■文／鄔思陽　徐平

江西：日間手術按病種付費進行時

■文／鄔思陽徐平

隨著醫(yī)療技術的進步，醫(yī)療服務體系正朝著就醫(yī)便利、效率提高、質量改善的方向發(fā)展，醫(yī)療模式隨之也發(fā)生了較大變化。與此同時，“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀仍普遍存在，很多大醫(yī)院一床難求。日間手術（或日間病床），適應社會醫(yī)療發(fā)展應運而生。

“日間手術”是目前國外比較流行的新型治療模式，它是根據(jù)常見病、多發(fā)病經簡短觀察治療即可出院的特點，專為該類患者設計的短、平、快式醫(yī)療服務。這種新型的醫(yī)療服務模式，縮短了患者無效住院時間，可有效緩解住院病房和門診、急診病房出現(xiàn)的患者積壓情況，充分提高床位使用率，減輕患者經濟負擔，提高社會醫(yī)療資源的利用率，給患者、醫(yī)院、社會三方都帶來了益處。隨著醫(yī)療技術不斷進步，醫(yī)療管理制度不斷完善，日間手術在國內也得到了廣泛關注和積極發(fā)展。

搭建管理框架

2016年，江西省根據(jù)“試點先行、先易后難、逐步擴大、整體推進”原則，在三級定點醫(yī)療機構開展醫(yī)療保險日間手術按病種付費試點工作。

日間手術按病種付費，確定病種是關鍵。目前開展日間手術的病種多集中在手術風險小、技術相對成熟的病種，主要將病情單一、診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、處理相對簡單，且個體費用差異不大、住院時間最長不超過3天的病例，作為首批按病種付費的日間手術病種。江西省目前選擇了25種疾病，包括老年性白內障、共同性斜視、聲帶息肉、乳腺纖維腺瘤、腹股溝疝、非霍奇金淋巴瘤化療等。

其次是確定試點醫(yī)院。實行日間手術試點的醫(yī)療機構，必須是經過衛(wèi)生行政部門批準，并已開展了日間手術業(yè)務的三級定點醫(yī)療機構。符合條件的醫(yī)院可向江西省人社廳提出申請，并提供申請病種的規(guī)范性治療依據(jù)、價格測算依據(jù)、既往手術收費明細及治療（手術）記錄。首批納入基本醫(yī)療保險日間手術按病種付費試點的省本級試點定點醫(yī)療機構暫定為南昌大學第一附屬醫(yī)院。

接下來需要科學考量的，定試點病種結算價格。在前期對日間病床調研的基礎上，江西省人社廳組織有關部門對前三年相關病種參?；颊哚t(yī)療費用數(shù)據(jù)進行了采集，主要參考南昌市按病種分值計算的人（次）均醫(yī)保統(tǒng)籌費用和省直醫(yī)保實際發(fā)生的人（次）均醫(yī)保統(tǒng)籌費用，以及部分外省既定的日間手術結算標準等，據(jù)此進行測算，并多次就日間手術病種結算標準會同南昌市人社局、市醫(yī)保處、試點醫(yī)院進行協(xié)調溝通，合理確定了相關病種醫(yī)療保險收付費標準。據(jù)測算，按目前確定的付費標準，此次選擇25個日間手術病種的次均住院費用、次均住院統(tǒng)籌基金支出和次均住院參保人員個人負擔均有不同程度降低，其中次均住院費用平均下降48.38%，次均住院統(tǒng)籌基金支出平均下降38.28%，次均住院參保人員個人負擔平均下降67.54%。

在結算標準上，對納入基本醫(yī)療保險支付試點的日間手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢凑沾_定的收付費標準實行限額結算。限額結算標準以內符合統(tǒng)籌支付范圍的費用，其中省本級和南昌市機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照85%的比例支付，參保人員個人負擔15%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照80%的比例支付，參保人員個人負擔20%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照70%的比例支付，參保人員個人負擔30%，不另設住院起付線。

另外，在試點醫(yī)療機構實施日間手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員與試點醫(yī)療機構現(xiàn)金結算（醫(yī)療保險個人賬戶有余額的，也可從個人賬戶刷卡結算）；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與試點醫(yī)療機構按月結算,并在年終決算時一并納入統(tǒng)籌基金總額控制指標。參保人員日間手術費用支付超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，繼續(xù)由大病醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。大病醫(yī)療保險基金支付標準低于上述規(guī)定結算標準的按照上述標準支付。參保人員實行日間手術不納入重復入院考核，實行日間手術后，因術后并發(fā)癥等情況需改成住院治療的，其在日間手術發(fā)生的醫(yī)療費用應與本次住院費用合并結算，納入住院結算管理。

