張龍 張功義 侯玉武 趙慶 孟慶勇 阮金成 秦東旭

(解放軍第152醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腦腫瘤單純放療或術(shù)后放療后占位形成的再手術(shù)

張龍*張功義 侯玉武 趙慶 孟慶勇 阮金成 秦東旭

(解放軍第152醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

腦腫瘤; 放射治療; 復(fù)發(fā); 手術(shù)

目前放射治療是腦腫瘤手術(shù)切除治療外的主要輔助手段，對(duì)延緩腫瘤的復(fù)發(fā)起到重大作用；但仍有較多患者出現(xiàn)腦腫瘤綜合治療后的復(fù)發(fā)和/或假性進(jìn)展，而出現(xiàn)臨床癥狀加重、甚至意識(shí)進(jìn)行性加深等顱高壓癥狀，再次開(kāi)顱手術(shù)則成為脫水、激素等治療失敗后有效而且是唯一的選擇。本文對(duì)我院2011年6月至2015年5月間接受放療后再開(kāi)顱手術(shù)的30例病例進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)如下：

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：本組再開(kāi)顱手術(shù)的30例患者中男18例、女12例；年齡17～63歲，平均45歲；病情再加重時(shí)間為放療后4個(gè)月至7年，平均病程為23.5個(gè)月。本組患者中為首次手術(shù)者6例、第二次手術(shù)者22例、第三次手術(shù)者2例?；颊呔谐潭炔煌念^痛、精神差或意識(shí)障礙癥狀，其中6例還伴發(fā)有癲癇。

2.影像學(xué)檢查：本組所有病例均有至少一次的CT檢查，

有多次的磁共振平掃及增強(qiáng)掃描、其中12例還在本次術(shù)前進(jìn)行了磁共振波譜分析檢查，其中9例報(bào)告為腫瘤復(fù)發(fā)。呈單發(fā)病灶位于額葉、額顳葉、顳枕葉者22例、小腦者3例；多發(fā)腫瘤且其一較大病灶位于額顳部者5例；首次手術(shù)全切或次全切后病理性質(zhì)明確的膠質(zhì)瘤24例(Ⅱ級(jí)者15例、Ⅱ～Ⅲ級(jí)者6例、Ⅳ級(jí)者3例)、直接放療無(wú)病理結(jié)果者6例(影像可疑腦膠質(zhì)瘤3例行伽馬刀定向放療；可疑多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤2例、腦室多發(fā)腦膜瘤1例者行直線加速器放療)。本次術(shù)前MRI影像可見(jiàn)：病灶體積均較其首次治療前明顯增大，尤其磁共振T2加權(quán)相更趨明顯、病灶與腦組織界限不清，病灶多為混雜信號(hào)，病灶內(nèi)均有不同程度和不同大小的強(qiáng)化，與首次治療前影像比較均有不同程度的強(qiáng)化灶增大或數(shù)量變多；該組中有明顯病灶占位效應(yīng)且中線移位者23例，術(shù)前影像擬診腫瘤復(fù)發(fā)者15例。

圖1 手術(shù)并放療后左額葉病灶，二次術(shù)前可疑為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)

A: 二次術(shù)前T1MRI增強(qiáng)軸位像,可見(jiàn)左額葉較大囊性占位、病灶無(wú)強(qiáng)化；B: 術(shù)后CT平掃，顯示囊性腫瘤切除后部分額葉腦水腫； C: 二次術(shù)后病理見(jiàn)細(xì)胞分化差、呈多形性間質(zhì)性特征，細(xì)胞密度高核特異性明顯、可見(jiàn)瘤壞死和血管增生(HE, 10×10)。

圖2 鼻咽癌手術(shù)并定向放療后左顳葉病灶，術(shù)前可疑鼻咽癌轉(zhuǎn)移

A: 術(shù)前T1MRI增強(qiáng)冠狀位像、可見(jiàn)左顳葉強(qiáng)化性結(jié)節(jié)及周圍顯著的腦水腫；B: 術(shù)后CT平掃顯示結(jié)節(jié)性病灶被完全切除；C: 二次術(shù)后病理可見(jiàn)大片退變、壞死、出血腦組織、膠質(zhì)瘢痕及膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成，未見(jiàn)癌組織，證實(shí)為放射性腦壞死(HE, 10×10)。

圖3 乳腺癌術(shù)后右小腦半球病灶并伽馬刀放療后，術(shù)前可疑乳腺癌轉(zhuǎn)移

A: 術(shù)前T1MRI增強(qiáng)軸位像、可見(jiàn)右小腦半球孤立的強(qiáng)化病灶及其周圍腦組織明顯水腫；B: 術(shù)后CT平掃顯示病灶被完全切除；C: 術(shù)后病理見(jiàn)空泡狀間質(zhì)細(xì)胞和豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)(HE, 10×10)。

