陳偉林

(深圳市松崗人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳 518105)

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耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染對(duì)糖尿病足患者預(yù)后的影響

陳偉林

(深圳市松崗人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳 518105)

目的 探討耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染對(duì)糖尿病足患者預(yù)后的影響。方法 選取我院2013年2月～2015年2月收治的金黃色葡萄球菌陽(yáng)性糖尿病足患者92例，根據(jù)耐藥試驗(yàn)分為MRSA組(45例，病原菌為MRSA)和MSSA組(47例，病原菌為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌)。比較2組一般資料、血生化指標(biāo)、治療方案及預(yù)后。結(jié)果 ①比較MSSA組、MRSA組潰瘍病程較長(zhǎng)，潰瘍面積較大，Wagner分級(jí)和感染嚴(yán)重程度分度均較重(P<0.05)；②比較MSSA組、MRSA組WBC與hs-CRP水平較高，ALB水平較低(P<0.05)；③MRSA組手術(shù)治療人數(shù)較MSSA組多，2組除5例患者(MRSA組3例，MSSA組2例)因病情嚴(yán)重拒絕繼續(xù)治療，其余患者均痊愈或好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論 MRSA感染糖尿病足患者潰瘍病程長(zhǎng)、潰瘍面積較大，全身炎癥反應(yīng)較重，及時(shí)進(jìn)行正確的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，展開(kāi)積極對(duì)癥治療，可取得良好預(yù)后。

耐甲氧西林;金黃色葡萄球菌；糖尿病足潰瘍

A.stract:Objective To investigate the effect ofStaphylococcusaureus(MRSA) infection on the prognosis of diabetic foot patients.Methods In our hospital from February 2013 to February 2015, 92 cases ofStaphylococcusaureuspositive diabetic foot were selected. According to drug resistance test,they were divided into MRSA group (45 cases，pathogenic bacteria was MRSA) and MSSA group (47 cases，pathogenic bacteria wasStaphylococcusaureus).The general information，blood biochemical indicators，treatment plan and prognosis were compared between groups.Results ALB and Wagner levels were significantly higher in MSSA group(P<0.05)；WBC was significantly higher than that in MRSA group (P<0.05)；Except for (MRSA group，3 cases，MSSA group,2 cases) all patients were recoved.Conclusion MRSA infection in diabetic foot patients with long ulcer，large ulcer area，serious systemic inflammatory response is more important than MSSA infection.Timely and correctly bacterial culturing and drug sensitivity testing，and actively symptomatic treatment can achieve good prognosis.

足潰瘍感染是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可并發(fā)骨髓炎。需氧型革蘭氏陽(yáng)性球菌是糖尿病足潰瘍感染的主要致病菌，其中金黃色葡萄球菌占47.3%～76.3%[1]。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)檢出率越來(lái)越高[2-3]。為了探討MRSA對(duì)糖尿病足潰瘍感染患者預(yù)后的影響，為臨床治療提供理論指導(dǎo)，本研究對(duì)92例糖尿病足潰瘍感染患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料比較 選取我院2013年2月～2015年2月收治的糖尿病足潰瘍患者92例，均符合WHO制定的關(guān)于糖尿病足潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染的判斷參照美國(guó)感染協(xié)會(huì)(IDSA)推薦的方法[4]。本組男56例，女36例；年齡35～80歲，平均年齡為65.2±9.6歲；糖尿病病程1～28年，平均12.3±5.8年。所有入選患者金黃色葡萄球菌(MSSA)培養(yǎng)均為陽(yáng)性，根據(jù)是否是甲氧西林敏感分為MRSA組(45例)和MSSA組(47例)。