為保證日間手術順利開展，江西也明確了對試點醫(yī)療機構的管理要求。參保人員需要通過日間手術方式進行治療的，需由主管醫(yī)師向本試點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理部門提出申請，經審核同意，并通過信息系統(tǒng)確認后方可實施。試點醫(yī)療機構根據(jù)不同患者的病情需要，在保證醫(yī)療質量的基礎上，合理診斷，合理治療，開設一站式服務中心，配置相對固定且經驗豐富的醫(yī)務人員，制定嚴格的病人準入制度、就醫(yī)流程和離院評估方法。加強對日間手術建設，為患者提供手術預約，術前護理和健康教育，醫(yī)療咨詢、電話通知和入院流程指導等日間手術專項服務。試點醫(yī)療機構嚴格把握日間手術患者的收治標準，對符合日間手術條件的患者，不得降低標準住院治療。對日間手術患者出院時帶藥，嚴格按醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定執(zhí)行，不得采用讓參?；颊咄赓徦幤返确绞睫D嫁醫(yī)療費用，同時應按規(guī)定為患者建立日間手術病案。

現(xiàn)實運行局限

由于目前日間手術按病種付費工作還在探索階段，所以運行中還有一些問題亟待解決。

首先，部分醫(yī)療服務項目未納入醫(yī)保報銷目錄范圍，增加了患者的自費負擔。如日間手術壓縮了術前、術后很多的工作，患者術后留觀幾個小時后回家，所以日間手術對麻醉的要求比住院手術更高，通常得需要針對日間手術采取短效、速效的新型麻醉藥，以及與之配套的麻醉技術與先進監(jiān)測設備，為患者提供無痛、安全、舒適的醫(yī)療服務。而醫(yī)院反映，這些短效、速效的新型麻醉藥有的并沒有納入醫(yī)保報銷范圍，一旦使用就得自費，降低了患者接受日間手術的意愿。

其次，醫(yī)資配備有待跟進。日間手術收治范圍較廣、病種多，目前都由急診醫(yī)師或對口科室調配醫(yī)師進行醫(yī)治，人員相對不固定，醫(yī)療力量配備要比病房薄弱，跟不上日間手術量日益增加的需求。

第三，日間病床夜間管理存在一定的安全隱患。患者的病情往往是瞬息萬變的，管理中要防止患者夜間突然發(fā)病帶來的安全隱患和不必要的醫(yī)紛。

第四，結算價格確定機制善。

由于日間手術在床位、藥品、醫(yī)療服務設施的使用，直至各病種的臨床路徑較傳統(tǒng)的住院手術都有變化，在降低某些費用成本的同時，也有提高成本的可能。由于日間手術按病種付費工作尚處于試點階段，在確定費用結算價格時，醫(yī)保管理部門依據(jù)的數(shù)據(jù)、信息有限，很難嚴格依據(jù)臨床路徑、醫(yī)療服務的真實成本對價格進行核算，價格的確定機制難免存在一定的局限性。

創(chuàng)新完善服務

作為一個新興事物，日間手術在一定程度上減少了患者的看病費用和醫(yī)?；鹬С?，促進了醫(yī)療資源的合理使用，發(fā)展?jié)摿^大，也是大勢所趨。未來，需在滿足患者需求的探索中創(chuàng)新醫(yī)療和醫(yī)保服務措施，提高醫(yī)療服務效率，減少醫(yī)?；鹬С觯瑴p輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

醫(yī)院自身應加強對日間病床的管理工作。日間病床的設立對醫(yī)護人員的素質提出了更高的要求，各科室醫(yī)護人員要密切配合，使日間病床具有短、平、快的功能，使病房按正規(guī)要求實施管理，服務到位，效果好，讓病人高興而來，滿意離去。日間病床的管理絕不能掉以輕心，要求主診人員為主治醫(yī)師以上水平，同時要加強加快全科醫(yī)生的培養(yǎng)，確保醫(yī)療質量。病房要配備足額且護理經驗較為豐富的護士，能為多病種患者提供全程優(yōu)質的護理服務。建立健全各項工作制度，充分發(fā)揮整體醫(yī)療水平優(yōu)勢，在醫(yī)療資源共享、醫(yī)療技術互助、醫(yī)護人員協(xié)調和急救管理上，實行統(tǒng)一管理與統(tǒng)一調配，達到最高效率。

逐步擴大日間手術病種，完善醫(yī)保支付政策。根據(jù)江西省當前醫(yī)療環(huán)境的實際情況，從按病種付費中的病種中挑選日間手術病種，選擇時以擇期手術為主，需要注意與門診小手術區(qū)分。參考衛(wèi)計部門臨床路徑的內容，規(guī)范醫(yī)院日間手術適用范圍、服務內容及質量監(jiān)管等內容，逐步擴大日間手術病種，并進一步完善日間手術病種醫(yī)保支付政策，改變制約日間手術發(fā)展的“住院優(yōu)先”的醫(yī)保支付制度，對日間手術病種的收付費限額結算標準實行動態(tài)調整?！?/p>

作者單位：江西省社保中心