■文／陳誠(chéng)誠(chéng)

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的公私合作

■文／陳誠(chéng)誠(chéng)

建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和公私合作制（Public-Private-Partnerships,簡(jiǎn)稱PPP），是我國(guó)當(dāng)下兩個(gè)熱議的話題，這也是兩個(gè)可以緊密結(jié)合的領(lǐng)域。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域迫切需要解決的就是供給方式問(wèn)題：是政府供給還是全部交由市場(chǎng)供給？從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，深度老齡社會(huì)需要政府與市場(chǎng)的積極合作才能滿足準(zhǔn)公共品的需求。我國(guó)的PPP模式始于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，現(xiàn)正逐漸探索政府購(gòu)買服務(wù)的方式。PPP模式如何在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用?本文在探討長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給方的基礎(chǔ)上，論述公私合作制在公共領(lǐng)域里的作用方式，并汲取國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域PPP模式的實(shí)現(xiàn)途徑。

誰(shuí)來(lái)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)

隨著未來(lái)壽命的延長(zhǎng)，老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)將越來(lái)越高，長(zhǎng)期護(hù)理的需求也將不斷增長(zhǎng)，這已形成共識(shí)。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)作為一項(xiàng)準(zhǔn)公共品，在需求較弱時(shí)通常是由政府單方補(bǔ)貼、管理、運(yùn)營(yíng)、評(píng)估，民營(yíng)企業(yè)無(wú)法介入其中。這種方式往往適用于老齡化社會(huì)初期。從微觀上來(lái)看，供給的服務(wù)缺乏靈活性，無(wú)法滿足老年群體真正的護(hù)理需求。從宏觀上來(lái)看，政府供給的資源十分有限，主要體現(xiàn)在財(cái)政、人力、技術(shù)等各方面，其所能提供的護(hù)理服務(wù)也必然會(huì)受到限制。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)由政府包辦的時(shí)候，低效、僵硬、內(nèi)容狹窄等行政化的缺陷十分突出，由政府來(lái)實(shí)施未必能達(dá)到最優(yōu)的效果。

但是，長(zhǎng)期護(hù)理既然是準(zhǔn)公共品，全部交給市場(chǎng)也是萬(wàn)萬(wàn)不能的。失能作為貧困、疾病、工傷、失業(yè)之后的第五大風(fēng)險(xiǎn)，需要政府通過(guò)社會(huì)化的制度安排化解風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)制度下提供的服務(wù)，其價(jià)格隨著需求而自由變動(dòng)，在沒(méi)有政府規(guī)制的前提下，長(zhǎng)期護(hù)理很難體現(xiàn)其公益性質(zhì)。所以長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)由誰(shuí)提供，如何對(duì)價(jià)格實(shí)現(xiàn)管制是核心問(wèn)題。從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，公私合作制的模式提供了第三條道路，即劃分政府和企業(yè)的責(zé)權(quán)利，通過(guò)立法的方式，平衡政府公益和企業(yè)微利的雙重目的，使政府和企業(yè)能夠共贏。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度除了具有維護(hù)老年人基本生活權(quán)益的社會(huì)屬性之外，還具有兩個(gè)核心的經(jīng)濟(jì)功能。第一是提高老年群體、特別是低收入老年群體的購(gòu)買力，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)融資機(jī)制，其目的是要為護(hù)理服務(wù)買單。第二是該制度的融資作用培育了新事業(yè)和新產(chǎn)業(yè)。民營(yíng)企業(yè)進(jìn)入護(hù)理市場(chǎng)，可以帶動(dòng)護(hù)理服務(wù)業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)造大量就業(yè)崗位，促進(jìn)政府與民營(yíng)資本的合作，從而也解決了伴隨著護(hù)理需求的增長(zhǎng)，政府提供準(zhǔn)公共品有限性的問(wèn)題。

PPP的概念與模式

聯(lián)合國(guó)發(fā)展計(jì)劃署1998年給出的PPP概念為：政府、營(yíng)利性企業(yè)和非營(yíng)利性組織基于某個(gè)項(xiàng)目而形成的相互合作的關(guān)系。通過(guò)這種形式，合作方可以達(dá)到比預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)更有利的結(jié)果。合作各方參與某個(gè)項(xiàng)目時(shí)，政府并不是把項(xiàng)目的責(zé)任全部轉(zhuǎn)移給私營(yíng)部門，而是由參與合作的各方共同承擔(dān)責(zé)任和融資風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前PPP還沒(méi)有形成一個(gè)完全一致的表述，但是已就4個(gè)基本原則達(dá)成共識(shí)，即公共部門與私營(yíng)部門的合作、提供公共產(chǎn)品或服務(wù)、利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。在我國(guó)，公私合作制已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到各種基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)中，而在養(yǎng)老、醫(yī)療、教育等公共產(chǎn)品與服務(wù)領(lǐng)域，政府尚需探索如何利用PPP的方式購(gòu)買服務(wù)。

