王景廣 李海軍 王云楓

(河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)額部錐孔引流治療高血壓腦出血的療效及并發(fā)癥研究

王景廣*李海軍 王云楓

(河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 青龍 066599)

高血壓腦出血; 經(jīng)額部錐孔引流; 小骨窗開顱術; 療效; 并發(fā)癥

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點[1]。目前國內許多醫(yī)院開展了操作簡便的微創(chuàng)顱內血腫穿刺清除術，該技術創(chuàng)傷小，并發(fā)病少，但術后患者伴有不同程度的運動、語言、認知、感覺等多方面的功能障礙。本研究比較分析經(jīng)額部錐孔引流與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血的療效及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床預防及治療提供科學的依據(jù)。

一、對象與方法

1.一般資料：選擇2013年1月至2015年2月河北省秦皇島市青龍縣醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者215例為研究對象，其中男157例，女58例；年齡36～80歲，平均年齡(65.1±14.6)歲。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀158例，肢體感覺、運動障礙32例，失語偏癱20例，記憶和智能障礙15例，昏迷15例；出血部位：均為基底節(jié)區(qū)；出血量30～60 ml。

3.影像學檢查：全組行頭顱CT掃描確診。血腫主要位于基底節(jié)區(qū)，成團塊狀高密度影。中線移位86例，破入腦室58例，根據(jù)多田公式，血腫30～60 ml。

4.分組：根據(jù)治療不同分為引流組100例，采用經(jīng)額部錐孔引流治療；開顱組115例，采用小骨窗開顱術治療。引流組男75例，女25例；年齡39～80歲，平均年齡(67.2±13.5)歲。開顱組男82例，女33例；年齡36～74歲，平均年齡(63.8±14.9)歲。兩組患者性別經(jīng)χ2檢驗、年齡經(jīng)t檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)，具有可比性。均簽署知情同意書。

5.手術治療

經(jīng)額部錐孔引流：手術在局部麻醉下進行，仰臥位，取眉間上9 cm，旁開4 cm為穿刺點，平行于大腦廉，指向血腫中心，用手錐卡尺卡在2.5 cm處，這樣的好處是刺破顱骨后不會因力量過大致使手錐陷入顱內損傷正常腦組織，刺破硬膜后，置入帶有導芯F10號導管，在導航引導下置入血腫腔的中心、深度一般7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器緩慢回抽見陳舊性暗黑色血液，一般抽出血腫量的30%，固定引流管，接微創(chuàng)三通防倒流引流裝置，無菌敷料包扎。術后處理每天經(jīng)引流管三通處注入尿激酶2次，每次5萬U，閉管3 h后自行放開引流，一般經(jīng)3～5 d后經(jīng)復查頭顱CT證實血腫殘余不超過10 ml后拔除引流管，7 d拆線。切口甲級愈合。應用奧拉西坦3.0 g靜脈點滴1/d，連續(xù)2 w。典型患者圖片見圖1,2。

圖1 引流組患者術前顱腦CT示病變部位左側基底節(jié)區(qū)腦出血最大層面，量約40 ml

圖2 引流組患者術后3 d顱腦CT復查示左側基底節(jié)腦出血經(jīng)鉆孔引流血腫量已明顯減少，量約5 ml

小骨窗開顱術：根據(jù)顱腦CT掃描定位方法，選擇血腫中心體表投影，全麻下作一長約6 cm弧形切口，切開皮膚、顳肌至顱骨銑下一大小約3 cm×3 cm骨瓣，十字切開并懸吊硬腦膜，顯微鏡下分離側裂蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，暴露島葉，經(jīng)島葉作一長約1.0 cm切口，導入腦穿針確定血腫位置后，經(jīng)穿刺道逐步行血腫清除并電凝出血責任動脈，血腫腔內留置引流管，術后48 h內拔出引流管。

兩組術后均給予常規(guī)治療，如減輕腦水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染、預防消化道出血等。

