葉新運(yùn) 楊瑞金 張震宇 馮開明 蔣秋華

(贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

·短篇論著·

神經(jīng)導(dǎo)航在顱內(nèi)功能區(qū)微小病變手術(shù)中的應(yīng)用

葉新運(yùn) 楊瑞金 張震宇 馮開明 蔣秋華*

(贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000)

目的探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助下顱內(nèi)功能區(qū)微小病變顯微手術(shù)的治療效果和應(yīng)用價值。方法自2012年4月至2015年2月應(yīng)用復(fù)旦數(shù)字醫(yī)學(xué)Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)切除腦功能區(qū)微小病變45例，對神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)越性、精確性等進(jìn)行分析。結(jié)果本組平均注冊誤差為2.1 mm，病變與重要的解剖功能結(jié)構(gòu)定位準(zhǔn)確，病變?nèi)谐?1.1%。術(shù)后有10例患者出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙加重，經(jīng)康復(fù)后已基本恢復(fù)，余病例神經(jīng)功能障礙未受明顯影響，手術(shù)并發(fā)癥較以往有明顯的減少。結(jié)論神經(jīng)導(dǎo)航對于切除鄰近腦功能區(qū)微小病變具有定位準(zhǔn)確、動態(tài)示蹤和實(shí)時導(dǎo)航、侵襲性小、安全、可靠等特點(diǎn)，能明顯提高病變?nèi)新始敖档褪中g(shù)并發(fā)癥。

神經(jīng)導(dǎo)航; 微小病變; 腦腫瘤; 功能區(qū); 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的迅速發(fā)展，逐漸改變了傳統(tǒng)的顱腦手術(shù)模式,它更加強(qiáng)調(diào)對病變進(jìn)行手術(shù)時的精確定位和微創(chuàng)技術(shù)，特別是對位于功能區(qū)的微小病變的精確定位，為患者帶來了福音。我們應(yīng)用復(fù)旦數(shù)字醫(yī)學(xué)Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)治療顱內(nèi)功能區(qū)微小病變，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組共45例患者，其中男24例，女21例；年齡18～68歲，平均45歲。

2.臨床表現(xiàn)：頭痛13例(體位性頭痛4例) ，頭暈7例，癲癇發(fā)作9例，不完全偏癱6例，肢體麻木伴感覺減退8例，不全性失語2例。

3.影像學(xué)檢查：病變性質(zhì)：星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級3例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤7例，腦膜瘤6例，室管膜瘤5例，寄生蟲3例，海綿狀血管瘤5例。病變部位：中央感覺、運(yùn)動區(qū)、語言及其附近37例，基底節(jié)區(qū)8例。病變體積：平均體積為(2.3±0.5)cm。

4.手術(shù)治療：患者術(shù)前1天備皮，頭皮粘貼4～6個皮膚標(biāo)記物，要求貼在不易移動的部位且立體包繞病灶。全部行頭顱MRI掃描：層厚2 mm，均為無間隙冠狀和矢狀連續(xù)掃描。影像資料通過光盤輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，重建三維圖像，并以此設(shè)計手術(shù)入路及手術(shù)計劃。手術(shù)當(dāng)天，根據(jù)病變部位擺好患者體位，以Mayfield頭架固定，安裝參考頭架(未消毒)，調(diào)整紅外線接收和發(fā)射裝置，進(jìn)行導(dǎo)航系統(tǒng)登記，利用導(dǎo)航探針將患者頭皮上的皮膚坐標(biāo)與術(shù)前MRI資料上顯示的皮膚坐標(biāo)準(zhǔn)確地聯(lián)系起來，進(jìn)行注冊，注冊誤差lt;4 mm，并盡量減小平均注冊誤差；使用探針定出病灶體表投影，并結(jié)合大體解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計皮瓣切口大小及手術(shù)入路。消毒后安置另一參考架(已消毒)，根據(jù)已制定的手術(shù)計劃，導(dǎo)航系統(tǒng)自動確定手術(shù)入路點(diǎn)。常規(guī)在開顱前、切皮后及開骨窗后、剪開硬膜后多次進(jìn)行識別驗(yàn)正，避開中央?yún)^(qū)，于中央前溝前方或中央后溝后方小范圍地切開皮質(zhì)或腦溝，在顯微鏡下找出病灶，接下來進(jìn)行實(shí)時導(dǎo)航下實(shí)施病變切除手術(shù)。本組45例患者手術(shù)均實(shí)施成功，無1例失敗。本組導(dǎo)航注冊誤差為1.4～3.4 mm，平均誤差為2.1 mm，術(shù)前注冊、路徑規(guī)劃平均耗時25 min，手術(shù)時間平均(230±30)min。38例病灶準(zhǔn)確定位，7例病灶因術(shù)中漂移稍有偏離，41例病灶顯微鏡下全切除，4例次全切除。

