文/三明市第二醫(yī)院病案室 張玉霞

醫(yī)院病案管理在降低醫(yī)療糾紛中的作用探究

文/三明市第二醫(yī)院病案室 張玉霞

醫(yī)院病案管理作為一個(gè)特殊的存在，在為病患提供高質(zhì)量的服務(wù)，有效的預(yù)防醫(yī)療糾紛，增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維護(hù)醫(yī)院的社會地位等都具有重要作用。尤其是在當(dāng)下人們對醫(yī)療要求逐漸提高，通過法律維護(hù)自身合法權(quán)益成為重要途徑，無形中對醫(yī)院病案管理提出了更高的要求。

醫(yī)院病案管理；醫(yī)療糾紛；作用

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平日漸提高，法律意識也得到相應(yīng)的提升，醫(yī)療糾紛成為亟待解決問題。而醫(yī)院病案管理室的各種資料，作為詳細(xì)記錄病患病發(fā)、治療、診斷等的憑證，也是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵文件?？梢?，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，對于降低醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院形象，提升競爭力具有重要意義。

一、病案管理在醫(yī)療糾紛中的重要性

所謂的醫(yī)療糾紛，一般是因?yàn)獒t(yī)院或是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，在為病患提供醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方因?qū)幾h事實(shí)認(rèn)識的差異，而發(fā)生的糾紛，如：醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)。而在進(jìn)行醫(yī)療糾紛案件審理解決過程中，離不開對病患病案的查詢，需要從中查詢存在的問題，以此作為憑證來判斷醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員是否存在過錯(cuò)。簡而言之，病案管理是降低、解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。因此，必須加強(qiáng)對醫(yī)院病案的管理，嚴(yán)格預(yù)防擅自篡改、杜撰病患病案，以便更好地維護(hù)雙方的合法權(quán)益，成為仲裁解決醫(yī)療糾紛的權(quán)威性文件。

隨著醫(yī)療服務(wù)大環(huán)境的變化，加之計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，未來醫(yī)院病案管理將會呈現(xiàn)出一定的特點(diǎn)，包括：病案管理日趨專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、電子化、存儲網(wǎng)絡(luò)化、利用社會化等，這些特性都能在一定程度上降低醫(yī)療糾紛。

而當(dāng)前在醫(yī)院病案管理中還存在一定的不足，主要表現(xiàn)在：首先，病案記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。病案記錄是針對病患各種檢查、治療、報(bào)告的客觀證明性文件，尤其在解決醫(yī)療糾紛中具有重要作用，但在實(shí)際中卻常發(fā)現(xiàn)病案記錄不完整、出現(xiàn)錯(cuò)誤等情況。例如：病患的名字同音不同字、年齡出現(xiàn)偏差、籍貫地址記錄不完整、醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范、錯(cuò)字滿篇等。

其次，病案整理歸檔重視度不夠，利用率低下。在病案管理實(shí)際中，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)院對病案管理的重視度不高，使得病案管理人員未能及時(shí)對病案進(jìn)行整理歸檔，造成其實(shí)際利用率低下，在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，病案的作用效果不明顯。最后，病案借閱管理不嚴(yán)。醫(yī)院的病案被外借是常見的事，但很多醫(yī)院對病案的借閱管理不嚴(yán)格，致使一些病案外借后長時(shí)間不歸還，借閱人涂改病案，重新填寫住院日志或是丟失等，這大大為醫(yī)療糾紛埋下隱患。

二、加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，降低醫(yī)療糾紛的具體措施

（一）強(qiáng)化病案管理意識，提高對病案管理的重視。在激烈的醫(yī)療市場競爭中，強(qiáng)化病案管理意識，提高對病案管理的重視是一個(gè)不錯(cuò)的途徑。首先，醫(yī)院全體人員都必須從思想上認(rèn)識到病案管理的重要性，尤其是其在降低醫(yī)療糾紛中的關(guān)鍵性。只有在整個(gè)醫(yī)院都樹立病案管理意識后，才能從行為上提高對病案管理的重視性。其次，對醫(yī)院病案管理人員要提出更高的要求，自身必須具備較高的文化素養(yǎng)及綜合素質(zhì)，才能真正地將病案管理工作落到實(shí)處。最后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還可以定期對病案管理工作進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并提出更加科學(xué)合理的解決之道，有效地預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，最大化的降低醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院競爭力做準(zhǔn)備。

（二）完善相關(guān)制度，規(guī)范病案管理。從相關(guān)法律法規(guī)中，可以發(fā)現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》等都無形中促進(jìn)了我國各大醫(yī)院病案管理工作的發(fā)展進(jìn)步。然而由于各個(gè)醫(yī)院的自身情況有所差異，這些相關(guān)制度實(shí)施起來還存在一定差別，效果也不甚明顯，不利于醫(yī)院病案管理工作的順利開展。為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院病案管理，各大醫(yī)院需在相關(guān)法律規(guī)章制度的指引下，最大化的結(jié)合自身的實(shí)際情況，建立健全真正行之有效的病案管理規(guī)章制度，確保病案管理規(guī)范合理，有法可依，有章可循。

當(dāng)然，在這一過程中，相關(guān)的法規(guī)制度必須涉及病案的記錄、保管、復(fù)印、借閱等各個(gè)環(huán)節(jié)。要求病案記錄人員，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真學(xué)習(xí)病案書寫規(guī)范、醫(yī)療事故等相關(guān)法律法規(guī)，真實(shí)、客觀的記錄病患具體情況，作為處理醫(yī)療糾紛時(shí)強(qiáng)有力的證據(jù)。同時(shí)病案管理人員，要對所有病案資料進(jìn)行嚴(yán)格的整理歸檔，以便在需要病案時(shí)，最短時(shí)間找出相關(guān)病案，提高病案利用率。而在病案的借閱上，也需要建立一定的借閱制度，在相關(guān)管理者的簽字認(rèn)可下，才能借閱病案資料，還要在限定時(shí)間內(nèi)規(guī)范，并向外借人員宣傳一定的法律意識，杜絕在病案上擅自修改、撰寫等，最大程度的保證病案的完善、真實(shí)，這樣才能有效地降低醫(yī)療糾紛。

（三）加大現(xiàn)代信息技術(shù)利用，提高病案管理水平。計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)作為現(xiàn)代信息化的標(biāo)志，被大范圍的應(yīng)用在各大領(lǐng)域，并取得不俗成績。根據(jù)當(dāng)前的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)院病案管理未來實(shí)現(xiàn)電子信息化勢在必行，尤其是病案的歸檔、借閱、管理上功不可沒。當(dāng)前，加大對現(xiàn)代信息化技術(shù)的應(yīng)用，不僅能有效地提高病案管理水平，還能進(jìn)行一定的病案追蹤管理，有效地提高病案的社會利用率。而這一手段，也為醫(yī)務(wù)人員提供了極大的便利，可以通過計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)就能閱讀病案，對于減少醫(yī)療糾紛具有重要作用。

綜上所述，強(qiáng)化醫(yī)院病案管理能有效的降低醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院的競爭力。

［1］裴佳祺.論醫(yī)療糾紛案件審理視野下醫(yī)院病案管理［J］.山西檔案，2014（1）:78-80.

［2］李丹.醫(yī)院病案管理存在的問題及對策［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2016（6）:195；197.