■文／戴偉　劉躍華　張霄艷

腫瘤晚期費用宜以服務(wù)包形式確定

■文／戴偉劉躍華張霄艷

我國目前在制定醫(yī)療服務(wù)包時，一般以成本效益最大化為原則，依據(jù)疾病的輕重程度、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)療保險的籌資、社會因素等來確定。主要用于重特大疾病和門診慢性病。但服務(wù)包內(nèi)容的界定缺乏統(tǒng)一和規(guī)范，且由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、籌資水平的差異，醫(yī)療服務(wù)包遴選方式呈現(xiàn)多元化特征。從診斷到治療、康復(fù)、慢病管理的過程中，生命周期不同階段服務(wù)包之間的銜接和動態(tài)調(diào)整缺乏數(shù)據(jù)的支撐和分析。

本文以既往晚期腫瘤患者的醫(yī)療費用為依據(jù)，從腫瘤患者生命周期角度，設(shè)計了患者從大型綜合醫(yī)院向“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”轉(zhuǎn)診采取姑息療法期間，醫(yī)療費用可以醫(yī)療服務(wù)包的形式來確定。并基于對患者生命周期醫(yī)療費用的預(yù)測，測算出患者在“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”中接受治療、康復(fù)、護(hù)理、心理咨詢等服務(wù)的價格，并以此形成一個費用的總服務(wù)包，患者可以根據(jù)自身的意愿和經(jīng)濟(jì)條件選擇在不同層級的“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”接受服務(wù)。

資料來源：依據(jù)某省2014年35,002人次的晚期肺癌患者臨終前1年的醫(yī)療費用情況，測算其在生存周期內(nèi)對醫(yī)療服務(wù)利用的效率，確定其在“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”治療和養(yǎng)老的服務(wù)包價格。

距離臨終不同時期患者對醫(yī)療資源的利用情況

表1為各年齡段患者臨終不同時期日均住院費用。分析表明，隨著患者接近臨終，住院日均費用上漲明顯，由臨終前9—12月的286元上漲到臨終前1個月的793元，漲幅高達(dá)200%。

表2為各年齡段患者距離臨終不同時期的生存日均費用。分析表明，隨著患者接近臨終，費用由臨終前9—12月的每日平均98元增加到臨終前1個月的397元，上漲幅度超過300%。費用上漲的原因與患者越接近臨終疾病嚴(yán)重程度越大直接相關(guān)，但是臨床多項證據(jù)表明對于已經(jīng)多處擴(kuò)散、器官衰竭的腫瘤患者在臨終期即使加大醫(yī)療投入，所獲得的收益卻是非常有限。本研究結(jié)果提示，應(yīng)從政策上引導(dǎo)腫瘤患者臨終期采取更理性的治療策略。

表1　各年齡段患者臨終不同時期日均住院費用（元）

表2　各年齡段患者距離臨終不同時期的生存日均費用（元）

表3　距離臨終不同時期患者的住院日及占比

表3為距離臨終不同時期患者的住院日及占比。數(shù)據(jù)表明，患者臨終前90天，住院日占比平均為44%左右。表明臨終患者接近一半的時間在醫(yī)院治療。

研究表明，晚期腫瘤患者臨終各階段，其住院日均費用和生存日均費用與年齡負(fù)相關(guān)。即患者越年輕，其醫(yī)療費用在臨終各階段的消費均超過同階段的老齡患者。推測為年輕的腫瘤患者采用了更激進(jìn)的治療手段，導(dǎo)致費用更高。結(jié)果說明，對腫瘤患者而言，老齡化不是治療費用上漲的主要原因，臨終期治療方案的選擇是影響費用的更直接因素。對醫(yī)療服務(wù)包價格的確定，應(yīng)同時考慮疾病在不同年齡段的個性化設(shè)計。

姑息治療在“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”的服務(wù)包價格

圖1所示，藍(lán)線為患者住院期間，不同臨終階段日均費用；綠線為患者生存日費用；黃線為患者生存日醫(yī)保基金支付費用（按65%報銷比測算）?？梢娡砥谀[瘤患者在臨終前6個月，醫(yī)?；鹬С鰪娜站?61元上升到258元。此費用段，可作為晚期腫瘤患者在“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”治療和養(yǎng)老時的醫(yī)療服務(wù)包的基數(shù)。醫(yī)保部門再按一定比例確定支付價。

圖1　臨終期患者治療日費用及服務(wù)包價格區(qū)間

國際上認(rèn)為惡性腫瘤或其他終末期疾病患者臨終前半年應(yīng)進(jìn)入姑息治療期。而目前我國臨床上較少采用姑息治療方式，絕大多數(shù)患者臨終前依然在醫(yī)院接受激進(jìn)的過度治療，不僅增加患者的痛苦，降低其生存質(zhì)量，并且高額的醫(yī)療費增加了社會、家庭的負(fù)擔(dān)，使我國有限的衛(wèi)生資源利用效率低下。目前，我國相關(guān)患者人群中尚未有效開展姑息治療。我們在調(diào)查時發(fā)現(xiàn)該省13萬病例中，只有520例沒有進(jìn)行積極治療，但仍然選擇在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)、康復(fù)和中西醫(yī)結(jié)合科進(jìn)行替代治療。姑息階段的治療完全可以由“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”承擔(dān)，并且通過構(gòu)建與上級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的通道，來解決該階段患者多種治療需求。

