魏景團 魯志霞

經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的臨床價值

魏景團 魯志霞

目的：探討經(jīng)腹部超聲檢查（TAS）及經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的臨床價值。方法：采用TAS及TVS，對31例經(jīng)臨床手術(shù)或病理確診的CSP患者，回顧性分析其超聲特征。結(jié)果：31例瘢痕妊娠患者中，TAS診斷26例，正確率83．9%，誤診5例，占16．1%；TVS診斷30例，正確率96．8%，誤診1例，占3．2%。依據(jù)超聲特征分為三型：癜痕處肌層內(nèi)孕囊型（13例，占41．9%）、瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型（11例，占35．5%）、包塊型（7例，占22．6%）。結(jié)論：TAS及TVS對CSP的診斷安全、直觀、簡便，對CSP的臨床治療亦具有重要的指導(dǎo)意義；與TAS相比，TVS更準(zhǔn)確，更具有顯著優(yōu)勢及臨床價值；如果兩者聯(lián)合使用，效果更理想。

超聲診斷 瘢痕妊娠 價值 剖宮產(chǎn)術(shù)后

近年來，隨著孕婦剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率亦持續(xù)性的增高。臨床常因誤診、漏診行刮宮術(shù)，使孕婦發(fā)生嚴(yán)重的出血、休克，乃至危及孕婦的生命。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處瘢痕妊娠治療關(guān)鍵在于早期明確診斷，選擇正確的治療方案。本文旨在對我院2008年 1月-2016年1月經(jīng)臨床及病理確診為CSP的31例患者資料進行回顧性分析，探討TAS及TVS對CSP早期診斷的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組31例CSP患者，年齡23～35歲。剖宮產(chǎn)次數(shù) 1次29例，2次2例。剖宮產(chǎn)至本次妊娠時間為 0.5～8年。31例患者中未避孕2例，避孕套避孕20例，帶環(huán)避孕1例,其他方法避孕8例。31例患者停經(jīng)33～52天，以陰道不規(guī)則流血、停經(jīng)或下腹痛來院就診，血絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查均為陽性，血液β-HCG為380～12980mIU/mL。以上患者均無心、腦、肺、肝、腎等慢性系統(tǒng)疾病，均經(jīng)臨床、病理、β-HCG及其他相關(guān)臨床資料證實為CSP。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用西門子公司的S2000，GE公司E8及東芝Niemo30等超聲診斷儀；陰道探頭頻率為：7.0～10.0MHz，腹部探頭頻率：3.0～5.0MHz。檢查時，膀胱適當(dāng)充盈，首先TAS，觀察宮內(nèi)有無妊娠囊及妊娠囊的位置，觀察孕囊內(nèi)是否見卵黃囊及胚芽，重點觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系及測量孕囊與子宮前壁漿膜層的距離（剖宮產(chǎn)切口處前壁肌層的厚度）；觀察雙側(cè)附件區(qū)有無包塊，盆、腹腔內(nèi)有無積液。然后囑患者排空膀胱，取截石位，再行TVS。應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察孕囊周圍肌層或病灶內(nèi)的血流情況，獲取彩色多普勒血流顯像（CDFI）、脈沖多普勒（PW），測量其峰值流速（PSV）、搏動指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)(RI)的情況并記錄。在臨床治療過程中，使用TVS復(fù)查，動態(tài)隨訪病灶變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，治療前后PSV、RI、PI及血液β-HCG采用方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果分析 TVS明確診斷為CSP 者30例，正確率96.8%，誤診1例，占3.2%；TAS診斷為CSP 者26例，正確率83.9%，誤診5例，占16.1%。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠TAS及TVS結(jié)果 例（%）

2.2 二維及彩色多普勒超聲 31例患者子宮形態(tài)、大小均正常，子宮下段剖宮產(chǎn)切口處或（和）附近宮腔內(nèi)呈囊性、混合性回聲包塊或非均質(zhì)包塊，部分孕囊內(nèi)可見卵黃囊，部分可見胚芽組織及原始心管搏動；孕囊附著處肌層缺如或變薄（具體分型見2.3)；子宮內(nèi)膜清晰、居中，厚8～13mm；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊回聲。CDFI及PW：大部分孕囊及非均質(zhì)包塊周邊見豐富的小片狀、斑片狀血流信號環(huán)繞，可探及動脈頻譜，PSV:30～75cm/s，RI:0.35～0.55，子宮剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠治療前、治療后5天及治療后10天PSV、RI、PI值及血β-HCG水平見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠治療前后PSV、RI、PI及血β-HCG情況