二、手術(shù)治療及隨訪

1.手術(shù)及病理：依病灶部位不同，本組病例除3例小腦腫瘤者采用后正中入路的后顱窩大骨窗外，其余采用了較大的額顳瓣或顳枕瓣開(kāi)顱，術(shù)中盡可能多地切除肉眼可見(jiàn)的復(fù)發(fā)腫瘤組織外，對(duì)明顯水腫質(zhì)脆的非功能區(qū)腦組織一并切除，術(shù)中見(jiàn)病灶組織呈明顯灰白色的壞死、水腫改變，血供較差。其中12例做了額、顳極切除的內(nèi)減壓，術(shù)畢均行硬腦膜修補(bǔ)減張縫合，有20例本次已知為高級(jí)別膠質(zhì)瘤或顯著腦腫脹病例同時(shí)給予去骨瓣，術(shù)后常規(guī)給予脫水、預(yù)防感染、短期激素及支持治療等措施。術(shù)后病理結(jié)果提示：膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)18例(占該組病例的60%)(包括2例小腦腫瘤)，其中有7例較首次術(shù)后的病理級(jí)別增高(占復(fù)發(fā)瘤的38.9%)；轉(zhuǎn)移瘤為肺癌和乳腺癌轉(zhuǎn)移各2例；炎性反應(yīng)6例分別為：膠質(zhì)瘤手術(shù)及放療后5例、以鼻咽癌及小腦血管母細(xì)胞瘤接受放療者各1例；多發(fā)的中樞性淋巴瘤2例(圖1～3)。

2.再手術(shù)后隨訪：本次術(shù)后隨訪患者27人，隨訪時(shí)間2～42個(gè)月，平均隨訪時(shí)間26個(gè)月，有24例術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，恢復(fù)良好；出現(xiàn)并發(fā)癥者6例，包括不完全性失語(yǔ)2例，偏癱加重2例；因術(shù)后腦水腫病情加重及切口感染不愈各1例，后期家屬放棄治療。

三、討論

顱腦腫瘤首選手術(shù)切除，以期取得準(zhǔn)確的病理性質(zhì)并同時(shí)全切或盡可能多地切除腫瘤組織，為后續(xù)輔助治療提供條件；但高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤及臨近腦功能區(qū)腫瘤仍有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，一些多發(fā)腦腫瘤、高齡體差、懼怕手術(shù)等腦瘤患者或愿將放化療做為首選。但放療后再?gòu)?fù)發(fā)或放射性腦損傷導(dǎo)致病灶擴(kuò)大、占位效應(yīng)顯著的病例近年明顯增多，再次開(kāi)顱手術(shù)切除病灶并減壓則成為最有效的方法。結(jié)合本組病例就相關(guān)問(wèn)題討論如下：

1.膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與再手術(shù)：膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤平均生存期約為12～15個(gè)月，間變性星形細(xì)胞瘤約為2～5年；為減緩復(fù)發(fā)，術(shù)后放療則是目前膠質(zhì)瘤最主要的輔助治療手段之一，而放射性腦損傷是其主要并發(fā)癥，鑒別術(shù)后膠質(zhì)瘤是復(fù)發(fā)還是放射性損傷則直接影響患者的鞏固性治療和預(yù)后。放射性腦損傷(又稱放射性腦病)是放射線對(duì)神經(jīng)組織的直接作用，放射性腦損傷分為急性反應(yīng)、亞急性(早期遲發(fā)性)反應(yīng)和晚期遲發(fā)性反應(yīng)，尤其晚期遲發(fā)性反應(yīng)在臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙且進(jìn)行性加重，是不可逆性損傷，重則危及生命。目前對(duì)膠質(zhì)瘤綜合治療后的復(fù)發(fā)亦或放射性損傷的鑒別主要依于其影像學(xué)改變，在常規(guī)影像檢查中復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤很難與晚期遲發(fā)反應(yīng)性放射性腦損害相區(qū)分，其中依局部組織血供改變、血腦屏障破壞程度、組織代謝率等為基礎(chǔ)的核磁共振檢查(包括彌散張量成像、灌注成像、波譜分析等技術(shù))或正電子斷層掃描檢查方法被證明準(zhǔn)確性和特異性更高；磁共振灌注加權(quán)成像是反映組織微血管分布及血流灌注情況的磁共振檢查技術(shù)，其檢測(cè)指標(biāo)中的局部腦血容量顯著增高多被證明能提示腫瘤復(fù)發(fā)[1]，應(yīng)用動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)也發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑從血漿空間滲漏到血管外細(xì)胞外的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)、血管外細(xì)胞外空間容積分?jǐn)?shù)這兩個(gè)參數(shù)在復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤中同樣明顯增高[2]，能明顯地區(qū)別于放射性損傷。值得一提的是近些年學(xué)術(shù)中常提到的腫瘤"假性進(jìn)展"概念，是指膠質(zhì)瘤治療后在磁共振增強(qiáng)影像學(xué)上所表現(xiàn)的原腫瘤區(qū)域強(qiáng)化范圍增加或出現(xiàn)新的強(qiáng)化灶，是一種與放化療后腫瘤及其周邊組織損傷、血腦屏障破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)的反應(yīng)，引起的水腫及占位效應(yīng)均不顯著[3,4]；一般出現(xiàn)在放射治療后3個(gè)月左右，且多在放射治療聯(lián)合替莫唑胺同期化學(xué)治療后發(fā)生。對(duì)放射性腦損傷或假性進(jìn)展者可試用糖皮質(zhì)激素、脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(依達(dá)拉奉)、高壓氧等治療。目前任何一種影像技術(shù)均不能完全鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與假性進(jìn)展或放射性腦損傷，最精確的診斷仍是術(shù)后的病理診斷；從本組病例可見(jiàn)術(shù)前影像與術(shù)后病理結(jié)果比較其誤判率接近16%，也說(shuō)明在患者臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像又提示有明顯占位效應(yīng)者，及時(shí)的再次切除病灶及必要的減壓手術(shù)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，甚至能及時(shí)挽救腦疝患者的生命。

