■文／王健

“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包”的喜與憂

■文／王健

在醫(yī)療服務(wù)中，即便一組普通的青霉素輸液也是由藥品、大輸液、輸液器、靜脈注射操作、配藥及其他衛(wèi)生材料和操作共同組成的一整套服務(wù)，“服務(wù)包”的概念就是源于這樣普通的實(shí)踐過程，是將一項(xiàng)工作以打包的形式進(jìn)行的優(yōu)化組合。實(shí)際每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程都是一個“服務(wù)包”，抑或是連續(xù)或間斷的多個“服務(wù)包”組合。如果針對不同的對象、不同的操作都能制定一個或多個“服務(wù)包”，也就規(guī)范了每個醫(yī)療過程的最小單位，不但患者的診治隨之規(guī)范，醫(yī)療保障管理也有了依托的標(biāo)準(zhǔn)。

“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包”是一個有益的嘗試，其優(yōu)勢是不容忽視的：（1）對“晚期腫瘤患者”進(jìn)行設(shè)計，會更有針對性地提供醫(yī)療保障，是基本醫(yī)療保障向部分病種的精準(zhǔn)延伸，提高基金的使用效率和保障效率；（2）如果“服務(wù)包”設(shè)計和使用得當(dāng)，將提高醫(yī)療服務(wù)的水平和效果，大大提高晚期腫瘤患者的醫(yī)療保障水平，可以延長命、提高生活質(zhì)量；（3）特殊人務(wù)包的結(jié)合，更有效地使醫(yī)?；馂樘匦枞后w提供服務(wù)；（4）益于探索醫(yī)療保險付費(fèi)管理新途徑，以付費(fèi)方式推進(jìn)基金使用效率和保障水平的提高；（5）精準(zhǔn)的服務(wù)人群、規(guī)范的服務(wù)包設(shè)計，可提高規(guī)范化治療路徑，不僅有利于醫(yī)保監(jiān)管，更有利于提高醫(yī)療服務(wù)水平。

“服務(wù)包”面臨的困難

僅就目前情況分析，“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包”面臨4大困難，導(dǎo)致提供服務(wù)模糊。

對象不清。腫瘤分期是一個相對的概念，原位癌一般認(rèn)為是早期，但原位癌能夠早發(fā)現(xiàn)早治療的并不很多，并且原位癌早期治療后的效果比較理想，對“醫(yī)保服務(wù)包”的期望值并不高；擴(kuò)散轉(zhuǎn)移一般認(rèn)為是晚期，但擴(kuò)散轉(zhuǎn)移以后一般引起對應(yīng)侵襲臟器功能的變化常是治療的主要目的，腫瘤本身的治療與對應(yīng)臟器受損害治療相比可能已經(jīng)不是最重要的了，這時的“醫(yī)保服務(wù)包”已經(jīng)顯得太遲了；更多的腫瘤是介于二者之間的，也是醫(yī)生和家屬在極力挽回的更為“有效”部分，在這部分人群中如果治療有效將會產(chǎn)生“逆轉(zhuǎn)”的效果，而其界限又很模糊。

適用不清。因?yàn)槟壳吧袥]有一種十分確切的腫瘤有效治療方法，所以治療方式、方法層出不窮、千差萬別，也就出現(xiàn)了治療適用范圍不明晰的情況，甚至有時出現(xiàn)治療混亂的情況。

因?yàn)槟[瘤的用藥或治療一般都是對人體有副作用的，對已經(jīng)靜默了許久的“安靜的腫瘤”實(shí)施抗腫瘤治療是在治病還是在害命？筆者曾經(jīng)參與過對此類情況的調(diào)查，結(jié)果有些觸目驚心，所以認(rèn)為適用范圍明晰才是“晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包”實(shí)施的前提。

內(nèi)容不清。腫瘤本身定義就不像其他疾病一樣定義清晰，特別是晚期腫瘤定義就更加模糊，而其具體服務(wù)內(nèi)容也隨之較模糊。例如，術(shù)后是否需要其他抗腫瘤治療、何種治療、治療時限、療效評定；化療（放療）后是否需要其他抗腫瘤治療、何種治療、治療時限、療效評定；其他抗腫瘤治療的范圍、項(xiàng)目、時限、方案、治療評定等僅在少數(shù)方面比較規(guī)范。

有證據(jù)顯示，一些腫瘤在一定條件下具有一定程度的自限修復(fù)，許多抗癌團(tuán)體就是利用這一特點(diǎn)進(jìn)行心理、娛樂等抗癌治療，取得了一定的效果。這就要求對惡性腫瘤不但要有一個比較規(guī)范的治療方案，而且還要有比較規(guī)范的康復(fù)方案、隨訪方案（如國際NCCN治療指南一般），并實(shí)行制度化管理。

也就是因?yàn)橄鄳?yīng)的治療規(guī)范不健全或使用較混亂，加之抗腫瘤治療本身所需的治療內(nèi)容因病而異、因人而異、因時而異、因程度而異、因環(huán)境而異，對一個操作中存在較大變數(shù)的群體實(shí)施統(tǒng)一的“服務(wù)包”管理的難度是可想而知的。

