王子德 于如同 苗發(fā)安 謝滿意 紀培志 王強 王秀存

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000

·經(jīng)驗交流·

丘腦出血86例臨床分析

王子德 于如同*苗發(fā)安 謝滿意 紀培志 王強 王秀存

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000

丘腦出血; 治療; 預后; 臨床分析

丘腦出血位置較深，易破入腦室，重癥患者致殘率及病死率均較高。我院于2010年9月至2015年2月收治86例丘腦出血患者，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：男54 例，女32例；年齡4～83 歲，平均56.3 歲，具體分布見圖1。48例有明確高血壓病史；7例既往有腦出血病史；4例伴煙霧??；5例伴腎功能衰竭。

2.臨床表現(xiàn)：均為急性發(fā)病，入院后意識清楚18例，嗜睡或昏睡18 例，淺昏迷19例，中昏迷24例，深昏迷7例，其它以頭痛、嘔吐及肢體癱瘓等為主要臨床表現(xiàn)。

3.影像學檢查分型：所有病例均行頭顱CT 掃描，其中72例破入腦室；12例繼發(fā)腦積水；9例另行頭顱CTA檢查示4例伴煙霧病，2例伴血管畸形，另3例示動脈硬化。

根據(jù)CT 影像及意識障礙程度將其分為4型：1型(圖2)：局限于丘腦，清醒或意識模糊。2型(圖3)：丘腦出血破入腦室但腦室出血量少，可累及腦干及基底節(jié)區(qū)，意識朦朧或淺昏迷。3型(圖4)：丘腦出血破入腦室，腦室內(nèi)出血量大，腦干或基底節(jié)區(qū)受累較嚴重，常伴腦積水，中昏迷。4型(圖5)：丘腦及腦室內(nèi)出血量大，全腦室鑄型，腦疝，深昏迷。

圖1 年齡分布直方圖

圖2 CT示血腫局限于丘腦(箭頭)

圖3 CT示丘腦血腫少量破入腦室(箭頭)

圖4 CT示丘腦血腫破入腦室及基底節(jié)區(qū)且量多(箭頭)

圖5 CT示丘腦血腫破入腦室，腦室鑄型，腦疝(箭頭)

4.治療：對局限于丘腦，腦室出血量較少患者多采取保守治療，如血腫侵入基底節(jié)區(qū)或腦室且量較大，甚至繼發(fā)腦積水及腦疝等，應考慮腦室、血腫腔引流或開顱手術治療。1型患者11例均行保守治療，2型患者42例中19例行腦室外引流治療，占45.2%，3型患者25例中16例行腦室外引流治療，2例行開顱手術，2例行腦室加丘腦血腫引流，手術占80%，4型患者8例中2例開顱手術，5例行腦室外引流術，另一4歲患者丘腦出血后全腦室鑄型，待手術中突發(fā)呼吸停止，最終死亡。

二、結(jié)果

50例痊愈或好轉(zhuǎn)出院，伴或無不同程度偏癱，放棄治療或死亡36例，占41.9%。各分型對應預后見表1。1型和2型的痊愈好轉(zhuǎn)率高于3，4型，具有統(tǒng)計學上顯著性差異。組間比較采用SPSS 20.0卡方檢驗。死亡患者中5例繼發(fā)呼吸、心跳停止，1例繼發(fā)感染性休克，5例伴腎功能衰竭，2例鉆孔引流術后分別于第3天及第5天，繼發(fā)穿刺道遲發(fā)血腫。1例拔出引流管后急性腦積水伴腦腫脹后自動出院。43例伴不同程度電解質(zhì)紊亂，血鈉最高達193 mmol/L，最低106 mmol/L。

表1 丘腦出血分型及預后(例數(shù)，%)

