王翠霞 張永慧

食道癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄介入治療的護(hù)理

王翠霞 張永慧

目的：探討食道癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄介入治療患者的護(hù)理方法。方法：回顧性分析68例食道癌術(shù)后瘢痕吻合口瘢痕行球囊擴(kuò)張術(shù)患者住院期間的各項(xiàng)護(hù)理措施、手術(shù)過程以及患者預(yù)后情況。結(jié)果：68例患者經(jīng)針對(duì)性的改善營養(yǎng)狀況后，均能耐受手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前心理護(hù)理后，無1例發(fā)生緊張、焦慮情緒，均處于良好的心理狀態(tài)。本組65例患者經(jīng)術(shù)前及術(shù)中指導(dǎo)后，均順利完成球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后61例（93．8%）患者局部出血；56例（86．2%）患者出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感；5例（7．7%）有食道反流相關(guān)癥狀。無感染及消化道穿孔發(fā)生。球囊擴(kuò)張治療有效率為100%。31例（47．7%）患者在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)再發(fā)進(jìn)食困難加重接受二次治療。結(jié)論：食道球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合各項(xiàng)護(hù)理措施可有效的緩解因食道癌術(shù)后吻合口狹窄所導(dǎo)致的吞咽困難，提高患者生活質(zhì)量。

食道狹窄 球囊擴(kuò)張術(shù) 護(hù)理

食道惡性腫瘤術(shù)后吻合口瘢痕狹窄常可導(dǎo)致患者吞咽困難，進(jìn)食障礙，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和生存期。DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張治療可有效的緩解癥狀，改善進(jìn)食條件和生活質(zhì)量，增加患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。但目前有關(guān)于球囊擴(kuò)張術(shù)治療食道癌術(shù)后吻合口狹窄的護(hù)理措施的研究報(bào)道甚少，故我們對(duì)68例食道癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)患者住院期間的各項(xiàng)護(hù)理措施、手術(shù)過程以及患者預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理措施匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析2013年6月-2015年6月我科收治的68例食道癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)患者資料，其中男49例，女19例；年齡37～86歲，平均年齡（63.23±10.12）歲。進(jìn)食梗阻時(shí)間發(fā)生在食道癌術(shù)后1～13個(gè)月平均（2.47±2.65）個(gè)月，本組患者均經(jīng)胃十二指腸鏡、上消化道鋇餐檢查確診并排除局部復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前禁食水4h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射山莨菪堿10mg，咽部噴丁卡因霧麻醉，帶牙托，在DSA監(jiān)視下置入導(dǎo)絲（180cm，Terumo）至胃內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張球囊（40mm×20mm，COOK），X線監(jiān)視下擴(kuò)張狹窄處，每次2～3min，共3次，擴(kuò)張成功后撤出球囊及導(dǎo)絲，再次行食道造影評(píng)估狹窄情況。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽困難及管腔狹窄分級(jí)[1]：0級(jí)：完全不能進(jìn)食或進(jìn)水困難；Ⅰ級(jí)：可進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅱ級(jí)：可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)：能正常進(jìn)食。②療效標(biāo)準(zhǔn)：有效：患者吞咽困難評(píng)分改善1級(jí)以上。無效：沒有改善。

1.2.3 護(hù)理方法

1.2.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：術(shù)前在掌握患者病情的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理護(hù)理，同時(shí)多介紹我科同類手術(shù)成功的病例，耐心解答患者提出的疑問。②改善營養(yǎng)狀況：對(duì)于尚能進(jìn)食患者，鼓勵(lì)其增加營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。對(duì)于高度進(jìn)食困難患者，遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。③術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前禁食水4h。

1.2.3.2 術(shù)中護(hù)理 患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，頭墊低枕，使頸部松弛，咬住牙墊，下頜部放置彎盤[2]。插管過程中觀察病變部位、性質(zhì)、程度和狹窄情況；觀察面色、脈搏、呼吸等變化。用鼻呼吸，避免吞咽引起嗆咳和導(dǎo)致吸入性肺炎?；颊叱霈F(xiàn)惡心時(shí)，防止牙墊脫出，適當(dāng)做好解釋，囑其深呼吸、肌肉放松。