討論與建議

腫瘤患者臨終期醫(yī)療服務(wù)包設(shè)計理念。腫瘤患者在生存的最后時期，我們可以根據(jù)其身體和疾病狀況分為不同階段，并以此劃分不同區(qū)間來設(shè)計服務(wù)包的價格，其設(shè)計理念包括以下幾點：（1）臨床治療策略的轉(zhuǎn)變。從高等級醫(yī)院的激進(jìn)抗腫瘤治療、創(chuàng)傷性救治的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵凇搬t(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”以緩解癥狀、減輕疼痛、重視臨終生命質(zhì)量的姑息療法。之后，醫(yī)療費用將顯著下降。（2）醫(yī)療服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變。實現(xiàn)了從高等級醫(yī)院的住院時間短、日均費用高到“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”療養(yǎng)時間長、日均費用低的轉(zhuǎn)變?；颊哌€獲得了康復(fù)、護(hù)理、心理咨詢以及臨終關(guān)懷等增量的醫(yī)療服務(wù)。（3）患者的生命質(zhì)量得到提高。從晚期無效的治療中得到解脫，避免過度醫(yī)療造成的傷害，提高患者的生命質(zhì)量。（4）醫(yī)保結(jié)算模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。從單純以“疾病”為中心來支付醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹行牡闹Ц斗绞?。患者可以依?jù)量身定制的費用服務(wù)包，選擇不同規(guī)格的“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”接受治療和養(yǎng)老。若選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，服務(wù)包的費用可能用不完，患者能得到全額的報銷；若經(jīng)濟(jì)條件允許，可選擇高等級的“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”，服務(wù)包費用不夠的部分，由自己支付。

建立不同等級醫(yī)療服務(wù)包的銜接制度。醫(yī)療服務(wù)的價格形成不同于一般商品市場，是協(xié)議價格。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)或政府預(yù)算部門根據(jù)區(qū)域內(nèi)的平水平和醫(yī)療保險的年度基金總額付標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判形成協(xié)議價格。目前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大中城市的三級醫(yī)院，所提供的醫(yī)療服務(wù)范圍更廣、水平更高；而“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”自身服務(wù)定位尚不明確，無論從規(guī)模、人員技術(shù)等方面都處于弱勢。這種現(xiàn)狀下，我們通過測算腫瘤患者在生命周期各階段的治療成本，對同一階段患者在醫(yī)院住院治療時的總醫(yī)療費用或在“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”接受姑息療法費用進(jìn)行比較，測算出高等級醫(yī)院與“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”雙向轉(zhuǎn)診時服務(wù)包價格的銜接，以及在醫(yī)療服務(wù)總量不變或增加情況下，總量控制服務(wù)包的價格區(qū)間。

建立基本醫(yī)療服務(wù)包的評估和調(diào)整機(jī)制。基本醫(yī)療服務(wù)是一個動態(tài)和不斷完善的過程，對醫(yī)療服務(wù)包進(jìn)行定期評估和調(diào)整十分必要。根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、健康需求、各地醫(yī)療資源配置等因素對醫(yī)療服務(wù)包的內(nèi)容進(jìn)行修訂,建立一個動態(tài)的一攬子醫(yī)療服務(wù)集群。在設(shè)計服務(wù)包時，要按年齡、健康狀況、疾病分類及服務(wù)需求進(jìn)行綜合評判，依托大數(shù)據(jù)準(zhǔn)確測算出75歲后不同年齡段人群發(fā)生的醫(yī)療費用；健康、亞健康、失能、半失能人群以及患不同疾病的老年人的醫(yī)療服務(wù)需求；同時要考慮對臨終前1個月居家臨終關(guān)懷人員的費用補(bǔ)助等。根據(jù)各類人群既往醫(yī)療費用確定其入住“醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”后的消費水平，以服務(wù)包的形式量身制定“醫(yī)”和“養(yǎng)”的付費標(biāo)準(zhǔn)。

我國應(yīng)當(dāng)盡快建立醫(yī)療包評估指標(biāo)體系，對各地基本醫(yī)療服務(wù)包的效率、公平性、可及性等指標(biāo)定期進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果對基本醫(yī)療服務(wù)包進(jìn)行修訂。建立醫(yī)療方、醫(yī)保方和需求方的三方協(xié)商機(jī)制，定期對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行合理調(diào)整，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格的杠桿作用，促進(jìn)分級醫(yī)院管理。（本文受中國博士后科學(xué)基金資助，資助基金項目名稱：中國臨終期衛(wèi)生資源利用與姑息治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究）■

作者單位：湖北省醫(yī)療保險管理局
清華大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院