袁強(qiáng) 步星耀 孫彥熙 馬春曉

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003)

·病例報(bào)告·

小兒神經(jīng)纖維瘤病合并先天性顱骨缺損1例

袁強(qiáng) 步星耀*孫彥熙 馬春曉

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003)

神經(jīng)纖維瘤病; 顱骨缺損; 小兒; 凹陷變形; 鈦網(wǎng)

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatdsis, NF)是源于神經(jīng)嵴細(xì)胞分化異常而導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)臟、皮膚等先天性發(fā)育不良的疾病。NF伴顱骨缺損非常罕見(jiàn)，其發(fā)病率不足1%。本文作者報(bào)告1例神經(jīng)纖維瘤病合并顱骨缺損患者，行鈦網(wǎng)成形顱骨修補(bǔ)術(shù)，詳情如下：

患者，男，8歲，以“發(fā)現(xiàn)顱骨缺損8年”為代訴于2012年4月21日入院。8年前患者出生后至即被發(fā)現(xiàn)頂部及右側(cè)頂枕部顱骨缺損，未予診治。8年來(lái)，患者顱骨缺損面積逐漸增大，局部頭皮下腦波動(dòng)日益明顯，家人因擔(dān)心患者腦意外損傷遂至本院就診。入院體格檢查：體溫36.4℃，心率96次/min，呼吸24次/min?；颊呱裰厩?，精神差，全身皮膚黏膜可見(jiàn)散發(fā)牛奶咖啡斑(圖1)，直徑約1.0～2.5 cm。頂枕部有一約3.0 cm×5.0 cm的顱骨缺損，缺損處骨窗張力不高，可見(jiàn)腦博動(dòng)；右側(cè)頂枕部有一約3.0 cm×4.0 cm的顱骨缺損，缺損處骨窗張力不高，可見(jiàn)腦博動(dòng)。術(shù)前CT及MRI示：右頂枕骨局部凹陷，枕骨兩處缺損，脊柱平掃未見(jiàn)明顯異常。臨床擬行手術(shù)治療：患者術(shù)前采用計(jì)算機(jī)三維鈦網(wǎng)塑形，并選用合適大小的鈦網(wǎng)。于入院5 d在氣管全麻下行鈦網(wǎng)成形顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)顱骨缺損大小約3.0 cm×5.0 cm及3.0 cm×4.0 cm大小，見(jiàn)腦組織搏動(dòng)，硬腦膜張力不高，沿骨缺損處徹底清除與顱骨以及硬腦膜粘連的瘤樣增生物送病理并且可見(jiàn)橫竇及上矢狀竇經(jīng)過(guò)缺損骨窗下緣，術(shù)區(qū)止血，用人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)縫合硬腦膜。取三維塑型滑槽鈦網(wǎng)覆于顱骨缺損表面，鈦釘固定，縫合頭皮諸層。術(shù)后組織病理示神經(jīng)纖維瘤。術(shù)后7 d復(fù)查CT-3D重建示：枕骨局部向內(nèi)凹陷，右側(cè)頂枕部局部骨質(zhì)缺損，并可見(jiàn)金屬替代物影物。2年后復(fù)查行CT-3D重建示：枕骨及右側(cè)頂枕鈦網(wǎng)中央局部凹陷(圖2)。

圖1 神經(jīng)纖維瘤患者全身皮膚的表現(xiàn)

A: 患者右側(cè)手掌牛奶咖啡斑，直徑約為1.0 cm(箭頭所示)；B: 患者左側(cè)大腿牛奶咖啡斑，直徑約為2.5 cm；其中按壓時(shí)，皮膚較軟(箭頭所示)

圖2 病理顯微照片顯示組織由纖細(xì)的梭形細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列不規(guī)則，無(wú)柵欄狀結(jié)構(gòu)

A: ×200；B: ×400

討論：NF是一種常見(jiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，其發(fā)生率為1 ∶3 000。本病常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，伴有骨骼、肌肉、內(nèi)臟及皮膚等多種組織病變。本例患者NF伴有顱骨缺損。1768年由Akinside首次報(bào)道了NF的皮膚病變，到1849年Smith對(duì)神經(jīng)纖維瘤的臨床癥狀做了全面的描述 ，隨后1882年德國(guó)醫(yī)師von Reckinghausen通過(guò)病理學(xué)研究對(duì)組織特點(diǎn)及其與神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚的關(guān)系作了詳細(xì)的闡述并命名為神經(jīng)纖維瘤病，也稱為von Reckinghausen病。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者皮膚有牛奶咖啡斑及皮下結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)考慮為NF病。按美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的NF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡是符合以下7條的任何2條或2條以上者即可診：①臨床檢查，至少5個(gè)以上直徑大于5 mm的皮膚牛奶咖啡色斑；②臨床和組織學(xué)證實(shí)有2個(gè)以上的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝區(qū)出現(xiàn)多個(gè)雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤或其他腦實(shí)質(zhì)膠質(zhì)瘤；⑤2個(gè)或2個(gè)以上虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié))；⑥特征性的骨性病變，包括蝶骨發(fā)育不良，假關(guān)節(jié)或長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)變?。虎咧毕狄患?jí)親屬中有NF家族史。

