折開娥，張凌燕，吳桂清

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西西安 710068)

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腹主動脈球囊置入術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

折開娥，張凌燕，吳桂清

(陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西西安 710068)

目的 探討腹主動脈球囊置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果。方法 回顧性分析陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月至2016年4月經(jīng)術(shù)后確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤81例患者的臨床資料，其中剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊置入術(shù)38例為觀察組，行剖宮產(chǎn)術(shù)43例為對照組。對兩組手術(shù)情況及新生兒情況進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)中出血量、輸血量均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.902、-3.48，均P<0.01)、子宮切除率、DIC率亦均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.23、7.31，均P<0.01)，兩組新生兒預(yù)后無明顯差異，研究組中患者均無腹主動脈置入相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊置入可有效控制術(shù)中出血、減少輸血量、最大程度保證術(shù)中安全及保留子宮。

兇險(xiǎn)性前置胎盤；腹主動脈球囊；剖宮產(chǎn)術(shù)；新生兒預(yù)后

兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由Chattopadpyay等于1993年提出，定義為既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，多伴有胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率高，是產(chǎn)科的急危重癥之一。近年隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤及胎盤植入發(fā)生率亦顯著增加[1-2]，且隨著我國二胎政策的全面放開，二胎生育人數(shù)增加，瘢痕子宮再次妊娠問題日益突出，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤帶來的危害也越來越受到關(guān)注。如何減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后的出血，是婦產(chǎn)科亟待解決的問題。2015年5月至2016年4月陜西省人民醫(yī)院采用腹主動脈球囊預(yù)置，剖宮產(chǎn)術(shù)中阻斷腹主動脈血流，減少了術(shù)中出血量，保證手術(shù)野干凈，大大減少了術(shù)中出血量及子宮切除率，提高了手術(shù)安全性及患者的預(yù)后，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1資料與方法

1.1一般資料及分組

回顧性分析2013年1月至2016年4月，經(jīng)術(shù)后明確診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤81例患者的臨床資料，陜西省人民醫(yī)院共收治例兇險(xiǎn)性前置胎盤81例，平均年齡32.4±3.98歲，孕次3.75±1.20次，產(chǎn)次1.19±0.42次，孕周36.1±2.67周，選擇2015年5月至2016年4月在剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊置入38例為觀察組，常規(guī)方法處理的43例為對照組。兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷參照1993年由Chattopadpyay等提出的定義：既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者[2]的標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均術(shù)前行B超和/或MRI檢查，并術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查確診，均為擇期手術(shù)。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕次(次)產(chǎn)次(次)孕周(周)觀察組331.9±3.653.79±1.261.18±0.3935.85±2.99對照組432.86±4.253.72±1.161.19±1.1636.37±2.36

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹主動脈球囊置入術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)前在介人室行腹主動脈球囊臨時(shí)置入術(shù)。在利多卡因局部麻醉下，經(jīng)右側(cè)股動脈入路，在稀釋碘伏醇造影劑引導(dǎo)下將球囊插入腹主動脈下段雙腎動脈水平以下。實(shí)驗(yàn)性充盈球囊，部分阻斷腹主動脈下段至雙髂動脈低血壓，記錄充盈球囊所需生理鹽水量，抽空球囊，將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，立即將患者轉(zhuǎn)至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后觀察出血量，2小時(shí)出血不多即取出球囊。

1.2.2剖宮產(chǎn)術(shù)

常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量避開胎盤切開子宮壁，娩出胎兒同時(shí)，充盈腹主動脈球囊(充盈量按腹主動脈球囊置入術(shù)中記錄的所需充盈量)，宮體注射縮宮素10IU及卡前列素氨丁三醇250μg，剝離胎盤，胎盤剝離面可疑出血點(diǎn)采用可吸收線“8”字縫合止血，對于子宮下段菲薄及胎盤植入深者，下推膀胱，行多點(diǎn)“8”字縫合、補(bǔ)丁縫合等加強(qiáng)肌層并止血，手術(shù)同時(shí)間斷排空球囊，恢復(fù)血供，觀察出血，根據(jù)出血情況再次縫合，術(shù)中可反復(fù)進(jìn)行以上操作。觀察若無活動性出血，常規(guī)縫合子宮切口；有少量滲血者行宮腔填塞(紗條或止血球囊)；胎盤大面積植入無法剝離且難以止血者，根據(jù)情況行子宮動脈栓塞術(shù)或切除子宮。術(shù)中阻斷腹主動脈血流時(shí)間不超過40分鐘，若超過40分鐘，可恢復(fù)血流3～5分鐘后再次阻斷。對照組常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)中及術(shù)后出血量、輸血量、患者DIC率、子宮切除例數(shù)、新生兒結(jié)局等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0軟件，采用t檢驗(yàn)和Fisher確切概率法等進(jìn)行分析，設(shè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

