文/柳州市工人醫(yī)院 劉慶芬

建立病案信息系統(tǒng) 提高病案復(fù)印效率

文/柳州市工人醫(yī)院 劉慶芬

病案是患者診療過程中的真實(shí)記錄，是醫(yī)學(xué)原始的、真實(shí)的、科學(xué)的檔案材料。隨著醫(yī)療制度的改革與完善，病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，病案復(fù)印的各種需求日益增長。因此對(duì)病案實(shí)行信息化管理，可以提高病案的科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)病案信息的利用價(jià)值和社會(huì)價(jià)值，從而大大地提高了病案復(fù)印效率。

病案信息；病案復(fù)印；信息化管理

一、建立病案信息系統(tǒng)，加強(qiáng)病案科學(xué)管理

病案是醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員疾病診治過程中的真實(shí)記錄文件，它客觀地、連續(xù)地、完整地、真實(shí)地記錄了病人的各種病情變化、治療經(jīng)過、診治效果及轉(zhuǎn)歸情況，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健的原始資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)最基礎(chǔ)的檔案材料。

目前病案管理存在著系統(tǒng)不完善、信息資料不完全、信息化程度不高等問題，醫(yī)院提出整改原有病案系統(tǒng)，建立新病案管理信息系統(tǒng)，得到了醫(yī)院信息工程部和病案室的積極支持。新病案系統(tǒng)涵蓋病案管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)病案全程電子系統(tǒng)跟蹤、病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控、病案首頁在線編碼、ICD-10疾病碼字典庫維護(hù)、出院病案數(shù)字化歸檔、病案資料的借閱、病案資料打印及復(fù)印登記等功能，有效地提高了病案管理工作的質(zhì)量和效率。

隨著醫(yī)療制度的改革與完善，醫(yī)療事業(yè)和保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，病案利用的范圍不斷擴(kuò)增大，病案不僅反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療管理水平，同時(shí)也是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷鑒定、傷殘鑒定、交通事故鑒定等的重要法律依據(jù)。無論是各種保險(xiǎn)、單位報(bào)銷、交通事故鑒定、傷殘鑒定，還是辦理出生證明及為再次就診提供病歷檔案資料等都需要病案資料證明，患者健康意識(shí)的提高，病案復(fù)印的需求日益增長。因此，病案復(fù)印已成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口，同時(shí)也是病案信息利用的一項(xiàng)重要內(nèi)容。病案復(fù)印作為病案管理人員日常工作的一部分，如何高效、快捷地為患者提供病案復(fù)印資料，是病案管理者應(yīng)該思考的問題。我院在日常病案復(fù)印工作中常遇見一些問題：

（一）申請(qǐng)病案復(fù)印者證件攜帶不全或不理解。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委，國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》中第四章第十七條規(guī)定：申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。攜帶有效身份證明是為了更好地保護(hù)患者隱私，防止患者隱私外泄。

（二）患者基本信息不完全或錯(cuò)誤?；颊咴谔顚懟拘畔r(shí)常將乳名或常用名寫上去，或用同音字代寫，如“王桂英”寫成“小英”“王健”寫成“王建”“李桂蓮”寫成“李桂連”、甚至有些病人名字直接寫成“....媽”等，使患者信息難以查找或者根本無法查找。

（三）所需病案復(fù)印資料內(nèi)容不全?；颊呋蚧颊呒覍俨⒉磺宄獜?fù)印病案的具體內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師、各種單位并未交待清楚辦理慢性病、重大疾病以及各種鑒定、報(bào)銷等所需資料的內(nèi)容，導(dǎo)致患者來回奔波，增加了病案室工作人員和患者的負(fù)擔(dān)。

（四）病案資料不完整。一些臨床醫(yī)生由于某些原因?qū)е虏“笟w檔不及時(shí)，病案內(nèi)容填寫不及時(shí)或者填寫不完全，各項(xiàng)檢查結(jié)果不及時(shí)歸檔于病案中，導(dǎo)致病案資料不完整，以至于患者到了病案室仍無法復(fù)印資料或復(fù)印資料不完全。

鑒于上述情況，醫(yī)院必須健全病案管理信息系統(tǒng)。當(dāng)前對(duì)病案管理工作要求越來越高，電子病案應(yīng)進(jìn)入臨床診治過程中，方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫、檢查結(jié)果查詢、各科室之間進(jìn)行病情會(huì)診等等，實(shí)現(xiàn)病案信息共享。建立病案電子信息管理系統(tǒng)，保證病案信息流程暢通和在醫(yī)療活動(dòng)中的綜合利用，并對(duì)病案流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)有效地進(jìn)行監(jiān)控，從而提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，為加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化管理打下了良好的基礎(chǔ)。