圖3 先天性顱骨缺損患兒術(shù)前、術(shù)后顱骨CT三維成像

A,B: 患者術(shù)前CT三維成像示右頂枕部及枕部?jī)商庯B骨缺損(箭頭)；C, D: 術(shù)后7 d復(fù)查CT三維顱骨成像示顱骨缺損處鈦網(wǎng)覆蓋滿意(箭頭)；E, F: 患者2年后復(fù)查CT三維顱骨成像示枕骨及右側(cè)頂枕鈦網(wǎng)中央局部凹陷(箭頭)

NF是中胚層和神經(jīng)外胚層的病變，主要是由于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)締組織增生所引起的各種腫瘤。其典型病理改變是由棱形細(xì)胞組成的NF，腫瘤成分主要是增生的神經(jīng)膠質(zhì)和雪旺氏細(xì)胞。最常見(jiàn)的腫瘤為聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤，且多為雙側(cè)，也可發(fā)生三叉神經(jīng)纖維瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膠質(zhì)瘤及多發(fā)性腦膜瘤等[1,2]。本病已明確為常染色體顯性遺傳病，發(fā)病機(jī)理與常染色體顯性基因突變有關(guān)，突變基因呈完全外顯。1987年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(National Institutes of Health, NIH)把NF分為兩類: NFI型和NFII型，其遺傳缺陷在不同染色體上分別為第17對(duì)和22對(duì)染色體上。其中以NFⅠ型最常見(jiàn)，約占所有NF的90%，多為良性，但可以發(fā)生惡性病變，轉(zhuǎn)變成神經(jīng)纖維肉瘤。其中極少患者發(fā)生顱骨缺損。除此之外，有研究發(fā)現(xiàn)NF的發(fā)生與激素的水平有關(guān)，體內(nèi)激素水平影響NF的發(fā)生、發(fā)展。具體機(jī)制不清楚，可能NF組織中有生長(zhǎng)激素受體的表達(dá)相關(guān)。

小兒先天性顱骨缺損(congenital skull defect)是臨床上一種罕見(jiàn)的先天性畸形，好發(fā)枕部及鼻根。NF顱骨表現(xiàn)為蝶骨大翼發(fā)育不全，人字縫缺損，尤其是左側(cè)缺損更具有特征性。在1969年，Maroun[3]等首次報(bào)道了先天性顱骨缺損合并神經(jīng)纖維瘤。先天性顱骨缺損與NF發(fā)展的關(guān)聯(lián)尚不清楚，其發(fā)生機(jī)制是一個(gè)爭(zhēng)議問(wèn)題。顱骨缺損是屬于先天發(fā)育異常，還是因?yàn)槟[瘤造成顱骨吸收，有待進(jìn)一步研究，一般認(rèn)為此病發(fā)生與胚胎時(shí)期神經(jīng)管發(fā)育不良有關(guān)。目前，計(jì)算機(jī)鈦網(wǎng)三維塑形顱骨成型治療顱骨缺損已廣泛應(yīng)用于臨床，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量[4,5]。但小兒顱骨缺損仍然是神經(jīng)外科醫(yī)師的一大難題，對(duì)其后修補(bǔ)成形治療存在爭(zhēng)議。有些學(xué)者認(rèn)為小兒顱骨缺損應(yīng)早期行修補(bǔ)成形治療，早期修補(bǔ)成形治療可以改善患兒神經(jīng)功能及生活治療，有利于兒童生理、心理的康復(fù)，提高患兒的安全感。另一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該保守治療，修補(bǔ)成形對(duì)兒童顱骨發(fā)育及腦組織造成影響目前尚未明確，其預(yù)知性還待進(jìn)一步研究。本報(bào)道中患兒8歲時(shí)修補(bǔ)成形治療，術(shù)后檢測(cè)病情發(fā)展，2年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)中央凹陷，原因不明。復(fù)查影像結(jié)果證實(shí)鈦網(wǎng)凹陷并非腫瘤復(fù)發(fā)壓迫致局部顱骨所致，考慮是患兒頭顱長(zhǎng)大后骨骼變形拉扯鈦網(wǎng)，傳統(tǒng)鈦釘固定鈦網(wǎng)周邊術(shù)后鈦網(wǎng)受力不均，造成鈦網(wǎng)凹陷變形。為了避免以上情況，結(jié)合作者的臨床病例實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是在小兒顱骨缺損早期修補(bǔ)時(shí)，在顱骨成形材料周邊網(wǎng)孔外固定，可安善解決此臨床問(wèn)題。本報(bào)道為臨床治療小兒先天性顱骨缺損合并神經(jīng)纖維瘤的治療提供參考。

2Mislow JM, Proctor MR, McNeely PD, et al. Calvarial defects associated with neurofibromatosis type 1. Report of two cases [J]. J Neurosurg, 2007, 106(6 Suppl): 484-489.

3Maroun FB, Jacob JC, Markevn PH, et al. Congenital venous malformation of the scalp associated with plexform neurofibroma and cranial defect. Case report [J]. J Neurosurg, 1969, 31(4): 465-467.

4張友三, 張劍寧, 王睿勤, 等. 鈦網(wǎng)不同塑性方法對(duì)顱骨缺損成形手術(shù)療效的作用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(3): 263-265.

5肖陽(yáng), 董波. 數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(3): 212-215.

1671-2897(2016)15-460-03

R 726.1; R 628

B

河南省科技發(fā)展計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(132300410366)

袁強(qiáng)，碩士研究生，E-mail: yuanchenlinfeng@126.com

*通訊作者：步星耀, 教授、主任醫(yī)師, 碩士生導(dǎo)師，E-mail: buxingyao@126.com

2014-07-21；修回時(shí)間：2014-10-15)