胡騰華 王少兵* 劉紅朝 袁輝勝 武鋒 何川 (湖北省新華醫(yī)院: 神經(jīng)外科; 神經(jīng)功能科，湖北 武漢 43005)

大型及巨大型顱內動脈瘤夾閉術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用效果分析

胡騰華1王少兵1*劉紅朝1袁輝勝1武鋒2何川2
(湖北省新華醫(yī)院:1神經(jīng)外科;2神經(jīng)功能科，湖北 武漢 430015)

目的探討大型及巨大型顱內動脈瘤直接夾閉術中神經(jīng)電生理監(jiān)測的應用效果。方法回顧性分析我院2013年1月至2015年1月直接開顱手術夾閉的大型及巨大型動脈瘤患者的臨床資料共26例，術中均應用體感誘發(fā)電位(SEP)及運動誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測。選取我院術中未應用電生理監(jiān)測的大型及巨大型動脈瘤患者臨床資料共25例做對照，比較兩組患者動脈瘤夾閉效果及預后。結果應用神經(jīng)電生理監(jiān)測的26例中，術中電位均有異常改變并報警，術后動脈瘤夾閉不全4例，2例后交通動脈瘤患者因頸內動脈狹窄大面積腦梗塞死亡，2例前交通動脈瘤患者術后出現(xiàn)尾狀核頭梗塞，2例大腦中動脈瘤出現(xiàn)額葉非功能區(qū)梗塞。對照組25例中，3例后交通動脈瘤行孤立術，直接夾閉22例；夾閉不全6例，2例大腦中動脈瘤及1例后交通動脈瘤患者術后因大面積腦梗塞死亡，2例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)梗塞；3例后交通動脈瘤患者出現(xiàn)內囊后肢梗塞，2例眼動脈瘤患者出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)大面積梗塞。兩組病例預后結果差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論大型及巨大型顱內動脈瘤直接開顱夾閉術中應用神經(jīng)電生理監(jiān)測，對評估術中載瘤動脈塑形效果提供重要參考依據(jù)，能有效預防載瘤動脈狹窄，減少術后腦梗塞發(fā)生，提高手術效果。

顱內動脈瘤; 顯微手術; 神經(jīng)電生理監(jiān)測

顱內大型動脈瘤是指瘤體直徑≥15 mm，直徑≥25 mm者為巨大型動脈瘤。直接開顱夾閉瘤頸，保持載瘤動脈正常血供，解除瘤體占位效應是較理想治療方式，但術中由于瘤體較大難于暴露和控制，往往需要多個動脈瘤夾同時置入，需要塑形重建載瘤動脈，給手術帶來極大困難[1]。如何評價術中載瘤動脈塑形效果，是術中必需面對的重要問題，神經(jīng)電生理監(jiān)測為此提供重要參考依據(jù)。我科2013年1月至2015年1月直接開顱手術夾閉的大型及巨大型動脈瘤患者26例，術中均應用電生理監(jiān)測。選取我院術中未應用電生理監(jiān)測的大型及巨大型動脈瘤患者25例做對照?，F(xiàn)將兩組患者病例資料報告如下。

對象與方法

一、臨床表現(xiàn)

病例共51例，研究組26例，對照組25例。研究組26例中，男12例，女14例，年齡38～67歲，平均51歲。大型動脈瘤22例，巨大型4例，后交通動脈瘤8例，大腦中動脈瘤10例，前交通動脈瘤2例，眼動脈瘤6例。動脈瘤破裂出血21例，未破裂5例。對照組25例中，男11例，女14例，年齡41～65歲，平均53歲，大型22例，巨大型3例，后交通動脈瘤8例，大腦中動脈瘤9例，前交通動脈瘤3例，眼動脈瘤5例。動脈瘤破裂出血22例，未破裂3例。

二、影像資料及分組

所有病例術前均行DSA檢查確診動脈瘤，并測量瘤體直徑。研究組中瘤體直徑15～27 mm，平均18.4 mm。對照組中瘤體直徑15～25 mm，平均16.5 mm。分組標準：所有病例動脈瘤直徑均在15 mm以上，排除未行開顱手術病例，按有無進行電生理監(jiān)測分組。研究組26例，對照組25例，按對照病例卡方檢驗標準，兩組病例差異無統(tǒng)計學意義。