可能產(chǎn)生過度醫(yī)療。有兩個因素可能促使這樣的結(jié)果：（1）據(jù)報道，我國目前約有1/3的用藥和治療是不必要的、不適宜的或不應(yīng)該的；（2）中國尊崇孝道，無論病情是否需要，為了顯示重視一般都要想辦法找些藥來吃（或來用），特別是人民生活水平提高后，腫瘤患者的治療需求、關(guān)愛需求日益高漲，從當(dāng)今大量的非治療性保健品大行其道可見一斑。不必要的、不適宜的或不應(yīng)該的用藥或治療應(yīng)該制止，因?yàn)樗赡墚a(chǎn)生明顯的毒副作用。

如上所述，精準(zhǔn)、規(guī)范的服務(wù)包設(shè)計將利于治療、利于醫(yī)保、利于社會，而一旦服務(wù)包中摻雜進(jìn)一些不準(zhǔn)確、不必要或其他干擾的因素，以上面臨的困難將加倍，患者的健康受到威脅、醫(yī)療管理體系受到威脅、醫(yī)保基金受到威脅。

“服務(wù)包”設(shè)計建議

這里且不對晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包的對象、適用、內(nèi)容、程度等方面進(jìn)行探討與評論，僅對整體框架提出建議。

方式一：普惠式保障。例如某市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)專門為腫瘤患者設(shè)立了3個醫(yī)保服務(wù)包：門診放療、門診化療、惡性腫瘤藥物治療。就其中的“惡性腫瘤藥物治療”來說，就屬于普惠式保障，低水平、廣覆蓋。但因其針對性不強(qiáng)，無法根本解決惡性腫瘤服務(wù)對象、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容的模糊問題，對部分需求供給打了折扣。但其優(yōu)勢在于，實(shí)際操作簡單、易行，實(shí)施較快，適用于起步階段的保障。

方式二：精確式保障。殊人群建立精準(zhǔn)保障措施，即首先需要明確惡性腫瘤服務(wù)的對象，較清晰地確定保障的范圍；其次規(guī)范惡性腫瘤的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容，建立安全、有效的多部門操作管理規(guī)范；最后實(shí)行差異化的服務(wù)包管理，即針對不同的惡性腫瘤或不同的類型與治療給予不同的服務(wù)包管理，建立規(guī)范的治療打包項(xiàng)目組合，并依此進(jìn)行醫(yī)療保險費(fèi)用給付。

這種管理前期準(zhǔn)備工作較復(fù)雜，實(shí)際操作較繁瑣，但為規(guī)范管理與長期發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，適用于較高發(fā)展階段的保障，可持續(xù)發(fā)展性較強(qiáng)，也為監(jiān)管帶來很大便利。

方式三：漸進(jìn)式保障。這種方式實(shí)際是上述兩種方式的一種中間過渡形式，即由方式一起步、逐步達(dá)到方式二的管理要求，以小步慢跑的形式達(dá)到逐步提高腫瘤患者醫(yī)療保障的目的。但小步慢跑的形式一方面需要較長時間的堅(jiān)持，即需要不斷改進(jìn)與完善，適合底子較薄、改革進(jìn)程中的地區(qū)進(jìn)行探索。

方式四：通道式保障。這里且不評論板塊式與通道式管理各自的優(yōu)缺點(diǎn)，對腫瘤患者實(shí)行通道式管理是對所有參保患者提供保障的一部分，可以分病種、或不分病種對參?；颊唛T診、住院費(fèi)用實(shí)施連續(xù)的保障，但因方式一存在的一些弊端，不但對監(jiān)管提出了較高的要求，也不利于醫(yī)?？刭M(fèi)管理，更需注意與本地區(qū)總體醫(yī)保付費(fèi)制度相銜接。

可能還有第五、第六或更多的方式，每種管理方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，可以說目前沒有一種公認(rèn)的最好、最適宜的方式，但服務(wù)包的管理形式使得探索保障方式的靈活性大大增強(qiáng)，可以以腫瘤治療為試點(diǎn)，逐步建立多個服務(wù)包聯(lián)合管理、差異化服務(wù)包提供服務(wù)的體制。

晚期腫瘤患者醫(yī)保服務(wù)包是以針對性強(qiáng)、服務(wù)規(guī)范、打包專業(yè)為優(yōu)勢，上述分析中的困難正是設(shè)計與執(zhí)行中需要克服或改進(jìn)的內(nèi)容。醫(yī)保服務(wù)包無外乎就是醫(yī)保付費(fèi)的一種改良方式，因?yàn)獒t(yī)保是不直接提供醫(yī)療服務(wù)的，所以對特定患者的“服務(wù)包”需要專業(yè)、合理的設(shè)計，醫(yī)?？梢猿洚?dāng)設(shè)計的參與者、定價的談判者和付費(fèi)的實(shí)施者?！?/p>

作者單位：沈陽市社會醫(yī)療保險管理局