觀察組38例中伴有胎盤植入者29例，術(shù)中出血300～2 000mL，其中大于1 000mL者9例，輸血10例(其中2例為合并貧血)，術(shù)后宮腔填塞者5例，術(shù)后再行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)者2例，1例因胎盤大面積植入，下段菲薄無法止血者行子宮切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

對照組43例中伴有胎盤植入者26例，術(shù)中出血500～6 000mL，其中大于1 000mL者25例，輸血27例，且輸血量均大于1 000mL，術(shù)后宮腔紗條填塞者12例，術(shù)后再行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)者16例，12例因胎盤大面積植入無法剝離，術(shù)中出現(xiàn)DIC、生命體征不穩(wěn)定行子宮切除術(shù)。

觀察組患者術(shù)中出血量、輸血率、輸血量、子宮切除率、患者DIC率與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者手術(shù)情況比較

對照組中術(shù)后行選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)者16例，其中失敗4例，術(shù)后16例均存在不同程度盆腔疼痛，5例術(shù)后發(fā)熱，無下肢血栓發(fā)生。

觀察組患者術(shù)中出血量、輸血率、輸血量、患者DIC率、栓塞失敗率、并發(fā)癥率與觀察組與對照組中行拴塞術(shù)者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別出血量(mL)輸血量(mL)子宮切除(%)DIC(%)觀察組723±527.20210±405.221(2.63)1(2.63)對照組1555±1281.1855±1137.512(27.9)10(23.3)t/χ2-3.902-3.48--P0.0000.0010.0020.008

注：“-”為FIsher確切概率法。

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

注：“-”為FIsher確切概率法。

2.3兩組新生兒結(jié)局

研究組新生兒體重1 670～4 000g，其中重度窒息1例，輕度窒息1例，對照組新生兒體重1 800～3 500g，其中重度窒息2例，輕度窒息1例。窒息者均為早產(chǎn)，其余新生兒Apgar評分均正常。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4腹主動脈球囊置入術(shù)并發(fā)癥情況

觀察組38例孕婦腹主動脈球囊置入均成功，未發(fā)生并發(fā)癥，如腹主動脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等，雙下肢運(yùn)動、感覺均正常。術(shù)后隨訪母嬰均未發(fā)現(xiàn)異常，新生兒生長發(fā)育良好。

3討論

3.1兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理措施

兇險(xiǎn)性前置胎盤的終止妊娠方式基本為剖宮產(chǎn)。術(shù)前需充分評估，做好預(yù)防和搶救產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案，手術(shù)室、麻醉科、輸血科、新生兒科以及重癥監(jiān)護(hù)室均需做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備。術(shù)中迅速娩出胎兒，快速徒手剝離胎盤、鉗夾粘連及植入部分，出血處行“8”字縫合，有條件者可行宮腔填塞、子宮B-Lynch縫合、雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)以盡量保留子宮，如出血難以控制需立即切除子宮挽救患者生命，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤34周擇期行剖宮產(chǎn)并全子宮切除術(shù)是最好的處理辦法。

3.2介入技術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的應(yīng)用

近年，介入技術(shù)在產(chǎn)后出血的實(shí)施已經(jīng)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用，常采用術(shù)后子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞，也有剖宮產(chǎn)術(shù)前行子宮動脈置管，胎兒娩出后栓塞子宮動脈者，報(bào)道稱能有效減少術(shù)中出血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來國內(nèi)外球囊導(dǎo)管技術(shù)越來越多地應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中。Bouvier[3]等首先報(bào)道預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊閉塞術(shù)在植入性胎盤病例中的應(yīng)用，無論行保留子宮的手術(shù)還是子宮切除術(shù)，術(shù)中輸血量均明顯減少。