1.2 檢測(cè)方法 在使用抗菌藥物前，以無(wú)菌生理鹽水清洗創(chuàng)面周圍，取潰瘍基底部樣本，置于滅菌試管內(nèi)送檢。采用分區(qū)劃線法將所取樣本接種至培養(yǎng)基內(nèi)，37 ℃下培養(yǎng)24 h，采用涂片和革蘭氏染色法進(jìn)行金黃色葡萄球菌鑒定。藥敏實(shí)驗(yàn)采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法，首先用苯唑西林和頭孢西丁紙片進(jìn)行初篩。MRSA判讀標(biāo)準(zhǔn)：含40 g·L-1氯化鈉的M-H瓊脂平板上，37 ℃下培養(yǎng)24 h后，1 μg苯唑西林紙片抑菌環(huán)≤10 mm，且30 μg頭孢西林紙片抑制環(huán)≤19 mm。反之，則為MSSA。

1.3 治療方法 所有患者入院后均使用藥物盡快使血糖達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，合并下肢缺血的患者給予前列腺素E1改善微循環(huán)；入院后經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用1～2種抗生素，待培養(yǎng)+藥敏結(jié)果報(bào)告后選用敏感抗生素控制感染情況。住院期間每日換藥，若患者感染較重、壞死組織較多，則行床旁清創(chuàng)以及竇道沖洗治療，徹底清除壞死組織以及感染灶。感染無(wú)法控制者擇期進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)一步給予降血糖、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)再行清創(chuàng)或手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料 記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、潰瘍病程、潰瘍面積及住院時(shí)間。

1.4.2 糖尿病足病情分級(jí)和感染程度評(píng)估 采用Wagner分級(jí)[5]法評(píng)價(jià)糖尿病足病情分級(jí)：無(wú)潰瘍?yōu)?級(jí)；表淺潰瘍無(wú)感染為1級(jí)；潰瘍較深，合并軟組織炎為2級(jí)；深部潰瘍合并有膿腫或骨髓炎為3級(jí)；局限性壞疽為4級(jí)；全足壞疽為5級(jí)。對(duì)患者糖尿病足潰瘍感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：輕度：潰瘍周圍蜂窩織炎范圍小于2 cm，為皮膚或淺表皮下組織感染，無(wú)合并有局部或其他全身并發(fā)癥；中度：潰瘍周圍蜂窩織炎≥2 cm，存在淋巴管炎或淺筋膜下、深部組織膿腫或壞疽;重度：出現(xiàn)全身感染中毒癥狀或代謝紊亂。1.4.3 血生化指標(biāo) 檢測(cè)患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白蛋白(albumin，ALB)水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、性別、糖尿病病程及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MRSA組潰瘍病程較MSSA組長(zhǎng)，潰瘍面積較MSSA組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。2.2 Wagner分級(jí)和感染嚴(yán)重程度比較 MRSA組Wagner分級(jí)和感染嚴(yán)重程度分級(jí)均高于MSSA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組一般資料比較

Tab.1 The comparison of general data between the 2 groups

組別例數(shù)年齡/歲男/女糖尿病病程/年潰瘍病程/月潰瘍面積/cm2住院時(shí)間/dMRSA組4565.7±10.528/1712.0±5.43.2±1.69.4±2.220.4±15.4MSSA組4765.0±10.128/1912.9±5.91.5±0.81.6±0.222.6±6.2t或χ20.3260.0680.7626.48724.2080.906P0.3730.7950.2240.0000.0000.184

表2 2組Wagner分級(jí)和病情嚴(yán)重程度比較

Tab.2 Wagner grading and comparison of illness severity between the 2 groups

(n，%)

2.3 血生化指標(biāo) MRSA組WBC計(jì)數(shù)和hs-CRP水平高于MSSA組，ALB水平低于MSSA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 治療方法及結(jié)局 MRSA組非手術(shù)人數(shù)顯著少于MSSA組(P<0.05)；2組手術(shù)治療患者的處理措施比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。除5例患者(MRSA組3例，MSSA組2例)因病情嚴(yán)重拒絕繼續(xù)治療而自動(dòng)出院，其余患者均痊愈或好轉(zhuǎn)出院。

