楊心鳳 婁 俊 戴菱蔓 康恭禮 儲(chǔ)小燕

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宮頸癌術(shù)后容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療與三維適形調(diào)強(qiáng)放療的臨床研究

楊心鳳 婁 俊 戴菱蔓 康恭禮 儲(chǔ)小燕

目的 評(píng)估宮頸癌術(shù)后盆腔放療中開展容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療(VMAT)與三維適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)的近期療效及不良反應(yīng)。方法 選取30例宮頸癌術(shù)后盆腔腫瘤床及淋巴引流區(qū)預(yù)防性放射治療的患者，其中15例接受了VMAT治療,15例患者接受了IMRT治療。放療采用每周5次,每日1次,每次1.8 Gy。盆腔預(yù)防性放療處方劑量為45 Gy。根據(jù)RTOG評(píng)定指標(biāo)評(píng)價(jià)放射治療反應(yīng)。結(jié)果 至末次隨訪時(shí)間,VMAT組4例復(fù)發(fā)，IMRT組5例復(fù)發(fā)。骨髓抑制反應(yīng)VMAT組11例，IMRT組12例。全部患者中,均未出現(xiàn)3級(jí)及以上胃腸道早期反應(yīng)及泌尿道早期反應(yīng)。結(jié)論

宮頸腫瘤；適形調(diào)強(qiáng)放療；容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1703～1705)

宮頸癌適我國(guó)女性生殖道惡性腫瘤最常見(jiàn)的疾病之一，每年新發(fā)病例約10萬(wàn)例，其中近80%患者治療過(guò)程中需接受放射治療。三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy,IMRT)與普通全盆外照射治療相比，能更好的提高腫瘤受量，更好的保護(hù)危及器官，減少其受照體積及受量。但其缺點(diǎn)為照射野多，增加了機(jī)器的跳數(shù)及治療時(shí)間。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療(volumetric modulated arc therapy,VMAT)是在機(jī)架等中心旋轉(zhuǎn)照射的同時(shí)，通過(guò)改變多葉準(zhǔn)直器射野形狀加速器輸出計(jì)量率和機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度，完成在不同射野方向上線束調(diào)整，實(shí)現(xiàn)逆向計(jì)劃的優(yōu)化強(qiáng)度分布，與固定野調(diào)強(qiáng)技術(shù)相比能更好地保護(hù)危及器官、減少治療時(shí)間及機(jī)器跳數(shù)。本文主要對(duì)兩種放療技術(shù)在宮頸癌術(shù)后中的應(yīng)用進(jìn)行臨床探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年6月1日至2015年12月31日在江西省腫瘤醫(yī)院就診的30例，年齡32～63 歲，中位年齡(56±3.5)歲，確定臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期的30例宮頸癌初診早期患者，KPS≥90分。均行廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后放療入選標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)陽(yáng)性、腫瘤直徑>5 cm、宮旁浸潤(rùn)、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)達(dá)肌層外1/3、脈管見(jiàn)癌栓、腺癌及切緣陽(yáng)性者。其中鱗癌21例，腺癌9例。術(shù)后放療隨機(jī)分成2組，各15例。

1.2 外照射靶區(qū)勾畫及計(jì)劃設(shè)計(jì)

放療運(yùn)用CT模擬定位掃描時(shí)之時(shí)，采用碘伏醇靜脈造影，掃描從患者第1腰椎上緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm,層厚均為5 mm。IMRT采用5野治療模式(270°、216°、144°、72°、0°)，治療優(yōu)先順序依次為：PTV-直腸-膀胱-小腸-盆骨-股骨頭。放療參數(shù)：直腸45 Gy<50%、膀胱45 Gy<50%、小腸35 Gy<40%，總劑量為45～50.4 Gy/25,1.8～2.0 Gy/次。VMAT計(jì)劃應(yīng)用共面雙弧技術(shù)，各進(jìn)行一次逆時(shí)針、順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。順時(shí)針角度為181°～179°,逆時(shí)針角度179°～181°，床角設(shè)置為0°，小機(jī)頭角度順時(shí)針?lè)较驗(yàn)?0°，逆時(shí)針?lè)较驗(yàn)?50°。技術(shù)由瓦里安公司RapidArc的120片MLC的truebeam加速器開展治療。

1.3 腔內(nèi)治療

采用荷蘭核通公司Ir后裝治療機(jī)進(jìn)行治療，對(duì)陰道殘端陽(yáng)性或切除范圍不夠者進(jìn)行治療，1次/周，共2～3次。危及器官體積劑量限制：直腸D2cm3≤5 Gy,膀胱D2cm3≤5.5 Gy。

1.4 化療方案

術(shù)后3～5天患者肛門排氣后采用TP方案(多西他賽+奧沙利鉑)靜脈化療，每3～4周為1療程，共4個(gè)療程。用法：多西他賽75～100 mg/m2+奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈點(diǎn)滴。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