6.評價指標：入院當天及治療1個月后對2組患者進行相關評定。①采用蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MOCA)評定認知功能；②使用Fugl-Meyer運動功能評分評定患者的肢體運動功能[2]；③根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分評價患者神經(jīng)功能缺失情況，基本痊愈：功能缺失評分減少91%～100%；顯著改善：功能缺失評分減少46%～90%；改善：功能缺失評分減少18%～45%；無變化：功能缺失評分減少或增加17%；惡化：功能缺失評分增加18%以上；④治療6個月后隨訪，根據(jù)格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale,GOS)標準評價患者的預后[3]。

7.并發(fā)癥：觀察患者治療后再出血、腎功能衰竭、肺部感染、多臟器功能衰竭、消化道出血、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率。

二、結果

1.兩組患者治療前后MOCA評分、Fugl-Meyer評分比較：治療前，兩組患者MOCA評分、Fugl-Meyer評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；治療后，引流組患者MOCA評分、Fugl-Meyer評分均高于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05，表1)。

組別例數(shù)MOCA評分治療前治療后Fugl?Meyer評分治療前治療后 引流組1007．7±2．519．8±4．9a20．6±11．655．6±20．4a 開顱組1158．3±2．314．9±3．221．1±12．939．2±13．5

aPlt;0.05,vs開顱組

2.兩組患者治療前后NIHSS評分比較：治療前，開顱組患者NIHSS評分為(12.4±3.6)分，引流組為(11.0±3.9)分，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)；治療后，開顱組患者NIHSS評分為(5.4±3.2)分，引流組為(4.7±2.3)分，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。開顱組患者基本痊愈15例、顯著改善33例、改善61例、無變化或惡化6例，引流組患者基本痊愈21例、顯著改善50例、改善26例、無變化或惡化3例，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

3.兩組患者治療后GOS評分比較:治療6個月后隨訪，引流組GOS評分Ⅰ級49例(49.0%)、Ⅱ級27例(27.0%)、Ⅲ級9例(9.0%)、Ⅳ級4例(4.0%)、Ⅴ級5例(5.0%)，開顱組GOS評分Ⅰ級20例(17.4%)、Ⅱ級15例(13.0%)、Ⅲ級50例(43.5%)、Ⅳ級21例(18.3%)、Ⅴ級9例(7.8%)，引流組GOS評分優(yōu)于開顱組差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。

4.兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：引流組術后再出血13(13.0%)，腎功能衰竭12(12.0%)，肺部感染31(31.0%)，多臟器功能衰竭25(25.0%)，消化道出血35(35.0%)，腦心綜合征34(34.0%)，水電解質紊亂10(10.0%)，繼發(fā)性癲癇5(5.0%)；開顱組術后發(fā)生再出血36(31.3%)，腎功能衰竭10(8.7%)，肺部感染33(28.7%)，多臟器功能衰竭21(18.3%)，消化道出血34(29.6%)，腦心綜合征32(27.8%)，水電解質紊亂8(7.0%)，繼發(fā)性癲癇12(10.4%)。引流組再出血發(fā)生率、繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)，其余并發(fā)癥兩組無明顯差異(Pgt;0.05)。

三、討論

高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術已是一項較為成熟的技術，具有創(chuàng)口小，局麻下完成，操作簡單，時間短，熟練者30 min內完成，術后患者腦組織損傷輕，微創(chuàng)穿刺術有效地減少了醫(yī)源性腦組織損傷，從而減輕了腦出血后所致的神經(jīng)元死亡和遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡，對全身其它臟器無明顯影響，再出血及其并發(fā)癥少等優(yōu)點。小骨窗開顱術創(chuàng)口比微創(chuàng)穿刺術大，手術時間長。隨著醫(yī)療技術及微創(chuàng)理念的發(fā)展，如鉆孔置管引流術、內窺鏡血腫清除、立體定向血腫清除、開顱血腫清除術都取得一定的效果[4～6]。但都對手術技術要求很高，還要有相應的手術設備。手術繁瑣，并發(fā)癥較多，不利在基層醫(yī)院開展。雖然錐孔不能一次性達到此目的，但經(jīng)注入尿激酶，分次引流后仍能達到清除血腫的70%以上，同樣達到了開顱或鉆孔手術的預期效果。優(yōu)點是：①關鍵是不開刀，不用做切口，不留瘢痕；②額部血管較少，從而避開了顳部的語言中樞功能區(qū)，避開了外側裂血管，且在導航引導下操作使穿刺更安全，置管位置更恰當、副損傷最??；③傳統(tǒng)使用普通引流裝置會使血液倒流，注入尿激酶時反復打開管口易致顱內感染，使用微創(chuàng)顱腦引流套裝，防止了引流出的血液倒流腦內，且注入尿激酶時不用打開管口，只從三通處注入即可，從而減少了感染的發(fā)生；④應用奧拉西坦，改善了患者記憶和智能障礙。