PPP的具體模式具有多樣性。PPP的模式在政策文件中已有相關(guān)規(guī)定，如2014年國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出：PPP模式主要適用于政府負(fù)有提供責(zé)任又適宜市場(chǎng)化運(yùn)作的公共服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施類項(xiàng)目。具體包括：⑴經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目，可通過(guò)政府授予特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，采用建設(shè)—運(yùn)營(yíng)—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運(yùn)營(yíng)—移交（BOOT）等模式推進(jìn)。⑵準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目，可通過(guò)政府授予特許經(jīng)營(yíng)權(quán)附加部分補(bǔ)貼或直接投資參股等措施，采用建設(shè)—運(yùn)營(yíng)—移交（BOT）、建設(shè)—擁有—運(yùn)營(yíng)（BOO）等模式推進(jìn)。⑶非經(jīng)營(yíng)性項(xiàng)目，可通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，采用建設(shè)—擁有—運(yùn)營(yíng)（BOO）、委托運(yùn)營(yíng)等市場(chǎng)化模式推進(jìn)。⑷積極開(kāi)展創(chuàng)新，靈活運(yùn)用多種PPP模式，切實(shí)提高項(xiàng)目運(yùn)作效率。PPP合同分類上可以分為：服務(wù)合同，管理合同，委托經(jīng)營(yíng)合同或租賃合同。PPP模式的結(jié)構(gòu)形式非常靈活廣泛，幾乎包含了介于完全由政府直接供給與完全由社會(huì)資本提供公共產(chǎn)品之間的所有公共服務(wù)供給模式。例如在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，就存在著以下幾種可能的方式。

由表1可見(jiàn)，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域里的政府與民營(yíng)資本的合作存在多種模式，主要分為基礎(chǔ)設(shè)施和購(gòu)買服務(wù)兩大領(lǐng)域。但未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)領(lǐng)域里所提出的PPP模式，更加強(qiáng)調(diào)的是居家和社會(huì)服務(wù)中政府采購(gòu)服務(wù)的方式。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，社會(huì)企業(yè)無(wú)暴利、無(wú)股東、去寄生文化、政府減負(fù)稅，是醫(yī)療養(yǎng)老等公共領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)。政府將準(zhǔn)公共品的供給方移交給市場(chǎng)時(shí)，通過(guò)合同履行管制市場(chǎng)價(jià)格、限制市場(chǎng)參與主體、規(guī)制交易內(nèi)容、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理市場(chǎng)的賣方并不是在一個(gè)全部開(kāi)放的市場(chǎng)中，而是在一種介于政府控制及自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之間的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制。

表1　長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域里的PPP模式

日本的PPP模式選擇

日本在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)實(shí)施的是“措置制度”，即由市町村政府自營(yíng)或委托非營(yíng)利福利機(jī)構(gòu)提供，一般的營(yíng)利企業(yè)不得加入長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的經(jīng)營(yíng)，因此長(zhǎng)期以來(lái)社會(huì)福利法人占據(jù)大部分的護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，從宏觀上體現(xiàn)了日本政府“發(fā)展新產(chǎn)業(yè)”和“調(diào)整福利結(jié)構(gòu)”的兩個(gè)政策目的；從微觀上解決護(hù)理服務(wù)供需不平衡的問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度允許社會(huì)福利法人、公益法人、醫(yī)療法人以及營(yíng)利企業(yè)、地方自治公共委員會(huì)等都擁有經(jīng)營(yíng)護(hù)理服務(wù)事業(yè)的權(quán)利，而居家護(hù)理相關(guān)服務(wù)事業(yè)更是大幅放寬了企業(yè)的投資。2000年4月長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)，日本居家服務(wù)機(jī)構(gòu)有3.3萬(wàn)余家，居家護(hù)理支援機(jī)構(gòu)2.1萬(wàn)余家，合計(jì)5.4萬(wàn)余家。僅僅3年之后，2003年10月，居家服務(wù)機(jī)構(gòu)就達(dá)7.8萬(wàn)余家，增加1倍以上，居家護(hù)理支援機(jī)構(gòu)增至2.3萬(wàn)余家，合計(jì)超過(guò)10萬(wàn)余家。新產(chǎn)業(yè)得到長(zhǎng)足發(fā)展，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求也得到滿足。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)策略，如區(qū)分營(yíng)利與非營(yíng)利，重新建構(gòu)服務(wù)內(nèi)容及品質(zhì)的評(píng)價(jià)，并要求將事前規(guī)范變更為事后檢驗(yàn)等。最先開(kāi)放的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的居家服務(wù)的經(jīng)營(yíng)，接著是護(hù)理之家的經(jīng)營(yíng)，再者是收容機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)。但需要強(qiáng)調(diào)的是，即便允許企業(yè)參與社會(huì)福利事業(yè)，如果風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，依然無(wú)法吸引企業(yè)的投入。因此，對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，PPP模式減輕了企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制中競(jìng)爭(zhēng)條件的平準(zhǔn)化（equal-fitting）也是推動(dòng)企業(yè)參與的適當(dāng)方式。