2.腦轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)腫瘤再手術(shù)：腦轉(zhuǎn)移瘤是顱外惡性腫瘤累及腦實(shí)質(zhì)、腦脊膜、腦神經(jīng)和顱內(nèi)血管的轉(zhuǎn)移性腫瘤，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦轉(zhuǎn)移瘤中肺癌幾乎占一半，其次為乳腺癌、消化道腫瘤、腎癌及黑色素瘤等，大部分的腦轉(zhuǎn)移瘤呈多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶[5]。全腦放療仍然是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的有效治療手段，立體定向放療在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，其最大的好處是單次劑量大、局部照射對(duì)周圍正常組織影響小，特別是轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在3個(gè)以下、最大徑lt;3 cm的患者，立體定向放療可做為該類腦轉(zhuǎn)移瘤患者的首選治療。部分多發(fā)腦腫瘤早期可能發(fā)現(xiàn)不了原發(fā)灶或性質(zhì)難定，建議首次術(shù)切可及的大病灶或定向活檢后，再根據(jù)病理診斷給予必要的放化療方案；本組中有兩例多發(fā)腦瘤也是在放療后出現(xiàn)病灶擴(kuò)大，經(jīng)術(shù)切大病灶后準(zhǔn)確定性為中樞性淋巴瘤才得以施予合理輔助治療。作者的體會(huì)是對(duì)于放療后的多發(fā)腫瘤灶，當(dāng)病灶明顯擴(kuò)大產(chǎn)生占位效應(yīng)或保守治療難以解除顱高壓癥狀者，積極的開(kāi)顱手術(shù)切除較大病灶多可達(dá)到事半功倍之效。

3.再手術(shù)適應(yīng)證：復(fù)發(fā)腦腫瘤或嚴(yán)重放射性腦損傷患者，再次開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者預(yù)后有積極意義，甚至是救命稻草。但必定該類患者多位腫瘤晚期，再次開(kāi)顱手術(shù)必須評(píng)估其體質(zhì)和心里的承受能力，應(yīng)權(quán)衡利弊嚴(yán)格把握手術(shù)指征；我們總結(jié)的適應(yīng)癥為：①實(shí)質(zhì)性病灶產(chǎn)生明顯占位效應(yīng)，且位于非重要功能區(qū)者可酌情施予病灶擴(kuò)大切除及可能的內(nèi)減壓手術(shù)；②有明顯占位效應(yīng)的囊性病變；③顱內(nèi)占位導(dǎo)致臨床難以控制的癲癇發(fā)作；④小腦病變表現(xiàn)為腦干受壓和阻塞性腦積水則及早再手術(shù)；⑤原發(fā)灶為放射不敏感腫瘤如結(jié)腸癌、腎腫瘤或黑色素瘤；⑥KPS(Karnofsky評(píng)分)70分以上，預(yù)計(jì)術(shù)后生存期6個(gè)月以上。

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1671-2897(2016)15-448-02

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張龍，主任醫(yī)師，E-mail：dragon152@163.com

*通訊作者：張龍，主任醫(yī)師，E-mail：dragon152@163.com

2015-07-20；

2015-10-20)