馮嵩 韓光魁 張浩 馬輝福 李根華 靳峰

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科暨山東省干細胞與神經(jīng)腫瘤學(xué)實驗室, 山東 濟寧 272029)

·病例報告·

煙霧病合并甲狀腺功能亢進：兩例報道

馮嵩 韓光魁 張浩 馬輝福 李根華 靳峰*

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科暨山東省干細胞與神經(jīng)腫瘤學(xué)實驗室, 山東 濟寧 272029)

甲狀腺功能亢進; 腦底異常血管網(wǎng)病; 外科治療

煙霧病合并甲狀腺功能亢進是煙霧病中的一種特殊類型，文獻報道較少且病因不明。2011年3月至2012年12月濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治了兩例煙霧病合并甲狀腺功能亢進患者，現(xiàn)報道如下。

煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)，甲狀腺功能亢進的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合內(nèi)科學(xué)(人民衛(wèi)生出版社，第七版)中Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

病例1：女性，20歲，因“一過性肢體無力伴意識喪失多次，頻發(fā)1月余”于2011年3月17日收入院，患者平素生活規(guī)律，無不良嗜好，無家族性遺傳病史，查體可見甲狀腺彌漫性腫大，左上肢肌力4級，余無陽性體征。患者1年前診斷為甲狀腺功能亢進(Graves病)，口服“他巴唑”(10 mg/次，3次/d)治療。入院后行顱腦MR檢查示：雙側(cè)放射冠、半卵圓中心、基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死；顱腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)示：雙側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈狹窄伴顱底“煙霧狀”血管網(wǎng)形成，顳淺動脈通暢，走行良好；甲狀腺激素檢查提示：甲狀腺素(total thyroxine, TT4)、血清游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)升高，促甲狀腺激素(thyrotropic hormone, TSH)降低；待其甲狀腺激素正常后于2011年3月26日行右側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合術(shù)(superficial temporal artery-middle cerebral artery, STA-MCA)。術(shù)后恢復(fù)好，2 w出院時短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)頻率明顯降低，肌力恢復(fù)正常。術(shù)后4個月復(fù)查腦灌注CT提示右側(cè)大腦半球局部腦血流量(blood flow, BF)、局部腦容量(blood volume, BV)較左側(cè)大腦半球明顯提高，隨訪13個月TIA發(fā)作頻率明顯較術(shù)前降低。

病例2：女性，25歲，因“肢體無力6個月余加重3 d”于2012年10月2日收入院，患者平素生活規(guī)律，無不良嗜好，無家族性遺傳病史，查體可見甲狀腺彌漫性腫大，右側(cè)肢體肌力3級，左上肢肌力4級，余無陽性體征?；颊?年前診斷為甲狀腺功能亢進(Graves病)，口服“丙硫氧嘧啶”(50 mg/次，3次/d)治療。入院后行顱腦MR檢查示：雙側(cè)放射冠、雙基底節(jié)區(qū)、左顳枕葉多發(fā)缺血變性灶；全腦血管造影DSA示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，顱底見異常血管網(wǎng)形成(圖1～3)；甲狀腺激素檢查提示：甲狀腺素(TT4)、血清游離甲狀腺素(FT4)升高，促甲狀腺激素(TSH)均正常，免疫檢查提示促甲狀腺素受體抗體(thyrotrophin receptor antibody, TRAB)陽性；完善術(shù)前檢查后于2012年10月7日行左側(cè)顳淺動脈-大腦中動脈血管吻合術(shù)(STA-MCA)及多點鉆孔術(shù)，術(shù)后2 w出院，出院時右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力正常。術(shù)后8個月復(fù)查顱腦DSA提示：吻合口通暢，顳淺動脈參與顱內(nèi)供血(圖4～6)，隨訪10個月無新神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征出現(xiàn)。

討論：煙霧病合并甲狀腺功能亢進是一種較為罕見的煙霧病類型，近年來該類型煙霧病的報道逐漸增多，流行病學(xué)研究提示該疾病的發(fā)生極有可能存在病因?qū)W的聯(lián)系[1,2]。

目前認(rèn)為甲狀腺激素主要通過以下兩種途徑誘發(fā)缺血事件的發(fā)生：第一，過高的甲狀腺激素可提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使顱內(nèi)血管對交感神經(jīng)的敏感性增強，從而導(dǎo)致顱內(nèi)血管收縮，導(dǎo)致顱內(nèi)血流量的絕對不足；第二，過高的甲狀腺激素可提高腦代謝率和腦需氧量，進一步加重腦血流的相對灌注不足，從而導(dǎo)致缺血性事件的發(fā)生[3]。

對于該病的發(fā)病機制目前尚不明確，免疫、感染、遺傳等多因素均被認(rèn)為參與了疾病的發(fā)生過程。首先，過多的甲狀腺激素可通過改變動脈血管的反應(yīng)性造成對動脈管壁的損傷，進而誘發(fā)煙霧病[3]；其次，下游因子對免疫、感染等因素的繼發(fā)性反應(yīng)，尤其是T細胞介導(dǎo)的免疫功能紊亂也是導(dǎo)致兩者合并發(fā)病的重要原因[4]；第三，遺傳因素也參與該疾病的發(fā)生，Tokimura等[5]報道了一例特發(fā)性家族煙霧病合并甲亢病例，提示該病的遺傳類型可能為常染色體不完全顯性遺傳，進一步研究發(fā)現(xiàn)，煙霧病的易感基因位于8q23區(qū)域，與甲狀腺功能亢進的易感基因區(qū)域8q23～24位置上相近[6]。

