755和0.468。所有次要征象的出現(xiàn)率均較低,以馬賽克征的出現(xiàn)率最高,兩位閱片者的評(píng)估結(jié)果分別為25.9%和11.1%,閱片者間的一致性(Kappa值)為0.289。結(jié)論:基于LI-RADS的診斷標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像對(duì)乙肝肝硬化背景下的HCC的主要征象顯示較好,閱片者間的一致性較高;但其它征象的出現(xiàn)率較低及/或診斷一致性欠佳。

肝細(xì)胞癌;肝硬化;肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng);體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)

影像學(xué)檢查目前已經(jīng)成為診斷肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的一線檢查方法。美國(guó)肝病研究組織(American association of liver disease, AASLD)制定的HCC防治指南[1-2]中推薦將多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MRI作為病灶定性診斷的一線檢查方法,而且認(rèn)為對(duì)于＞1 cm、有典型影像表現(xiàn)(“流入”+“廓清”)的病灶,可以不需活檢,直接做出HCC的臨床診斷。AASLD指南雖然對(duì)具有典型表現(xiàn)的HCC給出了明確的建議,但實(shí)際工作中,有相當(dāng)多的HCC病灶為非典型表現(xiàn),影像工作者對(duì)這些病灶的定性診斷常常不能達(dá)成一致,而影響后續(xù)的診治流程。為了解決上述問(wèn)題,肝臟影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Liver imaging reporting and data system,LI-RADS)則從影像學(xué)診斷的操作層面,對(duì)肝癌的診斷給出了詳細(xì)的流程建議,包括對(duì)掃描技術(shù)的規(guī)范、影像征象的定義和病灶定性的思路[5-6]。LI-RADS是基于專家共識(shí)和部分循證醫(yī)

學(xué)證據(jù)提出的,仍有不足之處。所以,該標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行大量的臨床驗(yàn)證。

本文對(duì)LI-RADS定義的影像征象進(jìn)行研究,以確診為HCC病灶的CT圖像為研究對(duì)象,了解乙肝肝硬化所致HCC病灶中,LI-RADS定義征象的出現(xiàn)率,以及不同閱片者對(duì)LI-RADS所定義影像征象識(shí)別的一致性。

材料與方法

本研究為我院前瞻性、多中心、個(gè)體內(nèi)對(duì)照研究課題“多種影像技術(shù)對(duì)乙肝肝硬化背景上HCC的診斷效能研究”的子課題,病例入組標(biāo)準(zhǔn):慢性乙型肝炎病毒感染患者;經(jīng)超聲、CT或MRI診斷為肝硬化;患者因影像學(xué)檢查異?；虬l(fā)現(xiàn)A FP升高等原因臨床疑診為HCC;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)的HCC病灶經(jīng)病理證實(shí),且有詳細(xì)的病理診斷資料(具體到病理分級(jí));如為單個(gè)結(jié)節(jié)、直徑＜3 cm,如為2～3個(gè)結(jié)節(jié)、總直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):患者年齡小于18歲;同時(shí)伴有其它原發(fā)惡性腫瘤;患者檢查前曾接受過(guò)針對(duì)HCC的可能引起肝臟形態(tài)或結(jié)節(jié)代謝變化的治療,如開(kāi)放性手術(shù)、介入治療等;無(wú)法得到患者的有效知情同意;如為單個(gè)結(jié)節(jié)、直徑≥3 cm,如為2～3個(gè)結(jié)節(jié)、總直徑≥5 cm,或4個(gè)及以上結(jié)節(jié);閱片者根據(jù)LI-RADS評(píng)為L(zhǎng)R-M的病灶。

最終入組51例HCC患者共54個(gè)病灶,年齡34～76歲,平均(52±19)歲,女11例,男40例。病灶直徑0.8～4.8 cm,平均(2.2±2.4)cm。

CT掃描主要采用GE Discovery 750 HD及Philip Brilliance TM 64排CT機(jī)。掃描參數(shù):120 kV,300 mAs,層厚5 mm,間距5 mm。常規(guī)行CT平掃及動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑為碘海醇(Iohexol,300 mgI/mL),總量100 mL,經(jīng)高壓注射器團(tuán)團(tuán)注,流率3 mL/s。動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期分別于注射對(duì)比劑后30 s、60～70 s及120～180 s進(jìn)行掃描。