表3 2組血清生化指標(biāo)比較

Tab.3 The comparison of serum biochemical indices between the 2 groups

組別例數(shù)WBC/×109·L-1hs-CRP/mg·L-1ALB/g·L-1MRSA組4510.1±2.512.5±2.335.4±5.5MSSA組477.1±1.89.6±2.139.8±6.3t6.6276.3203.562P0.0000.0000.000

表4 2組處理措施比較

Tab.4 The comparison of treatment measures between the 2 groups(n，%)

3 討論

相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[6-8]，糖尿病足患者M(jìn)RSA/SA最高可達(dá)56.0%，且MRSA感染者往往合并有深部潰瘍，預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于MSSA感染者。本研究對(duì)比患者的一般資料發(fā)現(xiàn)，MRSA組潰瘍病程明顯偏長(zhǎng)，潰瘍面積明顯偏大。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MRSA 組Wagner分級(jí)主要為3級(jí)和4級(jí)，合并有骨髓炎，多為開(kāi)放性創(chuàng)傷。重度感染比例也高，創(chuàng)面深廣，合并有全身感染中毒癥狀或代謝紊亂[9]。研究[10]指出，MRSA感染與糖尿病組患者的臨床特點(diǎn)、潰瘍類型、病程及住院時(shí)間等均無(wú)明顯相關(guān)性，而受到潰瘍面積和骨髓炎的影響。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)基本一致，說(shuō)明潰瘍嚴(yán)重和深度感染者并發(fā)有MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)性更高。

另外，考慮到糖尿病患者往往存在免疫功能紊亂，機(jī)體對(duì)于炎癥反應(yīng)敏感性降低，本研究對(duì)患者的WBC、hs-CRP和ALB進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)MRSA組WBC計(jì)數(shù)和hs-CRP水平高于MSSA組，ALB水平低于MSSA組。研究表明[11]，糖尿病患者的WBC一般處于正常范圍內(nèi)，而本結(jié)果顯示，MRSA組白細(xì)胞高于正常范圍，表明MRSA感染患者可能合并有更為嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，hs-CRP水平的升高也驗(yàn)證了這個(gè)觀點(diǎn)。據(jù)報(bào)道[12]，MRSA較強(qiáng)的致病力與其本身能夠釋放毒力因子有關(guān)，剝脫毒素、溶血毒素、殺白細(xì)胞毒素等毒力因子導(dǎo)致炎癥細(xì)胞溶解凋亡，是誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)的重要原因。ALB是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，幾乎存在于所有動(dòng)植物中，其主要功能是維持血漿膠體滲透壓恒定和協(xié)助小分子有機(jī)/無(wú)機(jī)物在血液循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)輸，能夠調(diào)節(jié)藥物在體內(nèi)的分布和代謝。低蛋白血癥影響了藥物利用度，使感染更加難以控制，進(jìn)一步影響患者潰瘍創(chuàng)口的愈合。

本研究針對(duì)患者的病情特點(diǎn)以及病原菌的培養(yǎng)結(jié)果展開(kāi)針對(duì)性的治療措施，選用敏感抗生素控制感染情況，積極開(kāi)展降血糖、擴(kuò)血管和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。MRSA組病情較重，手術(shù)治療人數(shù)較MSSA組多，但2組切開(kāi)引流、截肢、截趾、非手術(shù)等處理措施均能取得良好治療結(jié)果。這一結(jié)果提示，無(wú)論患者是否為MRSA感染，經(jīng)積極對(duì)癥治療均可取得滿意的療效。

綜上所述，雖然糖尿病足潰瘍MRSA感染患者病情較MSSA感染者重，但在有效的綜合治療情況下，二者均可取得較好的臨床療效。

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Effect of the infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus on the prognosis of patients with diabetic foot

CHEN Weilin

(Department of Pathology，Songgang Shenzhen People′s Hospital，Shenzhen，518105，China)

methicillin-resistance;Staphylococcusaureus;diabetic foot ulcer

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.023

R978

A

1004-2407(2016)06-0630-03

2016-02-18)