仇波 陶鈞 歐紹武 王勇 郭宗澤 王運(yùn)杰

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽110001)

·腦腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究·

巖斜區(qū)腦膜瘤顱底侵襲的半定量分析及手術(shù)入路選擇：66例報(bào)告

仇波 陶鈞 歐紹武 王勇 郭宗澤 王運(yùn)杰*

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽110001)

目的半定量分析巖斜區(qū)腦膜瘤(PCM)的顱底侵襲范圍，選擇相應(yīng)手術(shù)入路并評估手術(shù)效果。方法評估66例PCM的影像學(xué)特點(diǎn)，將其顱底侵襲范圍分為5個(gè)分區(qū)：上、中、下巖斜區(qū)(A、B、C區(qū))，橋小腦角區(qū)(D區(qū))和鞍旁-海綿竇區(qū)(E區(qū))。根據(jù)分區(qū)結(jié)果選擇顳下入路11例，乙狀竇后入路15例，乙狀竇前入路32例，乙狀竇后+遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合入路2例，幕上下聯(lián)合入路4例及擴(kuò)大中顱窩底入路2例。結(jié)果術(shù)前MRI顯示最常受累的顱底區(qū)域?yàn)锳、B、E區(qū)(分別占97.0%、75.8%和59.1%)。單個(gè)分區(qū)受累僅占7.6%，絕大多數(shù)PCM傾向于侵襲多個(gè)分區(qū)。腫瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。隨訪40例，平均隨訪32.21個(gè)月；7例患者遺留明顯顱神經(jīng)功能障礙，腫瘤復(fù)發(fā)8例。結(jié)論半定量分析PCM的顱底侵襲程度，便于對PCM進(jìn)行分類并選擇合適的手術(shù)入路。術(shù)前詳細(xì)評估并慎重選擇手術(shù)入路，可改善患者預(yù)后，提高手術(shù)效果。

侵襲; 腦膜瘤; 巖骨; 斜坡; 顱底

巖斜區(qū)腦膜瘤(petroclival meningioma, PCM)常侵襲廣泛的顱底區(qū)域，復(fù)雜的解剖關(guān)系使之全切困難，手術(shù)入路雖有較多選擇，但無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)[1～6]；此外，目前對于巖斜區(qū)及PCM的定義也仍有爭議[1～8]。合理的手術(shù)入路應(yīng)為微侵襲、簡便且全切率高。本研究回顧66例PCM患者的臨床資料，根據(jù)其術(shù)前影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分區(qū)分類并選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，報(bào)道如下。

對象與方法

一、一般資料

2004年4月至2011年12月收入院手術(shù)患者共66例，其中4例為二次手術(shù)患者。男20例，女46例，性別比1 ∶2.3；年齡30～73歲，平均52.55歲。

二、臨床表現(xiàn)

顱神經(jīng)功能障礙56例，前庭小腦癥狀23例，顱內(nèi)壓增高癥狀23例，肢體麻木無力12例，癲癇發(fā)作2例；無癥狀2例。顱神經(jīng)功能障礙中以面部麻木或疼痛(30例)、聽力損害(18例)及眼球活動(dòng)障礙(16例)最常見。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前均行MRI增強(qiáng)掃描，評估內(nèi)容包括腫瘤大小及邊界、腫瘤起源及侵襲范圍、腦干受壓程度、瘤周水腫、海綿竇受累、大動(dòng)脈包繞、腫瘤下極位置及腫瘤邊緣形態(tài)等。懷疑基底動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤包繞的病例，均行CTA或MRA檢查。39例腫瘤累及海綿竇，49例有明顯腦干受壓。

四、顱底分區(qū)

參考Sekhar等[4]的分類并改良后，首先將巖斜區(qū)定義為兩側(cè)內(nèi)聽道與頸靜脈結(jié)節(jié)連線(包括延長線)及巖嵴以內(nèi)的后顱窩區(qū)域。其次，將PCM的定義為基底位于或主要位于巖斜區(qū)的顱底腫瘤。最后，將PCM可能侵犯的顱底區(qū)域分為五個(gè)區(qū)(圖1)：雙側(cè)內(nèi)耳道上緣連線以上至鞍背為上巖斜區(qū)(A區(qū))，雙側(cè)內(nèi)耳道上緣連線至雙側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)上緣連線之間為中巖斜區(qū)(B區(qū))，雙側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)上緣連線至枕大孔下緣為下巖斜區(qū)(C區(qū))；內(nèi)耳道至頸靜脈孔外緣連線以外的巖骨面為橋小腦角區(qū)(D區(qū))，中顱窩的鞍旁-海綿竇區(qū)定義為E區(qū)。通過上述方法對PCM起源和(或)累及的顱底區(qū)域進(jìn)行描述和分類。