經(jīng)額部錐孔引流適應癥的選擇問題，出血部位主要位于基底節(jié)區(qū)，血腫量30～60 ml，且未發(fā)生腦疝的患者。手術時機的選擇問題，有主張在急性期(6～24 h)，也有主張在亞急性期(2～7 d)，前者認為急性期不穩(wěn)定，血壓波動大，本院采取的出血后8 h就行錐孔引流，過早怕病情波動引發(fā)新的再出血，過晚壓迫周圍的腦組織及腦水腫使功能難于恢復，甚至危及生命。經(jīng)臨床觀察此階段錐孔穿刺未引發(fā)新的出血。本研究結果顯示，治療后，引流組患者MOCA評分、Fugl-Meyer評分均高于開顱組，治療后，兩組患者NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，但是引流組患者療效優(yōu)于開顱組。治療6個月后隨訪，兩組GOS評分比較，引流組預后優(yōu)于開顱組，引流組再出血發(fā)生率及繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于開顱組。

本組資料引流組術后繼發(fā)性癲癇5例，開顱組術后繼發(fā)性癲癇14例，兩組比較有顯著性差異。患者發(fā)生原因是由于術后病變累及皮層或皮層下腦組織，使大腦皮層神經(jīng)元大量異常放電，誘發(fā)癲癇發(fā)作，小骨窗開顱術比微創(chuàng)穿刺術創(chuàng)傷大，容易損傷腦組織，繼發(fā)性癲癇發(fā)生率高些。醫(yī)生應根據(jù)不同類型給予抗癲癇藥物治療。

總之，高血壓腦出血是一個全身性病理改變，同時累及多個器官臟器的疾病，因此術中術后要預防再出血，可以提高治療效果。微創(chuàng)穿刺術具有創(chuàng)傷小，能快速建立引流通道，缺點是不能直視下手術，目前基層醫(yī)院使用較多，并發(fā)癥發(fā)生率比小骨窗開顱術少，明顯改善預后，應引起廣大臨床醫(yī)生密切注意。

1吳有志,羅良生,張健,等. 高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素 [J]. 中國老年學雜志,2013,33(14):3328-3329.

2Kawahara I,Motokawa T,Umeno T,et al. Hypertensive intracerebral hemorrhage in isolated islands in Nagasaki prefecture:a remote teleradiology and helicopter transportation system [J]. No Shinkei Geka,2011,39(10):963-968.

3陳紅偉,吳茂春,張毅,等. CT定向軟通道技術治療基底核區(qū)高血壓腦出血的近期病死率及預后研究 [J]. 中國全科醫(yī)學,2012,15(8):876-878.

4Teasdale G,Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness [J]. A practical scale [J]. Lancet,1974,2(7872):81-84.

5劉強,胡勝,傅丹,等. 高血壓腦出血三種手術方式的比較分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(3):266-267.

6朱曉波,魏金枝,白雁明. 顱內血腫微創(chuàng)清除術后再出血的臨床研究 [J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(3):272-273.

1671-2897(2016)15-367-02

R 743.34

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王景廣，副主任醫(yī)師，E-mail:wajigu@126.com

*通訊作者：王景廣，副主任醫(yī)師，E-mail:wajigu@126.com

2015-06-30；

2015-08-28)