王 芳 朱香妮 展小軍

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肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的超聲鑒別價(jià)值

王 芳 朱香妮 展小軍

目的 探討超聲鑒別肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝臟惡性腫瘤98例患者，臨床表現(xiàn)為不同程度無(wú)誘因乏力、腹脹、右上腹隱痛不適或黃疸，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，觀測(cè)肝內(nèi)膽管走行以及門(mén)靜脈有無(wú)癌栓、腹腔有無(wú)積液和淋巴結(jié)腫大等，形態(tài)、大小、位置、內(nèi)部及邊緣回聲，腫瘤的邊界及包膜，彩色血流信號(hào)顯示、以及腫塊及周邊血流動(dòng)力學(xué)改變、門(mén)靜脈血流、肝動(dòng)脈血流改變等特征。結(jié)果 肝細(xì)胞肝癌 共77例，其診斷準(zhǔn)確率為91%，彩色多普勒超聲顯示阻力指數(shù)大于0.75，肝動(dòng)脈供血為主，腫塊內(nèi)部血供豐富；肝膽管細(xì)胞癌21例，診斷準(zhǔn)確率為76%，超聲表現(xiàn)為，腫塊內(nèi)部血供不豐富，腫塊無(wú)明顯邊界，肝內(nèi)不規(guī)則的不均勻低回聲區(qū)，無(wú)包膜。肝細(xì)胞癌患者超聲診斷率高于肝膽管細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞癌單發(fā)與多發(fā)差異并不明顯，而肝膽管細(xì)胞癌主要以單發(fā)為主。肝細(xì)胞癌組合并甲胎蛋白升高、肝硬化以及HBsAg升高顯著高于肝膽管細(xì)胞癌組，而肝膽管細(xì)胞癌組合并結(jié)石以及化膿性感染的比例高于肝細(xì)胞癌組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲對(duì)肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確率高，是診斷和鑒別診斷肝癌的重要技術(shù)。

超聲；肝細(xì)胞肝癌；肝膽管細(xì)胞癌；診斷

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1624～1626)

我國(guó)肝癌的發(fā)病率居世界的首位，肝癌是我國(guó)癌癥的第二大殺手，肝癌分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌[1]。其中肝細(xì)胞癌是肝癌的1種重要形式，原發(fā)性肝癌通常肝細(xì)胞肝癌多見(jiàn)，肝細(xì)胞癌源于干細(xì)胞的惡性腫瘤，其惡性程度高，死亡率極高，多為慢性肝炎患者易患[2]；膽管細(xì)胞癌較為少見(jiàn)，膽管細(xì)胞癌多為血吸蟲(chóng)患者患病，為罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，起源與膽管細(xì)胞癌相同，且大部分發(fā)生在肝內(nèi)，其病理學(xué)上與膽管囊腺瘤相似，為分泌黏液功能的特殊類(lèi)型，兩者的臨床治療有一定的差異性[3]，因此臨床診斷及鑒別對(duì)接下來(lái)的治療起著重要的作用，本研究通過(guò)探討膽管細(xì)胞癌與原發(fā)性肝細(xì)胞癌兩種腫瘤類(lèi)型的超聲診斷特征，以期提高兩種不同類(lèi)型腫瘤的超聲鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2013年1月-2015年12月住院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肝臟惡性腫瘤98例患者病例，臨床均表現(xiàn)為不同程度無(wú)誘因乏力、腹脹、右上腹隱痛不適或黃疸，其中最大年齡患者80歲，最小年齡患者20歲，平均年齡(57.45±14.57)歲，男性68例，女性30例。所有納入本研究的患者均在我院進(jìn)行了常規(guī)彩超檢查，且通過(guò)取病理已證實(shí)患肝臟惡性腫瘤疾病。