圖1 PCM侵襲顱底范圍分區(qū)
Fig 1 Illustration of 5 regions related to PCMs

圖2 侵犯3個(gè)顱底分區(qū)的PCM
Fig 2 A PCM involving 3 regions

A, B, C: Enhanced MRI showed a PCM involving upper and middle clivus, and the cavernous sinus; D, E: The tumor was resected via a presigmoid approach, and a post-operative MRI within 3 months showed no residual tumor; F: The pathological examination confirmed a meningioma (WHO Grade I).

五、手術(shù)治療

根據(jù)MRI檢查，A～E區(qū)受腫瘤侵襲發(fā)生率分別為97.0%、75.8%、12.1%、19.7%、59.1%；大部分PCM傾向于累及2或3個(gè)分區(qū)(分別占39.4%和37.9%)，累及1個(gè)分區(qū)和5個(gè)分區(qū)者分別僅占5例(7.9%)和2例(3.0%)。依據(jù)腫瘤侵襲的顱底分區(qū)及不同入路的特點(diǎn)，并考慮腦干、顱神經(jīng)和海綿竇受累情況及腫瘤血供等，選擇顳下入路11例、乙狀竇后入路15例、乙狀竇前入路32例、乙狀竇后+遠(yuǎn)外側(cè)聯(lián)合入路2例、幕上下聯(lián)合入路4例及擴(kuò)大中顱窩底入路2例。術(shù)中常規(guī)電生理監(jiān)測，所有腫瘤均行病理確診。術(shù)后復(fù)查MRI判斷腫瘤切除程度；未全切腫瘤術(shù)后均建議行放射治療。

腫瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。全切除及次全切除視為切除滿意，共56例(84.8%)。侵犯1個(gè)、2個(gè)和3個(gè)顱底分區(qū)的腫瘤全切率為100%、69.2%和20%，切除滿意率為100%、100%和80%；超過3個(gè)分區(qū)，全切率和切除滿意率均明顯下降(4個(gè)與5個(gè)分區(qū)分別為12.5%、0%和62.5%、0%)。

結(jié) 果

術(shù)后最常見并發(fā)癥為顱神經(jīng)損傷或原有顱神經(jīng)功能障礙加重，其他并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內(nèi)感染、肺動(dòng)脈栓塞、腦干梗塞等，1例患者死于腦干梗塞。隨訪40例，平均隨訪時(shí)間32.21個(gè)月(1～96個(gè)月)。7例患者仍有明顯的顱神經(jīng)功能障礙；全切除、次全切除和大部分切除患者分別有2例、2例和4例復(fù)發(fā)。

討 論

PCM手術(shù)涉及硬膜襞、靜脈竇、腦干、重要血管和多組顱神經(jīng)，手術(shù)入路的選擇和預(yù)后可能因腫瘤解剖關(guān)系的輕微差異而發(fā)生變化[1,5～7]。顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進(jìn)步使PCM手術(shù)成功率愈來愈高，但巖斜區(qū)和PCM仍無統(tǒng)一概念，各文獻(xiàn)對二者的命名和解剖學(xué)定義均不完全相同；雖有多種手術(shù)入路見諸報(bào)道，但不同報(bào)道之間缺乏統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)和可比性[1～5,7,9,10]。本研究對66例PCM術(shù)前MRI進(jìn)行簡單的顱底半定量分區(qū)并分類，期望通過標(biāo)準(zhǔn)化的方式選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，為PCM的診治提供新的思路。