圖1 神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下顱內(nèi)功能區(qū)微病灶切除過程

A: MRI箭頭所示病灶強(qiáng)化點(diǎn)位于中央前后回之間中央溝深部；B: 術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航病灶(冠狀位)；C: 術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航病灶(矢狀位)；D：術(shù)中實(shí)時定位中央前溝、中央溝及中央后溝(軸位)；E: 術(shù)中實(shí)時導(dǎo)航頭皮切口總體定位；F:根據(jù)術(shù)中導(dǎo)航定位情況，沿腦溝進(jìn)行分離、切除病灶；G：復(fù)查MRI提示病灶全切除，箭頭所指處未見病灶強(qiáng)化，周邊腦組織未受到損傷

二、結(jié)果

本組病例術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪期3～24個月，其中37例病灶位于中央前回、中央后回附近者中，32例術(shù)后功能良好；5例術(shù)后短期內(nèi)對側(cè)肢體輕癱，3個月后基本恢復(fù)正常。8例病灶位于基底節(jié)區(qū)患者中，3例術(shù)后功能良好，5例偏癱加重，無顱內(nèi)遲發(fā)出血或并發(fā)顱內(nèi)感染病例。

三、討論

隨著科技的發(fā)展，人們對手術(shù)后遺癥的擔(dān)心及術(shù)中準(zhǔn)確定位是神經(jīng)外科手術(shù)的關(guān)鍵,它直接影響著手術(shù)的切口大小、手術(shù)時間長短、手術(shù)對正常結(jié)構(gòu)的破壞程度和手術(shù)療效等。對于一些部位深在，體積小，特別是腦功能區(qū)及其附近的顱內(nèi)病灶患者而言，我們常規(guī)是將CT或MRI提供的圖像作為病變的體表定位，對術(shù)前切口設(shè)計，往往進(jìn)入腦組織后容易迷失方向，一是較難找到病灶，術(shù)中感到無從下手，二則對邊界不清的病灶容易造成周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷，術(shù)后常導(dǎo)致加重了不同程度的神經(jīng)功能障礙[1]。1986年，Roberts發(fā)明了神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，該系統(tǒng)與傳統(tǒng)有框架的立體定向系統(tǒng)比較具有顯著的優(yōu)勢，能夠在術(shù)中實(shí)現(xiàn)實(shí)時導(dǎo)航及定位，隨時了解病灶的準(zhǔn)確位置及切除情況[2]。

神經(jīng)導(dǎo)航的準(zhǔn)確定位縮小了手術(shù)創(chuàng)口，利于切口設(shè)計，特別是能夠?qū)崟r的指導(dǎo)術(shù)中分離的方向，做到心中有數(shù)。本組病例患者均是在皮膚坐標(biāo)進(jìn)行注冊后,利用導(dǎo)航探針,設(shè)計最佳入路、皮瓣、切口位置及大小。這樣使得手術(shù)切口做到個體化，特別是病變較小時，通過采用直切口，不僅有利于頭皮切口的良好愈合、美觀，而且使腦組織達(dá)到最小程度的暴露，有利于保護(hù)腦組織免受不必要的損害。同樣，最重要的是神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)能夠?qū)崟r提供術(shù)中皮層切口設(shè)計，特別是能很好的實(shí)時分辨腦溝腦回的位置，通過沿著正常腦溝設(shè)計到達(dá)病灶最短的路徑，有效的避開中央前后回、語言區(qū)等重要功能區(qū)皮層，可以顯著降低患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，本組患者的病灶雖然位于中央前后回深部等功能區(qū)，我們在神經(jīng)導(dǎo)航的指導(dǎo)下，對病灶進(jìn)行精確切除后，術(shù)后反應(yīng)輕，未遺留明顯運(yùn)動及感覺功能障礙，手術(shù)療效較以前明顯提高。