分型例數(shù)痊愈或好轉(zhuǎn)放棄治療或死亡 1型1110(90．9%)a1(9．1%) 2型4235(83．3%)a7(16．7%) 3型257(28．0%)18(72%) 4型80(0)8(100%)

aPlt;0.05，vs3型，4型

三、討論

丘腦出血較為常見，發(fā)病率僅低于基底節(jié)區(qū)腦出血。血腫易破入腦室系統(tǒng)，致腦脊液循環(huán)通路梗阻，急性腦積水，嚴重時形成中心疝，致呼吸、心跳停止。對重癥患者，治療需爭分奪秒。本組一例4歲患兒丘腦出血后腦室鑄形，備手術過程中突發(fā)腦疝，呼吸停止，喪失手術機會，甚是可惜。高齡患者出血多為高血壓、高血脂及不良生活習慣等導致的動脈粥樣硬化所致，而年輕患者常伴血管畸形、煙霧病等血管病，需進一步有針對性的行頭顱CTA或DSA等檢查明確出血原因。根據(jù)患者CT影像及意識狀況分型，對治療及預后評估有一定指導意義，目前分型尚需更科學的校正。

治療方案有保守治療，鉆孔引流，開顱血腫清除，內(nèi)鏡下血腫清除等[1～3]，需根據(jù)患者即時CT出血特點及一般狀況個體化治療。保守治療適用于出血量較少，無腦積水，急性腦疝風險低，伴腎功能衰竭等難以耐受手術患者，治療中需注意以下三點，①脫水治療中注意電解質(zhì)平衡。②早期(1 h內(nèi))持續(xù)24 h強化降壓，控制收縮壓目標值在130～139 mmHg，減少血腫擴大，以使患者獲益最大[4]。③密切觀察，如繼發(fā)腦積水，腦水腫加重或血腫擴大等，可能使保守治療風險增大而轉(zhuǎn)為手術治療。

腦室及血腫腔引流并在術后配合尿激酶治療在丘腦出血破入腦室患者廣泛應用，大部分2型及部分3型患者可取得良好的治療效果。其操作簡便，手術風險較小，對醫(yī)師技術要求較低。引流管置入腦室的位置及穿刺道出血對治療效果具有較大影響。對于腦室較小且鑄形患者引流管位置容易偏差，造成引流效果欠佳，而穿刺道出血可能是致命的。立體定向鉆孔引流可使引流管一次到位并減少出血[5]，如不能實施立體定向穿刺，術中應盡可能一次穿刺成功以減少穿刺出血。而拔管后需警惕急性腦積水發(fā)生以及時行腰穿引流甚至再次腦室引流。

開顱手術適用于血腫累及基底節(jié)區(qū)、腦室鑄型或繼發(fā)腦疝等重癥患者，合并腦積水需聯(lián)合鉆孔引流治療。但血腫位置較深，腦室鑄型使血腫范圍增大，如經(jīng)驗不足或操作不當，不僅難以清除血腫，還易繼發(fā)顱內(nèi)再出血，造成更大損傷，而單純?nèi)ス前隃p壓則為緩解腦疝的無奈之舉。對于全腦室鑄型繼發(fā)腦疝患者，即使開顱手術順利，亦難以改善預后，此類患者死亡率可高達60%～91%[6]，而高齡及腎功能衰竭患者預后更差。

內(nèi)鏡血腫清除[2]是新興的治療手段，有助于改善全腦室鑄型及腦疝等重癥丘腦出血患者預后，但對技術及設備要求高，目前正在逐步推廣，未來值得期待。

1李浩, 劉文科, 王昆, 等. 高血壓丘腦出血的治療探討及療效分析 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(8): 764-767.

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4Anderson CS, Qureshi AI. Implications of INTERACT2 and other clinical trials: blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage [J]. Stroke, 2015, 46 (1): 291-295.

5張宏兵, 王曉峰, 唐宗椿, 等. 立體定向引導鉆孔引流術在腦室出血治療中的應用 [J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(9): 563-564.

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1671-2897(2016)15-446-02

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王子德，主治醫(yī)師，E-mail: 459502815@qq.com

*通訊作者：于如同，主任醫(yī)師，E-mail: yu.rutong@163.com

2015-08-21；

2015-12-20)