由2位高年資放射科醫(yī)師(分別有8和10年診斷經(jīng)驗(yàn))在PACS工作站(Carestream Health,version 11.0)上對(duì)所有入組病例的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行獨(dú)立盲法讀片。讀片過(guò)程中,研究者僅告知閱片者患者有慢性乙型肝炎肝硬化且有肝癌風(fēng)險(xiǎn),而不提供其它臨床信息。

根據(jù)LI-RADS標(biāo)準(zhǔn),閱片者分析并記錄每個(gè)檢出病灶的部位(根據(jù)肝臟Couinaud分段法)、大小、主要征象(動(dòng)脈期高強(qiáng)化、"廓清"表現(xiàn)、"包膜"表現(xiàn))和次要征象。為了保證閱片者所讀病灶與目標(biāo)病灶匹配,閱片者在讀片時(shí)應(yīng)用PACS中的“關(guān)鍵圖像”功能,測(cè)量病灶大小后,在病灶旁標(biāo)注其姓名代表字母(H或G),并保存關(guān)鍵圖像。

使用SPSS 16.0(Chicago,IL)統(tǒng)計(jì)軟件包。兩位閱片者分別記錄主要和次要征象的出現(xiàn)例數(shù),并計(jì)算各個(gè)征象的出現(xiàn)率,通過(guò)Kappa檢驗(yàn)來(lái)分析閱片者間評(píng)估的一致性:Kappa值0.01～0.20視為一致性差, 0.21～0.40視為一致性一般,0.41～0.60視為一致性中等,0.61～0.80視為一致性良好,0.81～0.99視為一致性非常好。

結(jié) 果

兩位閱片者對(duì)HCC的主要征象及次要征象的識(shí)別情況見(jiàn)表1。兩位閱片者的評(píng)估結(jié)果顯示,主要征象中動(dòng)脈期高強(qiáng)化及“廓清”表現(xiàn)這兩種征象的出現(xiàn)率均較高,而“包膜”表現(xiàn)的出現(xiàn)率則相對(duì)較低(圖1)。在次要征象中,馬賽克征有一定的出現(xiàn)率,而“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”作為馬賽克征的一種特殊表現(xiàn),也有一定的出現(xiàn)率,而其它征象則較少被識(shí)別,部分征象在本組病灶中未被識(shí)別。

表1 不同閱片者對(duì)HCC病灶的LI-RADS征象識(shí)別

討 論

本研究結(jié)果顯示,兩位閱片者對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像中LI-RADS中定義的HCC主要征象及部分次要征象有一定的識(shí)別能力。對(duì)于主要征象,動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)檢查中出現(xiàn)率最高的是動(dòng)脈期高強(qiáng)化和“廓清”表現(xiàn),均達(dá)到70%以上的出現(xiàn)率(圖1)。

1.LI-RADS定義的主要征象在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像中的出現(xiàn)率

動(dòng)脈期高強(qiáng)化(arterial phase hyper-enhancement)為L(zhǎng)I-RADS規(guī)定的名稱,在一些研究中也被描述為“流入”(wash-in)或動(dòng)脈期“富血供”(hypervascularity),指病灶在動(dòng)脈期較周?chē)闻K有明顯的強(qiáng)化。

這一征象的病理基礎(chǔ)目前已經(jīng)比較明確。隨著肝癌病灶的發(fā)展,結(jié)節(jié)內(nèi)的動(dòng)脈血供不斷增加[5],成為進(jìn)展期HCC的特征表現(xiàn)。有研究表明,大部分進(jìn)展期HCC是高強(qiáng)化的[6]。我們的結(jié)果與其基本相符。

“廓清”表現(xiàn)指在門(mén)脈期或延遲期病灶與周?chē)螌?shí)質(zhì)相比呈低密度(圖1)。這一征象的產(chǎn)生機(jī)制目前并不十分明確,可能是許多因素共同作用的結(jié)果,包括腫瘤內(nèi)對(duì)比劑經(jīng)靜脈流出較快、肝纖維化背景內(nèi)對(duì)比劑排空較慢等。因此,LI-RADS建議使用“廓清表現(xiàn)”而非單純的“廓清”來(lái)描述此征象。