1.2 儀器

超聲檢查采用探頭頻率為5～130的Hivision Preirus(飛利浦iU elite為科室儀器)彩色超聲診斷儀，探頭頻率 3.5 MHz。

1.3 方法

首先用采用常規(guī)超聲檢查方法對(duì)肝臟進(jìn)行超聲檢查，患者在禁食12 h之后進(jìn)行肝臟各個(gè)切面的檢查，以觀察病灶的位置、數(shù)量、形態(tài)、邊界等聲圖表現(xiàn)，觀察腫塊的血流特征，肝臟內(nèi)膽管的走形以及有無(wú)癌栓形成，觀察周?chē)噬餍盘?hào)及腫塊內(nèi)部的血流動(dòng)力學(xué)改變情況，腹腔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)腫大及積液產(chǎn)生，了解肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流的變化情況，同時(shí)病灶周?chē)＝M織作參考。

1.4 觀察指標(biāo)

了解膽管內(nèi)是否有實(shí)質(zhì)性回聲、膽道結(jié)石、肝內(nèi)腫瘍等情況，觀察98例納入研究患者膽管擴(kuò)張情況，以及腫瘤腫塊病灶的大小、位置、肝內(nèi)回聲情況并與手術(shù)病理對(duì)比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)類(lèi)型及特點(diǎn)采用不同的檢驗(yàn)法：其中計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05代表兩組比較的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的腫瘤分布及診斷準(zhǔn)確率

肝細(xì)胞肝癌患者超聲診斷率高于肝膽管細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞肝癌單發(fā)與多發(fā)差異并不明顯，而膽管細(xì)胞癌主要以單發(fā)為主，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的腫瘤分布及診斷準(zhǔn)確率(例，%)

2.2 肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的臨床資料分析

肝細(xì)胞肝癌組合并甲胎蛋白升高、肝硬化以及HBsAg升高顯著高于肝膽管細(xì)胞癌組，而肝膽管細(xì)胞癌組的化膿性感染與合并結(jié)石明顯高于肝細(xì)胞癌組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的臨床資料對(duì)比

2.3 肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌超聲影像學(xué)分析

根據(jù)常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率分析，兩者的準(zhǔn)確率分別為91%(70/77)、76%(16/21)；肝細(xì)胞癌超聲圖像顯示，高回聲型為28例，低回聲型為20例，等回聲性17例，混合回聲行為12例。結(jié)節(jié)型為38例，巨塊型為30例，彌漫型為9例。多普勒顯示腫塊內(nèi)部的血液豐富，阻力指數(shù)大于0.75，肝動(dòng)脈供血為主，合并肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，周?chē)浇苁軌?、繞行、抬高現(xiàn)象明顯，肝包膜不完整70例，門(mén)脈靜脈癌栓20例，肝內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)4例，合并腹腔積液20例，合并肝門(mén)淋巴結(jié)腫大5例。肝膽管細(xì)胞癌的超聲圖像顯示，結(jié)節(jié)型為10例，巨塊型為6例，彌漫型和浸潤(rùn)性各3例，腫塊無(wú)包膜且無(wú)明顯的邊界，肝內(nèi)不規(guī)則且不均勻的低回聲區(qū)較為明顯，病變處門(mén)靜脈分支并不清晰，內(nèi)部血管不豐富，可見(jiàn)變窄的血管穿行，其中16例腫塊旁膽管不同程度擴(kuò)張，12例可見(jiàn)強(qiáng)回聲結(jié)石包繞，肝門(mén)內(nèi)淋巴結(jié)腫大8例，肝內(nèi)強(qiáng)回聲小結(jié)節(jié)有10例，甲胎蛋白呈陰性，并未發(fā)現(xiàn)有肝炎及肝硬化病史。