三、手術治療

研究組26例使用電生理監(jiān)測患者中，18例采用常規(guī)翼點入路，8例采用擴大翼點入路，6例行去骨瓣減壓，其余20例均還納骨瓣。8例后交通動脈瘤及6例眼動脈瘤患者，術前行頸總動脈分叉及頸內動脈暴露，以防止術中大出血無法阻斷載瘤動脈，術中均硬膜外途徑磨除前床突，以充分暴露瘤頸。每次臨時阻斷時間約5～10 min，平均6 min，阻斷次數(shù)2～4次。使用動脈瘤夾2～6枚，平均3枚。26例大型及巨大動脈瘤均直接夾閉瘤頸并塑形載瘤動脈，10例行瘤體切除解除占位效應。對照組25例中，19例采用常規(guī)翼點入路，6例采用擴大翼點入路，8例行去骨瓣減壓，其余17例還納骨瓣。行頸總動脈及頸內動脈暴露9例，使用動脈瘤夾2～5枚，平均4枚。22例動脈瘤直接夾閉瘤頸并塑形載瘤動脈，3例行動脈瘤孤立術，6例行瘤體切除。

四、神經(jīng)電生理監(jiān)測方式

患者全身麻醉滿意后，由神經(jīng)功能科電生理監(jiān)測專科醫(yī)師安裝頭皮及四肢探針式電極，并連接監(jiān)測儀，設定參數(shù)。探針位置均符合標準SEP及MEP監(jiān)測要求，固定牢靠，避開手術切口影響。切開頭皮前及臨時阻斷前均刺激一次，作為參考值，術中建議麻醉師給予恒定肌松藥以避免麻醉干擾。SEP預警標準:上肢SEP電位N20、P25及下肢SEP電位P35、N40波幅降低大于基線的50%，潛伏期延長于基線的10%以上。MEP預警標準：MEP波幅降低大于基線的50%[2]。①體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential, SEP)監(jiān)測，記錄電極采用螺旋電極，上肢安放于C3'、C4'兩點，下肢安放于Cz，參考電極均為FPz。刺激電極采用針電極，上肢為腕部正中神經(jīng)，下肢為踝部脛后神經(jīng)。采用連續(xù)單個脈沖電刺激，刺激頻率4.76 Hz，刺激間期200 μs，電流刺激強度上肢15～25 mA、下肢35～40 mA，靈敏度1～5 μV，帶通30～500 Hz，時程100 ms，平均疊加200次。②運動誘發(fā)電位(motion evoked potential, MEP)監(jiān)測，刺激電極按照國際腦電10/20標準，C3、C4或C1、C2，兩者互作參考電極，記錄電極置于上肢拇短展肌和下肢收肌，刺激模式為短串電刺激，包含5～8個單刺激，每個單刺激時程50 ms、刺激間歇時間1～2 ms，刺激電壓150～350 V，靈敏度50～200 μV，帶通30～3 000 Hz，分析時間100 ms。

結 果

兩組病例術后均常規(guī)行頭部CT平掃評價與夾閉手術相關腦梗塞情況，術后1 w行CTA檢查或DSA檢查評價動脈瘤夾閉情況，隨訪時間3～15個月，根據(jù)GOS預后評分評價患者康復程度。應用神經(jīng)電生理監(jiān)測的26例中，動脈瘤夾閉不全4例，2例后交通動脈瘤因頸內動脈狹窄大面積腦梗塞死亡，2例前交通大型動脈瘤患者術后出現(xiàn)尾狀核頭梗塞，經(jīng)過治療基本恢復正常生活能力；2例大腦中動脈瘤出現(xiàn)額葉非功能區(qū)梗塞，經(jīng)治療好轉。對照組25例中，3例后交通動脈瘤行孤立術，直接夾閉22例；夾閉不全6例，2例大腦中動脈瘤及1例后交通動脈瘤患者術后因大面積腦梗塞死亡，2例出現(xiàn)中央?yún)^(qū)梗塞，經(jīng)治療肢體肌力恢復至Ⅲ級；3例后交通患者出現(xiàn)內囊后肢梗塞出院時肢體肌力Ⅱ級；2例眼動脈瘤患者出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)大面積梗塞成植物狀態(tài)。兩組患者術后腦梗塞總例數(shù)、夾閉不全例數(shù)及GOS預后評分如表1所示。兩組病例在腦梗塞例數(shù)及預后例數(shù)上差異有顯著統(tǒng)計學意義。

典型病例：患者女性，43歲，因“間斷頭痛個1月”入院。行MRI檢查考慮血管性病變，3D-DSA檢查確診右大腦中M1主干大型動脈瘤，瘤頸寬2.1 cm(圖1)?；颊呒凹覍僖箝_顱手術治療。全麻成功后，由神經(jīng)功能?？漆t(yī)師行電極安裝并設置參數(shù)。術中顯微鏡下暴露瘤體及瘤頸，先臨時阻斷載瘤動脈，再夾閉瘤頸。先置入兩枚窗型瘤夾及一枚普通夾，松開臨時夾后，MEP未見恢復，表明載瘤動脈狹窄，經(jīng)反復多次調整，改用一枚窗型夾及一枚普通夾后，電位恢復正常。術后復查CTA動脈瘤夾閉完全(圖2)，復查CT未見腦梗塞?；颊咝g后意識清楚，四肢肌力感覺均正常。治療過程如下圖所示。