2.3 超聲特征分型 ①瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型:13例，占41.9%，孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向?qū)m腔，附著處肌層缺如或變薄，CDFI：孕囊周圍見豐富的環(huán)繞血流信號，頻譜為低阻力動脈血流。②瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型（見圖1）:11例，占35.5%，妊娠囊大部分位于下段宮腔內(nèi)，妊娠囊下部附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處，此處肌層較薄，CDFI：孕囊周邊環(huán)繞豐富的條狀、斑片狀血流信號（見圖2），為低阻力動脈頻譜。③包塊型:7例，占22.6%，超聲特征為子宮下段宮腔內(nèi)見以囊性為主的混合性包塊或者以實性為主的混合性包塊，主要為以實性回聲為主（6例），其內(nèi)夾雜少量蜂窩樣或蟲蝕樣無回聲區(qū)，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層較薄，CDFI：包塊周邊豐富的環(huán)狀信號，頻譜亦為低阻力動脈血流。

注：圖1：剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮前壁肌層厚約5mm，孕囊內(nèi)見胚胎，可見原始心管搏動。圖2：孕囊周邊見半環(huán)狀豐富的條狀、斑片狀血流信號。

2.4 超聲隨訪結(jié)果 初次血β-HCG＜5000mIU/mL的患者使用甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氫葉酸（CF）聯(lián)合用藥（MTX+CF組），初次血β-HCG≥5000 mIU/mL的患者采用兩側(cè)子宮動脈MTX灌注+栓塞治療（介入治療組），每周兩次血β-HCG水平測定及TVS隨訪，最后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)治療（見表3）。治療過程中TVS復(fù)查，瘢痕處病灶逐漸縮小，內(nèi)部及周邊血流信號逐漸減少。血β-HCG水平亦逐漸下降至正常水平。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者隨訪情況

3 討 論

3.1 CSP的病因及危害 CSP是一種少見的異位妊娠類型，也是一種危險的特殊異位妊娠，是指妊娠囊著床并生長在剖宮產(chǎn)瘢痕處。黃彩歡等[1]報道有剖宮產(chǎn)史的再次妊娠中，CSP發(fā)生率達(dá)3.4%。發(fā)病機制目前尚不明確，可能存在以下原因：①剖宮產(chǎn)手術(shù)破壞了子宮壁，導(dǎo)致肌層的連續(xù)性中斷，形成與宮腔相通的竇道，再次妊娠時，受精卵易種植于此竇道中，導(dǎo)致CSP形成。②胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床所致。③多次人流術(shù)后引起子宮內(nèi)膜受損或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，受精卵供血不足，絨毛伸展至剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，從而形成CSP。④孕囊運行過快或發(fā)育遲緩，通過宮腔時未具備種植能力或?qū)m內(nèi)環(huán)境不利于孕囊的種植。⑤亦有人認(rèn)為是剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)脫膜有缺陷或者缺乏。

因剖宮產(chǎn)切口處肌層薄弱或瘢痕組織替代了肌層結(jié)構(gòu)，局部伸展性差，收縮力減弱導(dǎo)致宮縮乏力。而且孕卵著床部位的特殊性，局部血流較豐富，常引起難以控制的子宮出血。出血量與絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞侵入基底層血管的程度密切相關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血，威脅到患者生命。

3.2 CSP的超聲診斷關(guān)鍵分析 早期、正確的診斷，是臨床選擇合適的治療方案及預(yù)防并發(fā)癥的前提。診斷CSP的關(guān)鍵在于明確妊娠囊與剖宮產(chǎn)瘢痕切口處以及宮腔的關(guān)系。本研究認(rèn)為CSP隨時間不同以及病情的變化，其超聲表現(xiàn)亦不盡相同，但有以下共同點：①子宮下段前壁肌層不連續(xù)。②剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度≤5～7mm。③孕囊與周圍肌層分界不清或欠清。④孕囊周圍見較豐富的血流信號，頻譜為低速低阻。