1.2.3.3 術(shù)后護(hù)理 ①病情觀察：術(shù)后囑靜臥休息，密切觀察神志、生命體征的變化；有無消化道出血情況（嘔血或便血）；注意進(jìn)食時(shí)的吞咽狀況，有無嗆咳、窒息、呼吸困難，及早發(fā)現(xiàn)有無吸入性肺炎和食管氣管瘺等肺部并發(fā)癥。②飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食水4h后無明顯不適可進(jìn)食少量溫水及流質(zhì)飲食，溫度適宜，減少局部出血，次日根據(jù)醫(yī)囑及病情改為半流質(zhì)或軟食，以后逐步向普食過渡。

1.2.3.4 出院指導(dǎo) 囑患者保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，飲食合理，若出現(xiàn)有反酸、燒心、腹痛、發(fā)熱、反流、吞咽困難等癥狀需隨時(shí)來院就診。注意避免感染，定期復(fù)查。患者出院后護(hù)士每月電話隨訪1次；患者每3個(gè)月來我院復(fù)診并復(fù)查上消化道食道鋇劑造影，隨訪時(shí)記錄患者主訴、體征、檢查結(jié)果以及生存情況?；颊唠S訪至患者死亡，隨訪截止時(shí)間2015年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。定性資料用百分比表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。等級(jí)資料食道狹窄程度評(píng)級(jí)兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、中患者情況 本組53例患者尚能進(jìn)食，15例患者高度進(jìn)食困難，術(shù)前吞咽困難評(píng)級(jí)見表1，這68例患者經(jīng)針對(duì)性的改善營養(yǎng)狀況后，所有患者營養(yǎng)狀況較入院時(shí)均有明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)術(shù)前患者心理護(hù)理后，本組中所有患者術(shù)前無1例發(fā)生緊張、焦慮情緒，均處于良好的心理狀態(tài)。本組除3例患者食道術(shù)后患者體質(zhì)較差術(shù)中無法耐受手術(shù)停止，其余65例（65/68，95.6%）患者經(jīng)術(shù)前及術(shù)中指導(dǎo)均順利完成球囊擴(kuò)張術(shù)。

表1 球囊擴(kuò)張前后患者吞咽困難分級(jí)比較 (例)

2.2 術(shù)后患者情況 本組擴(kuò)張后61例（61/65，93.8%）患者局部出血；6例(6/65，9.2%)患者次日出現(xiàn)黑便，2天后無黑便現(xiàn)象；56例（56/65，86.2%）患者出現(xiàn)咽痛、咽喉部異物感，術(shù)后1～2天均緩解。本組患者中，5例(5/65，7.7%)訴有食管反流相關(guān)癥狀，但胃鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)，予心理疏導(dǎo)后癥狀消失。本組無發(fā)生感染及穿孔病例。

2.3 患者預(yù)后 本組中共計(jì)65例患者球囊擴(kuò)張術(shù)治療成功，技術(shù)成功率為95.6%（65/68）。這65例患者術(shù)前食道狹窄評(píng)級(jí)結(jié)果見表1，出院時(shí)患者食道評(píng)級(jí)指數(shù)高于入院時(shí)患者的相應(yīng)指標(biāo)。隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月，31例（31/65，47.7%）患者在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)進(jìn)食困難癥狀又有加重，再次入院行球囊擴(kuò)張術(shù)治療。

3 討 論

食道惡性腫瘤外科術(shù)后瘢痕組織攣縮可導(dǎo)致食道狹窄。球囊擴(kuò)張術(shù)[3～5]是臨床治療食道惡性腫瘤外科術(shù)后吻合口瘢痕形成導(dǎo)致的食道狹窄患者進(jìn)食困難的有效方法之一，具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦少、成功率高、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。本研究分析我院收治的68例食道癌術(shù)后吻合口瘢痕增生導(dǎo)致的食道狹窄患者治療以及護(hù)理措施，結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合相應(yīng)的護(hù)理措施，能夠取得良好的臨床預(yù)后。本組患者經(jīng)相應(yīng)的飲食及心理護(hù)理均能耐受手術(shù)治療且術(shù)中配合良好，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2～3日患者均可進(jìn)半流質(zhì)軟食。有效的護(hù)理措施在食道癌吻合口疤痕增生導(dǎo)致食道狹窄患者行球囊擴(kuò)張術(shù)治療中的意義，可以從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行分析。