相比于前兩種征象,在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像上“包膜”表現(xiàn)的出現(xiàn)率較低,本研究中兩位閱片者評(píng)估結(jié)果顯示此征象的出現(xiàn)率均小于20%。雖然LI-RADS將“包膜”表現(xiàn)也作為一種主要征象,但目前全球范圍內(nèi)其它一些組織提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未將此征象作為HCC診斷流程中的關(guān)鍵點(diǎn)[4,7]。根據(jù)AASLD指南的肝癌檢測(cè)及診斷流程,肝癌診斷流程的關(guān)鍵點(diǎn)為大小(以1cm為界)、動(dòng)脈期高強(qiáng)化及門(mén)脈期/延遲期“廓清”表現(xiàn),并未包括“包膜”表現(xiàn)。雖然本研究并未針對(duì)不同征象的診斷效能進(jìn)行研究,但是從出現(xiàn)率方面可以發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈期高強(qiáng)化及門(mén)脈期/延遲期“廓清”表現(xiàn)的出現(xiàn)率較高,而“包膜”表現(xiàn)的出現(xiàn)率較低。

2.LI-RADS定義的次要征象的出現(xiàn)率

幾乎所有次要征象在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT中的出現(xiàn)率均較低。馬賽克征為次要征象中出現(xiàn)率較高的一個(gè)征象,其定義為病灶內(nèi)隨機(jī)分布的密度、形態(tài)、大小及強(qiáng)化方式不同的結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞?動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各期),且常常被纖維分隔分開(kāi)(圖1)。馬賽克征多見(jiàn)于較大HCC[8],反映出病理上的馬賽克結(jié)構(gòu)[9],而較少見(jiàn)于小HCC[10]。LI-RADS定義“結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)”為一種特殊的馬賽克結(jié)構(gòu),也是HCC的一種特征性表現(xiàn)[10],但在本研究中出現(xiàn)率較低。

本研究有一定的局限性:首先,病例數(shù)只有51例,樣本量相對(duì)較少,將來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量;第二,本研究中的觀察對(duì)象為病理確診為HCC的病灶,未包括再生結(jié)節(jié)、再生不良結(jié)節(jié)等其它肝硬化背景下的常見(jiàn)病變。因本研究的目的是檢驗(yàn)LI-RADS所定義的征象在HCC中的出現(xiàn)率,并不是進(jìn)行這些征象的診斷效能的研究,所以將上述非HCC結(jié)節(jié)剔除出組。將來(lái)可進(jìn)一步對(duì)全部病灶進(jìn)行研究,以評(píng)估LI-RADS所定義征象的診斷效能。

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Recognition rate of the MDCT imaging features of hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver:based on LI-RADS(v2014)defi-nition

GUO X
iao-chao,WANG He,WANG Ke,et al.Department of Radiology,Peking University First Hospital,Beijing 100034,China

Objective:To evaluate the recognition rate of imaging features of hepatocellular carcinoma(HCC)in cirrhotic liver due to HBV based on criteria of LI-RADS(v2014).Methods:From November 2008 to August 2014,totally 54 HCC foci proved by pathology were found in 51 patients with liver cirrhosis due to HBV and undergone multiphase contrast enhanced-CT(CECT)examination.The CECT images were retrospectively analyzed by two experienced radiologists independently.The imaging features of each HCC focus were analyzed and categorized based on LI-RADS.The recognition rate was calculated for the major and ancillary imaging features.The Kappa value was used to assess inter-reader agreement for all descriptive variables.Results:The recognition rates of major LI-RADS features in the two radiologists were as following:hyper-enhancement in arterial phase,77.8%and 75.9%(Kappa=0.636);"washout"appearance,81.5%and 81.5% (Kappa=0.755);"capsule"appearance,14.8%and 18.5%(Kappa=0.468).The recognition rates of all ancillary features were fairly low,mosaic architecture had the highest recognition rate(25.9%and 11.1%,Kappa=0.289).Conclusion: Based on LI-RADS definition,among the imaging features of HCC on CECT images,hyper-enhancement in arterial phase and"washout"appearance could be recognized well with fairly good inter-reader concordance;but the otherimaging features may be recognized less frequently,and/or have low inter-reader concordance.

Hepatocellular carcinoma;Liver imaging reporting and date system;Tomography,X-ray computed; Liver cirrhosis

R735.7;R814.42

A

1000-0313(2016)04-0300-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.04.004

2016-01-26

2015-03-10)

100034 北京,北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(王可、郭小超、王鶴、楊學(xué)東、王霄英);226000 江蘇,南通市第三人民醫(yī)院影像科(陸健、繆小芬);116011 遼寧,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(劉愛(ài)連,汪禾青)

郭小超(1985-),男,北京人,碩士,住院醫(yī)師,研究方向?yàn)楦共坑跋駥W(xué)。

王霄英,E-mail:cjr.wangxiaoying@vip.163.com