3 討論

肝細(xì)胞癌常在肝炎及肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)病，是我國(guó)常見(jiàn)及多發(fā)的惡性癌癥之一，男性患者遠(yuǎn)多于女性患者，根據(jù)其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。其中巨塊型大于5 cm，可由多個(gè)或單個(gè)結(jié)節(jié)構(gòu)成，表現(xiàn)為橢圓形、圓形或者分葉狀，可多發(fā)或者單發(fā)，直徑小于5 cm為多[4]。彌漫型分布于全肝，肝癌直徑往往小于1 cm，可根據(jù)病變區(qū)的回聲類(lèi)型，將其分為低回聲、高回聲、混合型、等回聲、彌漫型。其影像學(xué)特征表現(xiàn)為肝臟腫大，肝臟形態(tài)失常[5]；血管繞行、受壓、抬高或中斷，腫塊附近的血管異型生長(zhǎng)等表現(xiàn)；由于腫塊浸入到肝內(nèi)，可侵犯門(mén)靜脈和肝靜脈，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，導(dǎo)致門(mén)脈癌栓的形成及轉(zhuǎn)移，甚至在肝癌切除后造成復(fù)發(fā)，當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，可在胰周、肝門(mén)部以及腹膜后發(fā)現(xiàn)打的腫塊及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶[6-7]。已有研究表明，肝癌發(fā)生后，其腫塊周?chē)膭?dòng)脈血流速度也不斷增加，阻力指數(shù)也大于0.6，且隨著腫塊的不斷增加，其血流速度及阻力指數(shù)將隨之增加，且呈現(xiàn)高速高阻型[8]。肝臟腫瘤內(nèi)含有大量的動(dòng)脈血管，血流豐富，在腫瘤發(fā)生后動(dòng)脈干直徑明顯增粗，舒張期及收縮期的血流速及血流量明顯增加，從外周浸入腫瘤內(nèi)的血流量也隨之增加，肝固有動(dòng)脈管徑增粗是彩色多普勒超聲對(duì)肝癌的診斷的主要特征[9]。彌漫型肝癌臨床上較為少見(jiàn)，容易與肝炎及肝硬化相混淆，肝內(nèi)存在彌散性及多發(fā)性結(jié)節(jié)，肝臟正常的組織回聲未能探及，以彌漫小結(jié)節(jié)型回聲為主要的超聲圖像學(xué)表現(xiàn)[10]。門(mén)靜脈官腔內(nèi)有無(wú)異常的回聲，應(yīng)當(dāng)警惕發(fā)生彌漫型肝癌的可能，肝內(nèi)血流分布紊亂，是否能檢出回聲信號(hào)，是否有門(mén)脈癌栓的存在，均可給診斷及鑒別帶來(lái)線索。

肝膽管細(xì)胞癌是一種原發(fā)于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，在臨床少較肝細(xì)胞癌少見(jiàn)，為高分化腺癌，研究表明該類(lèi)腫瘤與先天性膽管異常、膽管感染、肝膽管結(jié)石等機(jī)械刺激等有著一定的相關(guān)性，其發(fā)病的原因及機(jī)制尚未明確[11]。我國(guó)肝膽管癌的主要發(fā)生于肝內(nèi)膽管結(jié)石關(guān)系密切。該類(lèi)腫瘤的形態(tài)學(xué)特征以巨塊型、彌漫型、結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型為主，病例特征主要為腫瘤內(nèi)含有豐富的黏液、纖維間質(zhì)等。超聲學(xué)特點(diǎn)為肝膽管癌主要出于肝包膜以外，在肝內(nèi)呈現(xiàn)不規(guī)律低回聲，部分強(qiáng)回聲的結(jié)石包繞病灶[12]。病灶周?chē)懝艹尸F(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張，腫瘤邊緣多無(wú)包膜、無(wú)明顯邊界、膽管壁增厚不規(guī)律，血管穿行受壓迫較為嚴(yán)重，病變門(mén)靜脈分支不清晰。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌其供血血流不及肝細(xì)胞癌，供血主要由不同分化程度的管狀結(jié)構(gòu)、纖維組織組成，因此采取導(dǎo)管介入等治療并未能收到明顯的治療效果。該類(lèi)腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)必須及早的治療，可以采取手術(shù)切除或者局部的消融，以阻止其疾病的進(jìn)展及惡化。