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前給患者詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)過程進(jìn)行演示，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，可減少患者心理恐懼，增加患者手術(shù)中配合程度，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。②給予患者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，改善機(jī)體狀況，提高患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力，保證手術(shù)能夠順利完成。

3.2 飲食指導(dǎo) 患者術(shù)后應(yīng)禁食水4h，無明顯不適可飲溫開水、流質(zhì)飲食，次日逐漸進(jìn)半流質(zhì)飲食，少量多餐，循序漸進(jìn)，避免進(jìn)食過冷過熱的食物，避免粗糙、堅(jiān)硬飲食攝入，少進(jìn)油膩食物及刺激性強(qiáng)的食物。但經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)后部分患者可能因進(jìn)食心切提前進(jìn)食，或者胡亂進(jìn)食可導(dǎo)致患者吞咽困難，繼發(fā)食道潰瘍、出血以及吸入性肺炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生。由此可見嚴(yán)格飲食直接關(guān)系到治療效果的維持和并發(fā)癥的預(yù)防。同時(shí)由于患者手術(shù)部位的特殊性，護(hù)士應(yīng)告知患者在進(jìn)食前要保持直立體位(30min左右)，睡眠時(shí)床頭抬高15℃～30℃，以減少胃酸反流[6]。

3.3 術(shù)后隨訪 由于球囊擴(kuò)張術(shù)后瘢痕組織彈性回縮可能會(huì)出現(xiàn)再次狹窄而需要再次治療，所以患者出院后必須加強(qiáng)隨訪。護(hù)士應(yīng)于術(shù)后定期隨訪患者，了解患者是否再次出現(xiàn)吞咽困難。

綜上所述，護(hù)理貫穿于治療中，采用了重視患者的心理護(hù)理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后的飲食指導(dǎo)，同時(shí)嚴(yán)密觀察術(shù)后病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而保證患者平安度過圍手術(shù)期，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 張芹新,胡芬,方歡,等.舒適護(hù)理模式在食管癌性狹窄病人行內(nèi)鏡下食管支架置入中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2010,8(1C):207～208.

[2] 梁敏,戴艷清.電子胃鏡下三級(jí)球囊擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15(14):49～50.

[3] Lakhtakia S, Monga A, Gupta R, et al. Achalasia cardia with esophageal varix managed with endoscopic ultrasound-guided botulinum toxin injection.Indian J Gastroenterol, 2011, 30(6): 277～279.

[4] 靳雁. 食道癌患者行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張與支架置入術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2008(16):123～124.

[5] 張大春,金波,湯雷.透視下球囊擴(kuò)張治療食管狹窄(附38例分析)[J].中國醫(yī)藥指南,2012(14):244～246.

[6] 潘東洪,樊悔芳.球囊擴(kuò)張治療食管狹窄病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(3):805～806.

（編審：呂維富）

The nursing for esophageal anastomotic stenosis patients after balloon dilation

Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,Anhui
WANG Cui-xia, ZHANG Yong-hui

Objective:To discuss the nursing for esophageal anastomotic stenosis patients after balloon dilation. Methods:68 patients with esophageal anastomotic stenosis who were conducted by balloon dilation in our hospital were taken as experimental group. A retrospective study on nursing and operation process and outcome of these patients was made. Results:After receiving well prepared diet guidance before operation, 68 patients could be done with the operation. In psychological nursing, there is none of the patients with confusion and nervousness. Except that 3 patients who were failed in operation, the rest pass the operation successfully. After operation, there are several kinds of complications of operation. 61 patients had partial hemorrhage; 56 patients suffered from pharyngalgia, 5 patients suffered from esophageal reflux and be healed with psychological nursing; None of patients ha symptom of infection and gaslrointestinal perforation. All of these patients were treated successfully, 31 of them would suffer from worsen dysphagia again in 3 months to 12 months after balloon dilation operation.Conclusions:All kinds of nursing together with balloon dilation could be very effective to relieve esophageal anastomotic stenosis patients and improve their life.

Esophageal stricture; Balloon dilation; Nursing

R473.73

A

1671-8054（2016）05-0096-03

安徽省立醫(yī)院介入科 安徽合肥 230001

2016-07-27收稿，2016-09-09修回