二、完善人才培訓(xùn)體系，健全信息管理機(jī)制

建立病案電子信息管理系統(tǒng)，是一項(xiàng)艱巨且具有挑戰(zhàn)性的工作。信息化管理培訓(xùn)是提高信息化管理人才的重要渠道。醫(yī)院圍繞培養(yǎng)一定專業(yè)技能的信息化管理人才為目標(biāo)，深入分析了我院信息化管理人才培訓(xùn)的目標(biāo)、體系構(gòu)成和發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合醫(yī)院院情和實(shí)際需求，對(duì)信息化管理人才培訓(xùn)體系建設(shè)提出應(yīng)“完善分類分層信息化管理人才培訓(xùn)模式、科學(xué)設(shè)定信息化管理培訓(xùn)的內(nèi)容、完善信息化管理人才培訓(xùn)的保障措施”等改進(jìn)之策。院領(lǐng)導(dǎo)和部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)加強(qiáng)病案室工作人員繼續(xù)教育培訓(xùn)、培養(yǎng)專業(yè)人才隊(duì)伍的指示，堅(jiān)持把繼續(xù)教育培訓(xùn)工作作為信息化管理體系最優(yōu)化和系統(tǒng)化，以拓展信息管理機(jī)制，完善與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相適應(yīng)的培訓(xùn)體系，打造一支高素質(zhì)的、熟練掌握并運(yùn)用病案信息系統(tǒng)的信息化管理人才隊(duì)伍，為醫(yī)院的科教研和患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

在現(xiàn)代醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，人才是一種無法估量的資本，一種能給醫(yī)院帶來巨大效益的正能量。總的來說，建立科學(xué)、完善的信息化管理人才培訓(xùn)體系，是不斷提高病案管理水平的重要措施。

電子病案是醫(yī)療的智能化系統(tǒng)，它具有信息共享的功能。醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的投入，并增強(qiáng)對(duì)電子病案的監(jiān)管力度，使醫(yī)院病案質(zhì)量管理體系得到健全，建立獎(jiǎng)懲處罰措施，與綜合目標(biāo)管理掛鉤，與績效獎(jiǎng)金掛鉤，促使電子病案系統(tǒng)使用更為便捷高效。因此，加強(qiáng)管理專業(yè)人員培訓(xùn)，提升電子病案信息系統(tǒng)的質(zhì)量。

除了要對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化他們的責(zé)任心，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高病案書寫質(zhì)量外，還要加強(qiáng)病案管理人員隊(duì)伍建設(shè)，提高病案管理人員的素質(zhì)，使病案信息管理機(jī)制得以更好的運(yùn)用及擴(kuò)展。而當(dāng)前病案管理人員隊(duì)伍均系非專業(yè)病案管理出身的人員，他們大多數(shù)是各崗位轉(zhuǎn)崗過來的醫(yī)護(hù)人員，或各種原因來病案室工作的非專業(yè)技術(shù)人員，缺乏病案專業(yè)理論知識(shí)及計(jì)算機(jī)技術(shù)知識(shí)，無法滿足現(xiàn)代化病案管理的要求，醫(yī)院應(yīng)對(duì)病案管理人員采取多形式多樣式進(jìn)行專業(yè)知識(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其不斷更新知識(shí)，拓寬知識(shí)領(lǐng)域，如進(jìn)行病案首頁錄入、國際疾病分類ICD-10編碼、病案借閱登記、病案復(fù)印流程及如何使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案基本維護(hù)，如何運(yùn)用ICD-10疾病分類碼進(jìn)行單病種統(tǒng)計(jì)等等的培訓(xùn)，使他們既能熟練運(yùn)用計(jì)算機(jī)，又具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)又能了解外界對(duì)病案信息的需求，提高他們的專業(yè)管理水平和綜合素質(zhì)，增強(qiáng)他們的法律意識(shí)和計(jì)算機(jī)操作技能，更好地適應(yīng)電子病案管理的需求。

