文/寧德市醫(yī)院 林賽希

淺析病歷檔案的依法利用與保密

文/寧德市醫(yī)院 林賽希

病歷檔案翔實、客觀地記錄了醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的診療行為，是寶貴的醫(yī)學(xué)信息資源，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研等的重要參考資料。作為醫(yī)療行為的信息載體，具有非常重要的醫(yī)療信息價值和法律價值，對其利用和保密具有深遠(yuǎn)意義。

病歷檔案；依法利用；保密

病歷檔案是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像等各種文件材料，是患者在住院過程中醫(yī)院根據(jù)其相關(guān)的病情做出的診斷、治療、評估等方面的過程記錄，是及時了解發(fā)病時間，記載發(fā)病癥狀的可靠證據(jù)。隨著醫(yī)療保險制度的完善、社會經(jīng)濟的發(fā)展，病案的利用價值更加凸顯。醫(yī)療方面的各種報銷制度，吸引了更多人的關(guān)注。由于常見的交通理賠、工傷認(rèn)定以及其他方面的保險事故，病案的實際價值也越來越大。病歷檔案是衛(wèi)生信息，涉及個人隱私，具有保密性。病歷檔案是患者隱私，對解決醫(yī)患糾紛具有一定的法律效力。同時它也是相關(guān)醫(yī)療科研單位教學(xué)的常用工具。

一、加強學(xué)習(xí)，提升依法管理病歷檔案的認(rèn)識和能力

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，具有法律效力。《中共中央關(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的決定》《關(guān)于加強和改進新形勢下檔案工作的意見》是新常態(tài)下依法推進檔案事業(yè)發(fā)展的方針指南。醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員必須具備檔案管理的法律知識和能力，才能做好病歷檔案的利用與保密，維護患者和醫(yī)院、醫(yī)護人員的權(quán)益。比如，國家法律明確了病歷檔案利用者的條件和利用范圍，需要我們嚴(yán)格做好利用前的審查工作，對于違法者的個人信息做出敏銳的判斷，保證病歷檔案用途的合法性。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要組織醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員學(xué)習(xí)《檔案法》《保密法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，加強宣傳教育，如在新員工崗前培訓(xùn)中設(shè)置病案管理課程，普及法律知識，確保保密教育制度化、常態(tài)化。

二、依法保密，合法開發(fā)利用病歷檔案

病歷檔案需要開發(fā)利用，充分發(fā)揮其服務(wù)功能。病歷檔案的大批量利用主要是為醫(yī)學(xué)教研服務(wù)。隨著社會的發(fā)展，各項保險制度也在不斷地完善。比如，工傷認(rèn)定的理賠、交通肇事的理賠，加上社會醫(yī)療的各種賠償，使得醫(yī)院的病歷檔案利用率越來越高。但是，作為檔案的保管部門應(yīng)堅持依法保密原則，提高利用率和提供的及時性，最大限度發(fā)揮病歷檔案信息的作用。

（一）堅持病歷檔案“服務(wù)于臨床一線”原則。嚴(yán)格遵守《病歷檔案保密制度》等管理制度，且檔案的管理部門要隨時做好自己的本職工作，為醫(yī)院和患者在實際情況中提供真實的檔案資料。

（二）教育利用者依法利用病歷檔案。對需要利用病歷者、主動查閱患者病歷檔案的來訪者進行嚴(yán)格的身份審核。同時，做好醫(yī)院的信息安全工作，防止由于信息泄漏而引起各種糾紛。

（三）實行專人負(fù)責(zé)制。對于懷有不法目的的人加強重點監(jiān)護。病歷的利用應(yīng)由本院職工負(fù)責(zé)傳送，堅持病歷檔案的保密工作，且服務(wù)于利用者。

（四）拒絕人情。病歷檔案管理人員必須堅持原則，對違反規(guī)章制度的利用者予以處罰，保證病歷檔案內(nèi)容的絕對保密和病歷檔案材料作用的最大限度發(fā)揮。

三、在法治狀態(tài)下做好信息安全工作

病案的管理需要相關(guān)的工作人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證在自己的工作崗位上盡心盡力，沒有絲毫的浮躁。負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，規(guī)范的查詢方法，建立高效科學(xué)的管理查閱制度。同時，病歷的審核及相關(guān)的查閱工作也是檔案用途的關(guān)鍵步驟。這樣有助于快速地識別檔案查閱者的真實身份。同時，必須做好檔案復(fù)印的審核工作，信息安全是檔案管理員的工作本質(zhì)，保證病歷檔案信息資源的安全和更好地開發(fā)利用。

（一）根據(jù)檔案查閱者的實際身份?；究梢詣澐譃椋?.主治醫(yī)師簽字的患者本人或親屬，有相關(guān)的病歷檔案和審批程序。2.一些與醫(yī)療無關(guān)的來訪者，如科研機構(gòu)代表、司法機關(guān)代表及其他個人或團體，在查閱檔案時應(yīng)出示身份證、審批單及相關(guān)的介紹信，調(diào)閱復(fù)印相關(guān)病歷檔案內(nèi)容。

（二）嚴(yán)格病歷檔案利用登記制度，保障每份利用過的病歷檔案每次都留有痕跡。登記內(nèi)容包括被利用病歷檔案的識別標(biāo)記（如住院號）、利用者姓名、身份證號等信息，將利用信息附于病歷檔案，隨檔保存，以便查閱。

（三）加強病歷檔案庫房和辦公場所的管理。病歷檔案利用涉及人員繁雜，素質(zhì)參差不齊，安全建設(shè)格外重要，可為利用者提供舒適的接待環(huán)境，并保證病歷檔案的安全。庫房應(yīng)建立指紋系統(tǒng)進出庫要登記，非本科室人員不得隨意進入。病歷檔案庫房、辦公場所及復(fù)印查閱室都安裝電子監(jiān)控設(shè)備。

（四）加強紙質(zhì)病歷檔案保密工作的安全意識。通過網(wǎng)絡(luò)渠道進入檔案系統(tǒng)的查閱者，一定要建立嚴(yán)密的審核系統(tǒng)，加強對查閱者身份審核的管理工作，避免外來的干擾。所有的電子檔案建立，都要設(shè)置一套完整高效的安全系統(tǒng)，規(guī)范審批程序。對醫(yī)研使用批量打印病案首頁內(nèi)容提供利用者所需信息，但注意保護患者的隱私權(quán)，防止患者的隱私信息泄露。

做好檔案的利用與保密，要堅持“保、放”結(jié)合的指導(dǎo)思想，提供病歷檔案為社會各界服務(wù)；堅持保密原則，保而不用只會失去保的意義和檔案的價值。只有增強意識、加強制度建設(shè)、完善管理手段、正確處理好利用與保密關(guān)系，才能保證病歷檔案工作的健康持續(xù)發(fā)展。

［1］劉興云.如何做好醫(yī)院檔案的利用和保密工作［J］.蘭臺內(nèi)外，2013（03）.

［2］李國棟.病案價值利用和開發(fā)的思考［J］.中國病案，2011（8）.

［3］任冰.如何做好電子檔案信息安全工作［J］.辦公室業(yè)務(wù)，2015（3）.