該病的治療仍有爭議，顱內(nèi)外血管重建術(shù)是目前唯一證實有效的煙霧病治療手段[7]，但對于該類型煙霧病患者是否有必要行外科干預(yù)尚不明確。研究顯示，該類型患者單純給予抗甲狀腺藥物治療也緩解其臨床癥狀，但有學(xué)者認(rèn)為單純藥物治療并不可靠和合理[8]，因為藥物治療后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)的原因可能為患者處于發(fā)病前的無癥狀期，過多的甲狀腺激素導(dǎo)致患者腦血流動力學(xué)改變，從而誘發(fā)不良腦血管事件的發(fā)生，且當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時其顱內(nèi)血管已發(fā)生病理學(xué)上的不可逆纖維性變。外科干預(yù)雖缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但目前仍被認(rèn)為是首要的治療方法，顱內(nèi)外血運重建可提高患者的腦血流，改善腦缺血癥狀，明顯降低患者遠期發(fā)生缺血事件的風(fēng)險，使患者獲得良好的長期預(yù)后[8]。本組病例中兩例患者均接受了直接血運重建術(shù)治療，術(shù)后兩名患者的缺血癥狀較術(shù)前明顯改善，與Malik等的報道相一致。

圖1 病例2患者術(shù)前顱腦DSA正位片顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞伴“煙霧狀”血管形成(箭頭處)

圖2 病例2患者術(shù)前顱腦DSA正位片顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞伴“煙霧狀”血管形成(箭頭處)

圖3 病例2患者術(shù)前顱腦DSA側(cè)位片顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞，顱底異常血管網(wǎng)形成，造影成“煙霧狀”(箭頭處)表現(xiàn)，左側(cè)顳淺動脈走形良好

圖4 病例2患者術(shù)后8個月復(fù)查顱腦DSA正位片顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈末端仍閉塞，“煙霧狀”血管(箭頭處)較術(shù)前增多

圖5 病例2患者術(shù)后8個月復(fù)查顱腦DSA正位片顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈末端仍閉塞，“煙霧狀”血管(箭頭處)較術(shù)前無明顯變化

圖6 病例2患者術(shù)后8個月復(fù)查顱腦DSA側(cè)位片顯示左側(cè)顳淺動脈與大腦中動脈吻合通暢，顳淺動脈參與顱內(nèi)供血(箭頭處)

患者術(shù)后甲狀腺激素的控制尤為重要，過高的甲狀腺激素可升高患者血壓，輕者出現(xiàn)過度灌注，重者可導(dǎo)致吻合口破裂，甚至造成患者死亡。同時，甲狀腺激素使腦需氧量增加，使術(shù)后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險升高，此外，甲狀腺激素還可通過提高腦細胞的興奮性而易誘發(fā)癲癇。研究顯示，突然改變的甲狀腺激素可誘發(fā)腦血流動力學(xué)改變，從而導(dǎo)致患者不良腦血管事件的發(fā)生[8]。因此大部分學(xué)者建議嚴(yán)格控制患者術(shù)后甲狀腺激素的水平，降低外科干預(yù)的風(fēng)險。

我們認(rèn)為在嚴(yán)格控制患者甲狀腺激素水平的基礎(chǔ)上積極有效地進行外科干預(yù)可取得良好的長期預(yù)后。

1Malik S, Russman AN, Katramados AM, et al. Moyamoya syndrome associated with Graves' disease: a case report and review of the literature [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011, 20(6): 528-536.

2梁容仙, 劉芳芳, 廖仁昊, 等. 成人煙霧病合并甲狀腺功能亢進癥3例臨床分析 [J]. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2013, 39(9): 559-560.

3Li D, Yang W, Xian P, et al. Coexistence of Moyamoya and Graves' diseases: the clinical characteristics and treatment effects of 21 Chinese patients [J]. Clin Neurol Neurosurg, 2013, 115(9): 1647-1652.

4Li H, Zhang ZS, Dong ZN, et al. Increased thyroid function and elevated thyroid autoantibodies in pediatric patients with Moyamoya disease: a case-control study [J]. Stroke, 2011, 42(4): 1138-1139.

5Tokimura H, Tajitsu K, Takashima H, et al. Familial Moyamoya disease associated with Graves' disease in a mother and daughter. Two case reports [J]. Neurol Med Chir(Tokyo), 2010, 50(8): 668-674.

6Kamasaki H, Takeuchi T, Mikami T, et al. A case of graves' disease diagnosed in the course of bilateral carotid artery stenoses (moyamoya disease)：a case report and review of the literature [J]. Clin Pediatr Endocrinol, 2013, 22(3): 39-44.

7靳峰, 馮嵩, 張浩, 等. 顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療煙霧病 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(2): 125-128.

8Endo H, Fujimura M, Niizuma K, et al. Efficacy of revascularization surgery for Moyamoya syndrome associated with Graves' disease [J]. Neurol Med Chir(Tokyo), 2010, 50(11): 977-983.

1671-2897(2016)15-457-02

R 651

B

國家自然科學(xué)基金資助項目(81071779)；山東省中青年科學(xué)家科研獎勵基金資助項目(BS2010YY006)

馮嵩，醫(yī)師，E-mail: tsmcfs1026@163.com

*通訊作者：靳峰，主任醫(yī)師，E-mail: jinfengsdjn@163.com

2014-08-29；

2014-11-20)