3.3 CSP的誤診分析 有學(xué)者報道[2]臨床常易誤診、漏診CSP。筆者認(rèn)為誤診、漏診CSP的主要原因有以下幾方面:①剖宮產(chǎn)率的逐年攀升，作為CSP的發(fā)生因素，常被臨床忽視。②臨床醫(yī)生對CSP的認(rèn)識及重視不足。③部分CSP患者的早期癥狀不典型。④超聲操作人員對CSP缺乏認(rèn)識、經(jīng)驗不足或未結(jié)合臨床病史。臨床要嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，徹底降低剖宮產(chǎn)率；超聲醫(yī)師應(yīng)熟練掌握CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷；另外加強宣傳引導(dǎo)，避免流產(chǎn)、慎做剖宮產(chǎn)。這樣可以避免大部分CSP的誤診及漏診的發(fā)生。

3.4 超聲診斷CSP的優(yōu)勢及價值 臨床醫(yī)師僅憑臨床表現(xiàn)無法診斷CSP，主要依靠輔助檢查。在所有的輔助檢查中，臨床醫(yī)師亦認(rèn)為超聲檢查應(yīng)作為CSP的首選確診方法[3]。MRI檢查費用昂貴、費時且受到一定條件的限制，不推薦作為首選方法。故超聲檢查是臨床避免CSP誤診、漏診的主要輔助手段，且對CSP的診斷安全、直觀、簡便。

本研究中TVS的診斷正確率達(dá)96.8%，與部分學(xué)者報道相近[4]。腹部探頭頻率較低，分辨率也下降，易受腸道氣體及肥胖的影響。陰道探頭頻率高，分辨率明顯提高，且不受肥胖、腸氣的影響，無需充盈膀胱。TAS可了解剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度及孕囊與瘢痕之間的位置關(guān)系，TVS不僅更細(xì)致地觀察剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度、子宮下段切口與孕囊的關(guān)系，清晰觀察孕囊周圍的血流情況，還可清晰觀察宮頸及宮頸管的情況。故TVS更具有顯著優(yōu)勢，如果兩者聯(lián)合檢查，效果會更理想。

[1] 黃彩歡，匡小惠，許慧芝，等.彩色多普勒陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的臨床價值[J]．中國婦幼保健，2013，28(19):3167～3168．

[2] 張愛武，徐友娣.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠誤診原因探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40(4):447～448．

[3] 李晉瓊．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠21例臨床分析[J]．長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，27(2):116～117．

[4] 廖明珠，王曉燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處妊娠的超聲診斷[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(6):806～807．

（編審：羊樂霞 施仲賦）

The clinical value of transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy

The People's Hospital of Shaxi,Taicang 215421,Jiangsu
WEI Jing-tuan，LU Zhi-xia

Objective:To explore the clinical value of transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of caesarean scar pregnancy(CSP) . Methods After transabdominal and transvaginal ultrasound examination, 31 cases of patients with the clinical operation or pathology diagnosed of CSP, the sonographic features were retrospectively analyzed. Results 31 cases of scar pregnancy patients, abdominal ultrasound in the diagnosis of 26 cases, diagnostic accuracy was 83.9%, 5 cases were misdiagnosed,the misdiagnosis rate was 16.1%;Transvaginal ultrasound diagnosis of 30 cases, diagnostic accuracy was 96.8%,1 case was misdiagnosed, the misdiagnosis rate was 3.2%. According to the ultrasonic characteristics can be divided into three type: 13 cases with gestational sac implanted in the muscular caesarean scar(41.9%),11 cases in which the gestational sac mostly located at the uterine cavity and only the inferior part implanted in the caesarean scar ( 35.5%), 7 cases with abnormal sonographic mass( 22.6%). Conclusion The transabdominal and transvaginal ultrasound in the diagnosis of CSP is safe, intuitive and simple, the clinical treatment of CSP also has an important guiding significance; compared with the transabdominal, transvaginal ultrasound is more accurate, more significant advantage and clinical value; If a combination of both, the effect is more ideal.

Ultrasonic diagnosis;Scar pregnancy;Value;Cesarean section

R714.2

A

1671-8054（2016）05-0037-03

太倉市沙溪人民醫(yī)院超聲科 江蘇太倉 215421

魏景團，男，副主任醫(yī)師

2016-07-19收稿，2016-09-03修回