1.傳統(tǒng)分類及局限性：目前對于PCM的分類，國際上有Yasargil[10]、Sekhar[4]、 Abdel[9]、 Ichimura等[2]多種分型，其依據(jù)和分類方法不盡相同；國內(nèi)則有張俊廷等[6]的分型，但應(yīng)用起來較復(fù)雜。目前雖以Sekhar等的PCM定義和分類應(yīng)用最廣，但Sekhar亦提出，若腫瘤累及整個(gè)或者中下2/3斜坡，很難將其歸入PCM或枕大孔區(qū)腦膜瘤[4]；Couldwell等[1]則認(rèn)為只要腫瘤主體位于顱神經(jīng)出顱處內(nèi)側(cè)，均應(yīng)視為PCM?？偟恼f來，目前巖斜區(qū)和PCM的定義仍爭議較多。嚴(yán)格來說，巖斜區(qū)屬于外科范疇而非解剖學(xué)概念，其不明確的定義導(dǎo)致了對PCM不同的描述，繼而在手術(shù)方式選擇上的差異，給各種手術(shù)入路的比較帶來不便。其他部位顱底腫瘤廣泛侵襲時(shí)，很難判定其起源并與非PCM進(jìn)行鑒別，而顱底腫瘤的不同起源會(huì)影響顱神經(jīng)偏移的方向，導(dǎo)致手術(shù)難度的差異并影響預(yù)后。

2.PCM定義的修正和新分類方法：鑒于傳統(tǒng)方法的局限，本研究對巖斜區(qū)和PCM重新進(jìn)行了定義和分類，以侵襲顱底區(qū)域進(jìn)行更直觀簡便的描述。如圖1，一個(gè)PCM可以用其起源自和/或擴(kuò)展至的顱底分區(qū)進(jìn)行描述。A、B和C區(qū)是PCM起源之區(qū)域，D和E區(qū)是可能擴(kuò)展到的顱底區(qū)域。較之傳統(tǒng)分類，下1/3斜坡被納入巖斜區(qū)范圍，整個(gè)巖斜區(qū)的范圍亦相應(yīng)向顱底外側(cè)延伸。PCM絕大部分起源于A區(qū)和/或B區(qū)，而C區(qū)較少；E區(qū)也遠(yuǎn)較D區(qū)更易受到侵襲。此外，根據(jù)Abdel等的觀點(diǎn)[9]，將斜坡腦膜瘤和PCM視為同一范疇，因?yàn)槎叩氖中g(shù)策略本質(zhì)上相同。若腦膜瘤的主體位于枕大孔以下，則仍按照傳統(tǒng)定義診斷為枕大孔區(qū)腦膜瘤。本方法可根據(jù)MRI資料對PCM進(jìn)行定義和分類，選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，并評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。若PCM累及4或5個(gè)分區(qū)，考慮到解剖和手術(shù)的復(fù)雜性，應(yīng)定義為復(fù)雜PCM。

3.手術(shù)入路選擇：不同PCM可累及不同顱底區(qū)域，某一手術(shù)入路也只能暴露特定顱底區(qū)域，沒有任何一種術(shù)式適用于所有的PCM。合適的手術(shù)入路應(yīng)能保證最佳顯露和最大程度的腫瘤切除，并盡量減少手術(shù)并發(fā)癥。緩解腦干受壓及保留重要血管和神經(jīng)功能應(yīng)作為PCM手術(shù)的首要目標(biāo)，并盡可能離斷腫瘤基底，而腫瘤全切除應(yīng)處于其次[8]。本組病例主要根據(jù)PCM起源的分區(qū)(A和B區(qū)為主)及其擴(kuò)展到的分區(qū)(E區(qū)為主)確定手術(shù)策略。PCM位于A區(qū)或A+E區(qū)，可經(jīng)顳下或乙狀竇前入路切除。位于A+B區(qū)者可選擇顳下、乙狀竇前或乙狀竇后入路；若腫瘤主體位于斜坡，不宜選擇乙狀竇后入路。受顱底解剖結(jié)構(gòu)限制，即使磨除巖尖，顳下入路對內(nèi)聽道以下的腫瘤依然暴露不充分，因此腫瘤下極低于內(nèi)聽道者不宜顳下入路。PCM起源于A+B區(qū)并擴(kuò)展至E區(qū)，可選乙狀竇前(圖1)或改良幕上下聯(lián)合入路。腫瘤明顯累及中顱窩或海綿竇，可聯(lián)合眶顴入路以擴(kuò)大顯露。A+B+C區(qū)的PCM，乙狀竇前入路常顯露不足，可聯(lián)合遠(yuǎn)外側(cè)入路切除；A+B+D區(qū)的PCM，乙狀竇后入路一般可滿足手術(shù)要求；PCM主體位于B+C區(qū)宜采用遠(yuǎn)外側(cè)入路，并可根據(jù)術(shù)中情況決定是否擴(kuò)大開顱范圍或聯(lián)合乙狀竇后入路切除。復(fù)雜PCM應(yīng)聯(lián)合入路或者分期切除，以達(dá)到滿意的效果。