總之，我們的臨床應(yīng)用體會是：利用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的輔助功能可設(shè)計安全的手術(shù)入路、簡單美觀的切口，并提供可靠的病變定位信息,這有利于避免由于手術(shù)操作而對腦重要區(qū)域的影響，也可以減少術(shù)中的各種意外損傷,利用三維圖像以及動態(tài)示蹤，選擇最佳入徑，并能隨時觀察腫瘤切除程度，減少皮質(zhì)的暴露范圍，提高病灶的全切除率,同時降低術(shù)后患者的致殘率。雖然神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)外科手術(shù)可增加患者手術(shù)的安全性，但是對于神經(jīng)外科醫(yī)師來說，手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)依然是關(guān)鍵，不能完全依賴神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),要靈活運(yùn)用神經(jīng)導(dǎo)航，以使患者最大化的受益[3～5]。

1郭世文, 劉守勛, 何百祥, 等. 神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)治療腦功能區(qū)腫瘤 [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2003, 8(11): 490-491.

2Roberts DW, Strohbehn JW, Hatch JF, et al. A frameless stereotaxic integration of computerized tomographic imaging and the operating microscope [J]. J Neurosurg, 1986, 65(4): 545-549.

3周良輔. 神經(jīng)導(dǎo)航外科臨床應(yīng)用的有關(guān)問題 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 82(4): 217-218.

4肖哲, 周德祥, 袁軍, 等. 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在腦深部腫瘤顯微手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華顯微外科雜志, 2006, 29(1): 26-28.

5葉新運(yùn), 蔣秋華, 楊瑞金, 等. 神經(jīng)導(dǎo)航與內(nèi)鏡輔助下經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(3): 269-271.

Theapplicationofneuronavigationintheoperationofsmalllesionsinthebrainfunctionarea

YEXinyun,YANGRuijin,ZHANGZhenyu,FENGKaiming,JIANGQiuhua

DepartmentofNeurosurgeryofGanzhouPeople'sHospital,Ganzhou341000, China

ObjectiveThe effect and application of neuronavigation in the operation of small lesions of brain functional zone were discussed.MethodsA total of 45 cases who were performed surgery with Fudan digital medical excelim-04 Image Guided Neurosurgery System were selected from April 2012 to February 2015, and then the superiority and precision of neuronavigation system were studied.ResultsOur data showed that the average registration error of this system was 2.1 mm. The lesions and the important anatomic structures were accurately located by the Image Guided Neurosurgery System. The pathological resection rate could reach 91.1%. Ten patients developed transient neurological symptoms and got recovery after treatment. The neurological functions of other cases were not significantly affected by the Image Guided Neurosurgery System, and the total complications rate of surgery was decreased.ConclusionThe Image Guided Neurosurgery System can improve the total pathological resection rate and reduce the surgical complications because of accurate positioning, dynamic tracing and real-time navigation, small invasion, higher safety, and more reliability.

Image Guided Neurosurgery System; Minute lesion; Cerebral tumor; Intracranial functional zone; Microsurgery

1671-2897(2016)15-442-02

R 739.41; R 651.1+3

A

贛州市指導(dǎo)性科技計劃基金資助項(xiàng)目(S201105128)

葉新運(yùn)，主治醫(yī)師，博士，E-mail: yexinyun1270@163.com

*通訊作者： 蔣秋華，主任醫(yī)師，E-mail: jiangqh1968@163.com

2015-06-18；

2015-09-20)