3.3腹主動脈球囊置入的有效性及安全性

剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈遠(yuǎn)端球囊置入術(shù)的應(yīng)用雖然僅3、4年的歷史，但已體現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢[4-5]。第一，腹主動脈球囊阻斷范圍大，且能夠有效預(yù)防并控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，保證患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)野清晰，而術(shù)后子宮動脈栓塞僅是治療產(chǎn)后出血的一種補(bǔ)救辦法，本研究中，對照組中16例術(shù)后行子宮動脈栓塞者，均出血量超過1 000mL，6例發(fā)生DIC，且術(shù)野不清，搶救比較被動。第二，腹主動脈球囊位于雙腎動脈開口水平以下，阻斷平面較低，對全身血流動力學(xué)影響較小，且在此范圍以下沒有對缺血高度敏感的組織器官，也不干擾腹部臟器及脊髓的血供。本研究觀察組中38例術(shù)前行腹主動脈球囊置入術(shù)者均未發(fā)生下肢缺血、血栓形成等介入相關(guān)并發(fā)癥。而據(jù)觀察，子宮動脈栓塞術(shù)后盆腔疼痛明顯，本研究對照組16例子宮動脈栓塞者，均有不同程度下腹及腰骶部疼痛，持續(xù)約2周，另我科近年有6例患者術(shù)后子宮內(nèi)膜壞死致閉經(jīng)，說明剖宮產(chǎn)術(shù)中行腹主動脈球囊阻斷血流并發(fā)癥少，相對更安全。第三，腹主動脈遠(yuǎn)端球囊臨時(shí)置入術(shù)操作簡單，時(shí)間短，約20分鐘，而子宮動脈或髂內(nèi)動脈預(yù)置管需行雙側(cè)操作，且超選擇插管，操作時(shí)間長難度大，產(chǎn)婦及胎兒接受輻射量大，國際輻射防護(hù)委員會認(rèn)為，產(chǎn)婦接受小于100mGy射線劑量不會造成胎兒疾病發(fā)生。腹主動脈遠(yuǎn)端球囊置入術(shù)，射線劑量為50mGy，明顯低于導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量。第四，術(shù)前行子宮動脈置管對手術(shù)室要求高，需同時(shí)可行介入操作；術(shù)后行子宮動脈栓塞，存在轉(zhuǎn)移病人途中反復(fù)出血致休克、DIC等風(fēng)險(xiǎn)，甚至失去栓塞機(jī)會，而腹主動脈球囊對設(shè)備要求低，操作簡單，更利于實(shí)施。

本研究顯示，觀察組出血量最多2 000mL，而對照組最多達(dá)6 000mL，且術(shù)中患者生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)失血性休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥；觀察組輸血量最多1 600mL，而對照組最多達(dá)4 000mL，且輸注血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等多種血制品，大大增加手術(shù)及搶救難度。因此，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊置入能明顯減少胎盤娩出時(shí)及胎盤剝離面出血，保證術(shù)野清晰，有利于進(jìn)一步處理胎盤和子宮，減少了輸血幾率，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少了輸血量，緩解了某些地區(qū)血源不足的壓力。并且由于個(gè)別患者胎盤植入嚴(yán)重?zé)o法剝離胎盤或出血難止而需切子宮者，腹主動脈球囊置入阻斷血流亦可大大減少出血量，保證切子宮過程中患者生命體征穩(wěn)定，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前腹主動脈遠(yuǎn)端球囊臨時(shí)置入術(shù)，聯(lián)合宮腔填塞，可明顯減少出血量及術(shù)中術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥、大大減少了輸血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，對新生兒無不良影響。

[1]余琳,胡可佳,楊慧霞.2008-2014年兇險(xiǎn)性前置胎盤的回顧性臨床研究[J],中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(3):169-173.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Application of temporary ballon occlusion of abdominal aorta in pernicious placenta previa

SHE Kai-e, ZHANG Ling-yan, WU Gui-qing

(Department of Obstetrics, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China)

Objective To explore the effect of temporary balloon occlusion of the distal abdominal aorta in performing cesarean section for patients with pernicious placenta previa. Methods The clinical data of 81 patients with pernicious placenta prevail admitted in Shaanxi Provincial People’s Hospital during the period of January 2013 to April 2016 were retrospectively analyzed. Among them, 38 cases implanted temporary balloon in distal abdominal aorta before cesarean section were recruited in study group, while 43 cases treated with conventional methods were in control group. Situation of operation and baby conditions were observed and compared between two groups. Results The amount of hemorrhage, volume of blood transfusion in the study group were significantly less than that those in the control group (tvalue was -3.902 and -3.48, respectively, bothP<0.01). The uterus excision rate and the rate of DIC in the study group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 7.23 and 7.31, respectively, bothP<0.01). There was no remarkable difference between two groups in neonatal outcomes. No complications relating abdominal aorta occlusion was found in any cases. Conclusion Temporary balloon occlusion of the distal abdominal aorta in performing cesarean can reduce the amount of hemorrhage during surgery, reduce the volume of blood transfusion, and ensure safety and reserve uterus to great extent.

pernicious placenta previa; balloon in distal abdominal aorta; cesarean section; neonatal prognosis

2016-03-30

折開娥(1982-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生,主要從事妊娠合并心臟病、產(chǎn)科急危重癥搶救與處理。

吳桂清，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.023

R714.56

A

1673-5293(2016)09-1098-03