圖1 3D-DSA檢查發(fā)現(xiàn)右大腦中動脈M1主干大型寬頸動脈瘤圖2 術后CTA復查顯示瘤頸完全夾閉，載瘤動脈供血正常

Fig 1 3D-DSA confirmed a large aneurysm in right MCA with wide neck Fig 2 Post-operative CT scan showed a perfect clipping of aneurysm

表1 兩組患者預后(例數(shù), %)

Tab 1 The prognosis of patients in two groups (n,%)

GroupnCerebralinfarctionIncompleteclippingGOSscore54321 Research266(23．08)a4(15．38)18(69．23)a3(11．54)2(7．69)1(3．85)2(7．69) Control2510(40．00)6(24．00)11(44．00)6(24．00)3(12．00)2(8．00)3(12．00)

aP< 0.05,vscontrol group.

討 論

1.顱內大型及巨大型動脈瘤治療現(xiàn)狀：顱內大型及巨大型動脈瘤的治療是神經(jīng)外科難題[3]。因瘤體巨大易形成瘤內血栓，重要穿支血管與動脈瘤伴行或直接發(fā)自動脈瘤，開顱手術治療或血管內治療均較困難[4]。由于瘤體較大使之難于暴露和控制，常使正常的血管分支發(fā)生移位，載瘤動脈變形，瘤內常發(fā)生粥樣硬化斑塊、硬血栓及部分鈣化，這些特點是造成手術困難的主要原因。術前充分評估動脈瘤瘤頸形態(tài)，動脈分支走向，備好不同形態(tài)動脈瘤夾，術中以最有效最小創(chuàng)傷入路充分暴露載瘤動脈及瘤頸，完全夾閉瘤頸是可行的[5]。顱內外血管搭橋血管重建術治療大型動脈瘤，也有較多研究，為此類動脈瘤提供另一手術方式[6]。

血管內治療有單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、覆膜支架置入、血流導向裝置置入及載瘤動脈閉塞等方式，為大型及巨大型動脈瘤治療提供重要途徑[7]。隨著材料學及介入治療技術不斷進步，使其對大型及巨大型動脈瘤治療安全有效，逐漸成為首選方式。但血管內治療也存在較多問題，特別是巨大動脈瘤，栓塞治療并不能解除動脈瘤占位效應，且難以致密栓塞，存在較高復發(fā)率，復發(fā)后的再次血管內治療風險較高。其高昂的治療費用，也是部分患者不能接受治療的原因。

2.術中電生理監(jiān)測意義：電生理監(jiān)測對載瘤動脈塑形效果評價提供重要參考依據(jù)[8]。大型及巨大型動脈瘤開顱直接夾閉術中，由于載瘤動脈往往動脈瘤化，對瘤頸辨別造成困難，術中塑形瘤頸并置入動脈瘤夾后，從外觀辨別塑形的動脈與正常動脈形狀直徑基本相同，但由于瘤內血栓及血管壁形態(tài)影響，動脈管腔往往出現(xiàn)狹窄血流不暢，造成術后腦梗塞。術中觀察MEP及SEP波幅變化，及時報警，指導術者調整動脈瘤夾，能有效避免血管狹窄產(chǎn)生。其次，電生理監(jiān)測有助于減少瘤頸夾閉不全。當考慮可能存在夾閉不全時，也可反復調整動脈瘤夾，直到MEP及SEP波幅下降并報警，可幫助動脈瘤夾處于最佳夾閉位置。第三，電生理監(jiān)測對臨時阻斷載瘤動脈后，判斷功能區(qū)的腦供血恢復狀況提供幫助。