三、規(guī)范信息綜合利用，提高病案復(fù)印水平

隨著人們對(duì)病案的需求日益增強(qiáng)，病案信息的利用價(jià)值越來越高，其利用范圍也越來越廣范，除保證醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)服務(wù)外，還要保證患者、保險(xiǎn)公司和社會(huì)各單位的利用，如計(jì)劃生育部門需要的生育險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司理賠、殘疾評(píng)審、工傷鑒定、糾紛處理和出生證明等等。我們應(yīng)將病案管理從被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)，并運(yùn)用現(xiàn)代化電子手段進(jìn)行收集、完善、歸檔、管理和利用，培養(yǎng)病案管理人員科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不斷提高病案專業(yè)知識(shí)業(yè)務(wù)水平，熟練掌握計(jì)算機(jī)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和疾病分類學(xué)、各種法律知識(shí)等。因此，探討提高醫(yī)院病案復(fù)印效率的對(duì)策，分析病案復(fù)印中存在的問題及原因，病案復(fù)印效率的提高與患者復(fù)印時(shí)攜帶手續(xù)不全、醫(yī)生未及時(shí)書寫病案、歸檔病案及醫(yī)院病案保存空間有限、病案庫的地理位置等因素有關(guān)，結(jié)論是建立病案信息化管理系統(tǒng)是有效提高病案復(fù)印效率的手段。

我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，每年出院病人數(shù)達(dá)7萬多人，來病案室復(fù)印資料的近萬人，病案管理人員平均每天需要接待約40人，患者到病案室復(fù)印資料首先要復(fù)印相關(guān)證件，然后查找患者的住院信息，病案管理人員再到庫房查找病案，接著復(fù)印病案，最后登記簽字。由于我院病案存放空間有限，庫房分散，病案不能集中管理，給查找?guī)碇T多不便，致使病人從來到病案室到拿到復(fù)印資料需要相當(dāng)長的時(shí)間，患者在等待過程中怨言較多，甚至?xí)c病案人員發(fā)生沖突，引起糾紛，這使得建立病案信息化管理，縮短患者等待時(shí)間，提升患者的滿意度，提高病案復(fù)印工作效率，已成為一項(xiàng)迫切的工作任務(wù)。

病案信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病案資料數(shù)字化管理能夠大大提高復(fù)印工作效率，減少病案管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，縮短患者等待時(shí)間。建立病案復(fù)印宣傳體系，讓患者在出院時(shí)了解復(fù)印病案時(shí)需攜帶的有效身份證明，并清楚辦理業(yè)務(wù)時(shí)所需復(fù)印資料的內(nèi)容；將患者及家屬有效身份證明掃描進(jìn)入電腦系統(tǒng)；將可復(fù)印資料的內(nèi)容顯示給患者，并由患者進(jìn)行打“√”選擇；進(jìn)入病案系統(tǒng)查找病案資料；打印出患者所需的資料，如住院病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、各項(xiàng)檢查結(jié)果、長短醫(yī)囑、護(hù)理記錄等等。病案信息由為醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)延伸到為社會(huì)廣泛服務(wù)，病案管理工作由原來單純的管理病案到利用病案內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)各機(jī)構(gòu)、患者服務(wù)，病案室已經(jīng)成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口。

依據(jù)我院病案室自行設(shè)計(jì)的病人復(fù)印登記表、商業(yè)保險(xiǎn)公司復(fù)印登記表等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果是各種保險(xiǎn)公司人員復(fù)印入院記錄(或住院病歷)、出院記錄、各種檢查結(jié)果最多。因此， 建立數(shù)字化病案信息系統(tǒng)，將患者的住院經(jīng)過、各種檢查結(jié)果、診治過程、醫(yī)囑、體溫及護(hù)理過程等記錄在病案信息系統(tǒng)里，臨床醫(yī)務(wù)人員一旦完成出院病案的書寫提交到病案室，病案人員只需坐在電腦前檢索查詢，點(diǎn)擊打印等簡單的電腦操作就能快速地完成病案復(fù)印工作，縮短了病案查找、復(fù)印等來回跑動(dòng)時(shí)間，大大提高了病案復(fù)印工作效率。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案及病案復(fù)印存在著眾多的問題，阻礙著醫(yī)院發(fā)展，建立病案信息系統(tǒng)，高效率、高質(zhì)量的病案復(fù)印，可以提高患者的滿意度，并有效提高病案的管理質(zhì)量，使電子病案信息更為高效、快捷地為患者、醫(yī)院及社會(huì)服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)病案信息的社會(huì)價(jià)值。

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