放射損傷：依據(jù)美國(guó)RTOG(放射治療腫瘤協(xié)作組)標(biāo)準(zhǔn)，在患者治療結(jié)束時(shí)及治療后評(píng)價(jià)皮膚、骨髓、泌尿系統(tǒng)、胃腸急慢性放射反應(yīng)。

復(fù)發(fā)率：兩組患者均隨訪2年以上，比較1、2、3年復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組放射反應(yīng)比較

對(duì)比兩組放射反應(yīng)情況，研究組Ⅰ、Ⅱ度胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為33.3 %,對(duì)照組為 46.7% ；研究組Ⅰ、Ⅱ度膀胱反應(yīng)發(fā)生率為 13.3% 對(duì)照組為 20.0%；研究組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制發(fā)生率為73.3%,對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度發(fā)生率為80.0%；研究組較對(duì)照組均無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組放療不良反應(yīng)比較/例

2.2 復(fù)發(fā)率

兩組均隨訪3 年以上，VMAT組1年復(fù)發(fā)0例，2 年復(fù)發(fā)共3例 (20%)，3年復(fù)發(fā)4例(26.7%)；IMRT 組1 年復(fù)發(fā)1例 (6.00%)， 2 年復(fù)發(fā)4 例(26.7%)；3年復(fù)發(fā)5 例(33.3%)；WPRT 組與IMRT 兩組比較無(wú)明顯差異。

3 討論

宮頸癌的放射治療早期為普通外照射治療，即傳統(tǒng)的對(duì)穿中央檔鉛治療，由于胃腸、骨盆及泌尿生殖系統(tǒng)等鄰近臟器危機(jī)較大，臨床上對(duì)應(yīng)的放射反應(yīng)較大，隨著放療技術(shù)發(fā)展，三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy,IMRT)成為主要放射治療方法。2012年版NCCN指南明確IMRT在宮頸癌放射治療中的地位。IMRT可提高靶區(qū)的照射劑量。Paley等[1]認(rèn)為控制腫瘤的最好方法就是加大放射劑量,宮頸癌術(shù)后常規(guī)放射治療通常為全盆設(shè)野照射,但由于受正常組織耐受量的限制,宮頸癌術(shù)后傳統(tǒng)的放射治療技術(shù)很難將照射劑量提高到50 Gy～55 Gy,因此腫瘤控制率也明顯下降,否則將明顯增加小腸和膀胱等器官的受量并引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。利用IMRT射束強(qiáng)度可調(diào)的特點(diǎn)，不僅可降低正常組織損傷而且提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量。盡管IMRT在減少危及器官受量上有明確的優(yōu)勢(shì)。但是，仍然存在一些缺點(diǎn)，如IMRT為靜態(tài)多角度反射，明顯增加單次放療時(shí)間，而這些均影響患者治療時(shí)的舒適度、擺位的準(zhǔn)確性、重復(fù)性及各器官之間的移動(dòng)。尤其，IMRT比傳統(tǒng)的對(duì)穿照射機(jī)器跳數(shù)明顯增多，導(dǎo)致身體其他部分許多低劑量的照射增多。

VMAT已經(jīng)在頭頸部、食管癌及直腸癌等多種惡性腫瘤的放射治療中均表現(xiàn)出一定的計(jì)量學(xué)優(yōu)勢(shì)。Jia等[2-5]發(fā)現(xiàn)VMRT在保證相同照射劑量的基礎(chǔ)上，可以明顯減少周邊器官的受照射劑量及患者照射時(shí)間，而這有可能增加患者因放療而引起的二次腫瘤機(jī)會(huì)。與IMRT相比在不降低靶區(qū)劑量分布的同時(shí)，可明顯減少治療時(shí)間和機(jī)器跳幀次數(shù)，由于跳幀次數(shù)的減少，從而減少了機(jī)器的散射，使正常組織接受的散射量也相應(yīng)減少，理論上可降低二次腫瘤的發(fā)生率。有學(xué)者[6]報(bào)道：Arc1 VMAT在子宮頸癌中，相對(duì)于常規(guī)的IMRT，不僅提高了靶區(qū)的CI和HI，而且一定程度上降低了小腸、直腸和膀胱等OAR的平均劑量，可能是由于計(jì)劃系統(tǒng)的優(yōu)化算法以及機(jī)器參數(shù)設(shè)置不同。并有研究發(fā)現(xiàn)采用Arc2 VMAT計(jì)劃，相對(duì)于IMRT，不僅縮短了治療時(shí)間，而且提高了靶區(qū)的適行度和靶區(qū)劑量均勻性，從劑量學(xué)上降低了部分OAR的劑量。但亦有學(xué)者保持不一樣的觀點(diǎn)，Sharfo等[7]認(rèn)為20束和12束IMRT計(jì)劃在計(jì)量學(xué)上比單、雙弧VMAT更有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于個(gè)體患者，最佳輸送技術(shù)取決于計(jì)劃的質(zhì)量和處理時(shí)間可以與引入更快遞送系統(tǒng)的改變之間的復(fù)合物的權(quán)衡。