本研究通過(guò)收集的98例肝癌患者的臨床資料及超聲影像學(xué)分析結(jié)果顯示，肝細(xì)胞癌彩色多普勒超聲顯示阻力指數(shù)大于 0.75，肝動(dòng)脈供血為主，腫塊內(nèi)部血供豐富；肝膽管細(xì)胞癌21例，超聲表現(xiàn)為，腫塊內(nèi)部血供不豐富，腫塊無(wú)明顯邊界，肝內(nèi)不規(guī)則的不均勻低回聲區(qū)，無(wú)包膜。肝細(xì)胞癌患者超聲診斷率高于膽管細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞癌單發(fā)與多發(fā)差異并不明顯，而膽管細(xì)胞癌主要以單發(fā)為主，遠(yuǎn)大于多發(fā)病例的發(fā)病率。肝細(xì)胞癌組合并甲胎蛋白升高、肝硬化以及HBsAg升高顯著高于肝膽管細(xì)胞癌組，而肝膽管細(xì)胞癌組的化膿性感染與合并結(jié)石明顯高于肝細(xì)胞癌組。鑒別特點(diǎn)主要?dú)w納為肝細(xì)胞癌的高危因素為肝硬化及肝炎病史，HbsAg陽(yáng)性以及甲胎蛋白升高；而膽管細(xì)胞癌超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性膽管擴(kuò)張及占位、及膽管內(nèi)團(tuán)狀影像，誤診的主要原因?yàn)槟[瘤及血塊阻塞膽管，無(wú)法正確做出判斷，需進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別及診斷。

綜上所述，根據(jù)常規(guī)超聲診斷準(zhǔn)確率分析，兩者的準(zhǔn)確率分別為91%、76%，超聲對(duì)肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的鑒別診斷準(zhǔn)確率較高。由于兩者的病理基礎(chǔ)不同，造成超聲影像學(xué)圖像有所差異，肝細(xì)胞癌由于多數(shù)為肝炎及肝硬化病史基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，則超聲背景常見(jiàn)暈征，腫瘤內(nèi)結(jié)節(jié)較明顯；膽管細(xì)胞癌的腫瘤的纖維組織牽拉明顯，主要伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張現(xiàn)象，邊緣呈現(xiàn)分葉狀及波浪狀。由于超聲圖像較為復(fù)雜，當(dāng)未明確診斷的時(shí)候還需進(jìn)一步借助CT、MRI等進(jìn)行進(jìn)一步的確診，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

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(編輯：吳小紅)

Differential Value of Ultrasonography in the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma and Bile Duct Cell Carcinoma

WANGFang,ZHUXiangni,ZHANXiaojun.

TheFirstHospitalofXi’an,Xi’an,710002

Objective To evaluate the differential value of ultrasonography in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and bile duct cell carcinoma.Methods A retrospective analysis of 98 cases of liver cancer confirmed by surgical pathology were conducted,clinical manifestations were no incentive fatigue in varying degrees,abdominal distension,right upper quadrant pain or discomfort and jaundice,color doppler ultrasound was used to detect intrahepatic bile duct and portal vein tumor thrombosis,peritoneal fluid,and lymph nodes and other tumor boundary and envelope,size,location,shape,and internal edge echo,as well as mass and peripheral hemodynamic changes color flow signals,hepatic artery and portal venous flow and changes in performance.Results 77 cases of hepatocellular carcinoma,the diagnostic accuracy rate was 91%,color doppler ultrasound showed the tumor inside the blood supply to the main hepatic artery resistance index was greater than 0.75;bile duct cell carcinoma was 21 cases,the diagnostic accuracy rate was 76%,sonography,tumor inside the blood supply is not abundant,no significant tumor boundary,irregular inhomogeneous hypoechoic liver area,without capsule.Ultrasound diagnostic yield in patients with hepatocellular carcinoma in patients with bile duct carcinoma,hepatocellular carcinoma and multiple single difference was not obvious,and cholangiocarcinoma based mainly single,much larger than the incidence of disease cases.Combined and elevated alpha-fetoprotein in hepatocellular carcinoma,cirrhosis and HBsAg increased significantly higher bile duct cell carcinoma,and purulent infection and bile duct stones merged cell carcinoma was significantly higher than HCC group, the difference was statistically significant between the 2 groups(P<0.05).Conclusion Ultrasonography of hepatocellular carcinoma and bile duct cell carcinoma have high diagnostic accuracy,it is important technology in the diagnosis and differential diagnosis of liver cancer.

Ultrasound;Hepatocellular carcinoma;Bile duct cell carcinoma;Diagnosis

710002 西安市第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.016

R735.7

A

1001-5930(2016)10-1624-03

2016-06-07

2016-09-12)