4.新分型的應(yīng)用與評估：從本組病例看，絕大部分PCM起源于A和/或B區(qū)，并常累及E、D和C區(qū)。鑒于不同入路暴露的顱底范圍不同，當(dāng)PCM侵犯多個(gè)分區(qū)時(shí)，需評估所選入路能否充分顯露腫瘤。隨著侵犯顱底區(qū)域數(shù)目的增加，手術(shù)全切率和滿意率均隨之下降。對PCM而言，手術(shù)策略過于積極可能導(dǎo)致更高的致殘率和致死率[2, 3, 7～11]；若腫瘤明顯侵犯海綿竇或與腦干粘連緊密，可以接受次全切除或大部分切除以保證術(shù)后生活質(zhì)量。與文獻(xiàn)比較[1～4]，本組66例PCM經(jīng)過審慎的評估和手術(shù)，全切率雖無明顯提升，但死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均有明顯下降。因此，對PCM進(jìn)行半定量分析和歸類，便于選擇合適的手術(shù)入路，提高手術(shù)效果；基于此方法對PCM進(jìn)行分型，也使不同病例和手術(shù)入路具備了可比性。

綜上所述，本研究：①重新定義了巖斜區(qū)和PCM，并對腫瘤侵襲范圍進(jìn)行半定量分析，提供了一種簡便實(shí)用的腫瘤分型和術(shù)前評估方法；②本分型可根據(jù)腫瘤侵犯顱底范圍和不同入路的特點(diǎn)，規(guī)范手術(shù)入路的選擇；③對于具有相同顱底侵犯區(qū)域的PCM而言，本方法為不同的手術(shù)入路提供了可比性；④將累及4和5個(gè)顱底分區(qū)的PCM定義為復(fù)雜PCM，建議聯(lián)合手術(shù)或分期手術(shù)，以達(dá)到滿意切除并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta SL, et al. Petroclival meningiomas: surgical experience in 109 cases [J]. J Neurosurg, 1996, 84(1): 20-28.

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Semi-quantitativeanalysisofskullbaseinvasionandselectionofsurgicalapproachesofpetroclivalmeningiomas:areportof66cases

QIUBo,TAOJun,OUShaowu,WANGYong,GUOZongze,WANGYunjie

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001, China

ObjectiveThe tumor extension of petroclival meningiomas (PCMs) was discussed by semi-quantitative analysis to choose and evaluate the outcomes.MethodsClinical data of 66 cases of PCMs were collected and analyzed retrospectively. According to neuroimaging evaluation, skull base related to tumors was divided into 5 regions semi-quantitatively: upper, middle and lower petroclival regions (region A, B and C, respectively), cerebellopontine angle region (region D) and parasellar and cavernous sinus region (region E). According to different degrees of skull base invasion, the corresponding surgical approaches were chosen, including the subtemporal (11 cases), retrosigmoid (15 cases), presigmoid (32 cases), combined retrosigmoid and far-lateral (2 cases), supra-infratentorial (4 cases) and extended middle cranial fossa (2 cases) approaches.ResultsPre-operative MRI indicating that region A, B and C were the most commonly involved (97.0%, 75.8% and 59.1%, respectively). Single region involvement occurred in only 7.6% of the cases, whereas most PCMs tended to invade two or more regions. Gross total resection was achieved in 29 cases, near total resection in 27 cases and subtotal resection in 10 cases. After a mean follow-up period of 32.21 months for 40 patients, obvious cranial nerve deficits existed in 7 cases, and recurrence occurred in 8 cases.ConclusionSemi-quantitative analysis of skull base tumor invasion can help to classify PCMs conveniently, thereby selecting the appropriate surgical approaches. With careful pre-operative evaluation, a cautiously selected approach would improve the prognosis.

Invasion; Meningioma; Petrous bone; Clivus; Skull base

1671-2897(2016)15-021-04

R 739.45

A

遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013021075)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目(fsfh1304)

仇波，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail: fhxue2002@ yahoo.com

*通訊作者：王運(yùn)杰，教授、主任醫(yī)師，E-mail: wyj024@ vip.sina.com

2014-07-19；

2014-11-03)