宮頸癌術(shù)后靶區(qū)形狀較復(fù)雜，靶區(qū)勾畫形狀以凹形為主，盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)分布范圍廣，走形距離長(zhǎng)，形狀不規(guī)則，常出現(xiàn)腸管下移，腸粘連等并發(fā)癥，比鄰組織小腸、直腸、膀胱受照體積增多，受量提高，周圍危及器官增多。本文針對(duì)上述觀點(diǎn)設(shè)計(jì)對(duì)宮頸癌術(shù)后患者行IMRT與VMAT的臨床放射反應(yīng)及復(fù)發(fā)率的比較，結(jié)果表明：近期內(nèi)兩者胃腸道反應(yīng)、膀胱反應(yīng)、骨髓抑制及復(fù)發(fā)率等方面無(wú)明顯差異，但I(xiàn)MAT治療時(shí)間明顯縮短。

綜上所述，盡管IMAT在劑量學(xué)上與IMRT相比降低了機(jī)器跳數(shù)，減少了機(jī)器磨損，縮短了治療時(shí)間，提高了工作效率。但在臨床上兩者治療功效及不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯差異。當(dāng)然本研究忽略了擺位精確性、器官移動(dòng)等因素。對(duì)于宮頸癌術(shù)后患者的放療，不同的體位固定方式、膀胱憋尿程度、直腸排空程度等都會(huì)對(duì)擺位誤差造成影響。且本研究病例較少，隨訪時(shí)間短，仍需大量病例和長(zhǎng)期隨診來(lái)驗(yàn)證其優(yōu)越性。

[1] Paley PJ,Goff BA,Minudri R,et al.The prognostic significance of radiation dose and residual tumor in the treatment of barrel-shaped endophytic cervical carcinom〔J〕.Gynecol Oncol,2000,76(3):373-379.

[2] Jia MX,Zhang X,Yin C,et al.Peripheral dose measurements in cervical cancer radiotherapy:a comparison of volumetric modulated arc therapy and step-and-shoot IMRT techniques〔J〕.Radiation Oncology,2014,9:61.

[3] 李丹明,王 黎,孫新臣,等.中晚期宮頸癌適形調(diào)強(qiáng)放療與容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)臨床效果比較〔J〕.中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2016,33(5):478-480.

[4] 楊 波,龐廷田,孫顯松,等.宮頸癌術(shù)后盆腔容積調(diào)強(qiáng)弧形治療與固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃的劑量學(xué)研究〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2012,21(6):543-546.

[5] 裴忠玲,李丹明,孫新臣,等.宮頸癌術(shù)后容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療劑量學(xué)分布及血液毒性分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥,2015,41(9):1042-1044.

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AT and IMRT strategies for cervical cancer patients using automated planning〔J〕.Radiother Oncol，2015,114(3):395-401.

(編輯：吳小紅)

Clinical Research of Volumetric Modulated Arc Therapy or Three Dimensional Conformal Radiotherapy for Postoperative Cervical Cancer

YANGXinfeng,LOUJun,DAILingman,etal.

JiangxiCancerHospital，Nanchang，330029

Objective To evaluate the short-term efficacy and side effects of volumetric modulated arc therapy(VMAT) and three dimensional conformal radiotherapy(IMRT) for postoperative cervical cancer.Methods 30 patients with cervical cancer were treated.15 patients received VMAT treatment and 15 patients received IMRT treatment.Radiotherapy was performed 5 times a week,once a day,each time 1.8 Gy.The prescribed dose of pelvic preventive radiotherapy was 45 Gy,according to the RTOG evaluation index,the radiotherapy response was evaluated.Results Until the time of last follow-up,4 cases had rucurrence in the VMAT group,and 5 cases in the IMRT group.11 cases had bone marrow inhibition reaction in VMAT group and 12 cases in IMRT group.There was no grade 3 and above early gastrointestinal tract reaction and early urinary tract response.Conclusion There has no significant difference in side effects and recurrence rates of postoperative cervical cancer between using VMAT and IMRT.

Cervical cancer;Volumetric modulated arc therapy(VMAT);Three dimensional conformal radiotherapy(IMRT)

江西省衛(wèi)生廳基金資助課題(編號(hào)：20143151)

330029 江西省腫瘤醫(yī)院(楊心鳳，婁 俊，康恭禮，儲(chǔ)小燕)；330006 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系(戴菱蔓)

儲(chǔ)小燕

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.040

R737.33

A

1001-5930(2016)10-1703-03

2016-07-04

2016-09-14)

對(duì)宮頸癌術(shù)后應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)及固定野調(diào)強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行照射治療，兩者在不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差別。