3.電生理監(jiān)測結果與預后相關性：由于術中神經(jīng)電生理監(jiān)測受患者體位變化、血壓、體溫變化、麻醉深淺等因素影響，所以當術中監(jiān)測結果報警時要排除影響因素，避免假陽性及假陰性結果產(chǎn)生[9,10]。SEP只對感覺皮質及皮質下的感覺傳導通路的缺血損傷敏感，有些術中SEP監(jiān)測為正常的患者，術后往往出現(xiàn)運動神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為不完全偏癱[11]。應用肌源性MEP監(jiān)測對皮質或皮質下缺血引起的運動功能損傷的敏感性優(yōu)于SEP監(jiān)測，能夠監(jiān)測到未被SEP發(fā)現(xiàn)的運動傳導通路的損傷。因此，在前循環(huán)動脈瘤手術中同時應用MEP和SEP監(jiān)測，可以更好地發(fā)現(xiàn)由各種原因導致的大腦中動脈遠段分支、脈絡膜前動脈和豆紋動脈等供血區(qū)域的缺血損傷。但是，對于運動通路之外區(qū)域的缺血，MEP監(jiān)測難以提供有效的信息。本組26例中，2例后交通動脈瘤術中SEP及MEP下降超過80%，無法調整，術后大面積腦梗塞死亡。20例夾閉瘤頸成功后，監(jiān)測電位均恢復正常，術后未見腦梗塞出現(xiàn)。4例出現(xiàn)假陰性結果，其中2例前交通大型動脈瘤患者術后出現(xiàn)尾狀核頭梗塞，2例大腦中動脈瘤出現(xiàn)額葉非功能區(qū)梗塞。對于這些非功能區(qū)梗塞，目前尚缺乏有效方式監(jiān)測，術中應盡量保護正常供血動脈，避免這些動脈的損傷。

術中神經(jīng)電生理監(jiān)測已逐漸成為神經(jīng)外科手術中重要的組成部分[12]。在大型及巨大型動脈瘤手術中十分重要，能夠及時發(fā)現(xiàn)功能區(qū)腦缺血，提醒術者調整夾閉方式，在不可逆的神經(jīng)損傷發(fā)生之前將其消除或減至最小，降低術后缺血相關并發(fā)癥，提高患者術后的生活質量。能有助于減少夾閉不全，避免術后動脈瘤復發(fā)。目前關于術中載瘤動脈血流監(jiān)測方式有多種，包括術中血管超聲、熒光造影、皮層腦血流動態(tài)監(jiān)測、術中床邊DSA檢查等，這些技術各有優(yōu)勢及局限性。相對而言，術中電生理監(jiān)測，其應用更簡便，安全有效，監(jiān)測結果客觀直接，是大型及巨大型動脈瘤手術中重要的監(jiān)測方式。

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Applicationofneuroelectrophysiologicalmonitoringinlargeandgiantcranialaneurysmclipping:effectandanalysis

HUTenghua1,WANGShaobing1,LIUHongchao1,YUANHuisheng1,WUFeng2,HEChuan2

1DepartmentofNeurosurgery,2DepartmentofFunctionalNeurology,XinhuaHospitalofHubeiProvince,Wuhan430015, China

ObjectiveThe application of neuroelectrophysiological monitoring in large and giant cranial aneurysm clipping is investigated.MethodsThe clinical data of 26 patients with large and giant cranial aneurysm who underwent craniotomy clipping from January 2013 to January 2015 were analyzed retrospectively. The somatosensory evoked potential (SEP) and motion evoked potential (MEP) were monitored in these patients. A total of 25 patients who did not undergo neuroelectrophysiological monitoring were taken as control. The clipping of aneurysm and prognosis were discussed.ResultsThe intra-operative SEP and MEP changes were observed in all the patients of the monitoring group. In monitoring group, 4 aneurysms appeared incomplete clipping; 2 patients with posterior communicating artery aneurysm (PCoAA) were dead because of large area cerebral infarction; 2 patients with anterior communicating artery aneurysm (ACoAA) appeared cerebral infarction of caudate nucleus; and 2 patients with middle cerebral artery aneurysm (MCAA) appeared cerebral infarction in nonfunctional area of frontal lobe. Of the 25 patients without monitoring, 3 aneurysms underwent isolated operation and 22 aneurysms were directly clipped. In control group, incompletely clipping appeared in 6 patients; 1 patient with PCoAA and 2 patients with MCAA were dead because of large area cerebral infarction; 2 patients appeared the central area infarction; 2 patients with PCoAA appeared cerebral infarction in posterior limb of internal capsule; large area cerebral infarction of basal ganglia appeared in 2 patients with ophthalmic aneurysms. There were statistical differences in prognosis between two groups (P<0.05).ConclusionThe application of neuroelectrophysiological monitoring in large and giant cranial aneurysm clipping may provide the important information for moulding of parent artery in operation. It can effectively avoid the narrowing of parent artery, reduce the ischemic complications and improve operative effect.

Intracranial aneurysm; Microsurgery; Neuroelectrophysiological monitoring

1671-2897(2016)15-113-04

·腦血管疾病研究·

R 743

A

胡騰華，主治醫(yī)師，E-mail: tjhutenghua@163.com

*通訊作者： 王少兵, 主任醫(yī)師，E-mail: 13377897208@163.com

2015-08-14；

2015-12-10)