截至目前，日本長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域約600個(gè)PPP項(xiàng)目中只有1%的失敗案例。其成功原因在于日本引入PPP模式是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較成熟的情況下，市場(chǎng)體制、福利文化的構(gòu)建都已經(jīng)完成，不僅企業(yè)的創(chuàng)新能力較強(qiáng)，且民間資本的占有量也十分豐厚。日本的PPP模式發(fā)展速度符合市場(chǎng)運(yùn)行的一般節(jié)奏，護(hù)理服務(wù)的需求量也符合私人投資判斷的成功周期。而在分配政府與市場(chǎng)的責(zé)權(quán)利時(shí)，日本政府通過(guò)立法讓護(hù)理服務(wù)供方的公益性和營(yíng)利性能夠平衡，且企業(yè)的權(quán)益得到保障。

中國(guó)未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的PPP模式

在公共服務(wù)領(lǐng)域里試行并推廣PPP模式是未來(lái)我國(guó)政府與民間資本合作的一大趨勢(shì)。從宏觀上來(lái)說(shuō)，繼農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)之后，人類正在發(fā)生健康產(chǎn)業(yè)革命，迎來(lái)以信息經(jīng)濟(jì)和健康管理為主流的銀色經(jīng)濟(jì)時(shí)代。2015年我國(guó)的第三產(chǎn)業(yè)占比首次突破50%，說(shuō)明我國(guó)當(dāng)前的發(fā)展符合老齡社會(huì)的一般規(guī)律，正在邁進(jìn)深度老齡社會(huì)。加大力度發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)是大勢(shì)所趨，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)撬動(dòng)民營(yíng)資本進(jìn)入市場(chǎng)正是發(fā)展新產(chǎn)業(yè)的重要途徑之一。從中觀的角度來(lái)看，老年護(hù)理需求日益增長(zhǎng)與政府資源的有限性形成了一組矛盾關(guān)系。政府的有限資源難以滿足日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求。這也推動(dòng)了長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域里PPP 發(fā)展，即政府逐步從探索PPP模式而轉(zhuǎn)向于機(jī)制創(chuàng)新，把重點(diǎn)放到公共領(lǐng)域的購(gòu)買服務(wù)中來(lái)。

筆者認(rèn)為，未來(lái)我國(guó)隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立，政府首要任務(wù)就是學(xué)習(xí)如何購(gòu)買服務(wù)。目前，由于我國(guó)政府購(gòu)買服務(wù)的機(jī)制沒(méi)有完全形成，造成政府和企業(yè)進(jìn)入醫(yī)療、養(yǎng)老的障礙。如2009年為加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院逐步實(shí)施“收支兩條線”的制度，說(shuō)明政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的定位是錯(cuò)誤的，應(yīng)發(fā)揮其主導(dǎo)的地位而非應(yīng)包盡包?？梢?jiàn)，政府在公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)W會(huì)如何購(gòu)買服務(wù)是未來(lái)PPP模式轉(zhuǎn)型的核心。

我國(guó)《政府采購(gòu)法實(shí)施條例》第二條關(guān)于政府采購(gòu)的對(duì)象，提到“政府向社會(huì)公眾提供的公共服務(wù)”。但是，具體規(guī)則涉及物資采購(gòu)的內(nèi)容相對(duì)成熟，尚缺乏采購(gòu)專業(yè)性很強(qiáng)的公共服務(wù)的具體規(guī)定。筆者認(rèn)為我國(guó)未來(lái)在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域里的4個(gè)部分值得思考：

一是建立委托人規(guī)制，明確委托的部門是抽象的行政機(jī)構(gòu)還是具體的行政部門。

二是建立專業(yè)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和篩選流程。明確規(guī)定法人具有哪些資格可以進(jìn)入護(hù)理市場(chǎng)。如果缺乏相關(guān)規(guī)制，一些企業(yè)主急功近利，在投標(biāo)過(guò)程中可能會(huì)夸大自己的功能，中標(biāo)后卻無(wú)能力履行相關(guān)職責(zé)，擾亂公共服務(wù)秩序。

三是建立合理的補(bǔ)償機(jī)制。我國(guó)目前的PPP項(xiàng)目模式常采用中標(biāo)時(shí)的一次性補(bǔ)償，而聯(lián)合共建是個(gè)長(zhǎng)期合作的過(guò)程，當(dāng)中會(huì)發(fā)生大量的人工費(fèi)用，如果沒(méi)有持續(xù)性的補(bǔ)償機(jī)制，這種合作將難以為繼。建議在修訂《政府采購(gòu)法》時(shí)增加服務(wù)采購(gòu)專章，建立“一次性項(xiàng)目費(fèi)+最低成本競(jìng)價(jià)費(fèi)+最優(yōu)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)金+減免稅費(fèi)”的四元補(bǔ)償機(jī)制。

四是建立信息安全措施。公共服務(wù)涉及國(guó)民信息和隱私保護(hù)等問(wèn)題，在公共服務(wù)外包過(guò)程中需要建立密鑰管理制度，有效處理信息分割、隱私保護(hù)和服務(wù)獲取人資格審查等制度。既要避免以信息安全為借口拒絕信息共享，也要避免在信息共享中泄露當(dāng)事人隱私?！?/p>

作者單位：清華大學(xué)公共管理學(xué)院