熊家玲，劉 宇，喻 琴

(自貢市婦幼保健院，四川 自貢 643000)

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早期綜合干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響

熊家玲，劉 宇，喻 琴

(自貢市婦幼保健院，四川 自貢 643000)

目的 探討綜合干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。方法 選擇2012年5月至2013年5月在自貢市婦幼保健院出生的早產(chǎn)兒296例，除外先天畸形和遺傳代謝性疾病，觀察組156例，對(duì)照組140例；觀察組按照糾正月齡進(jìn)行神經(jīng)心理行為發(fā)育指導(dǎo)及營(yíng)養(yǎng)支持等，重點(diǎn)強(qiáng)化認(rèn)知、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)照組接受嬰兒常規(guī)體檢和采用常規(guī)育兒方式進(jìn)行養(yǎng)育。兩組均定期進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查和貝利嬰兒發(fā)育量表評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組在12月齡內(nèi)體重、身長(zhǎng)、頭圍追趕生長(zhǎng)高于對(duì)照組(χ2=5.89，P=0.015)。矯正月齡6月齡內(nèi)觀察組神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率(3.8%)低于對(duì)照組(11.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.84，P=0.028)。矯正月齡為6、12、24月齡時(shí)，觀察組的MDI和PDI均明顯高于對(duì)照組(t=2.43～15.77，均P<0.05)。隨訪至矯正月齡24月齡，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組(χ2=4.00，P<0.05)。結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合干預(yù)，可促進(jìn)早產(chǎn)兒體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育，實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，改善預(yù)后。

早產(chǎn)；早期綜合干預(yù)；生長(zhǎng)發(fā)育；腦癱

近年來(lái)我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率有上升趨勢(shì)，相當(dāng)一部分早產(chǎn)兒會(huì)發(fā)生不同程度和不同類型的腦損傷，幸存者常遺留神經(jīng)發(fā)育障礙，如認(rèn)知缺陷和運(yùn)動(dòng)障礙。隨著胎齡的降低，早產(chǎn)兒腦癱、發(fā)育遲緩等神經(jīng)發(fā)育性疾病的發(fā)生率得到增加。不同學(xué)者的研究結(jié)果均顯示[1-2]，早期干預(yù)可減少早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)生率，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)心理行為發(fā)育及體格生長(zhǎng)。為探討早產(chǎn)兒適宜的綜合干預(yù)模式對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響，本文對(duì)296例早產(chǎn)兒進(jìn)行了早期干預(yù)的研究，研究結(jié)果如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇2012年5月至2013年5月在自貢市婦幼保健院出生的早產(chǎn)兒296例，入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；病情平穩(wěn)，生命體征正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性軟骨發(fā)育不全，先天性甲狀腺功能低下等可能影響體格生長(zhǎng)的疾病。在產(chǎn)科對(duì)孕婦進(jìn)行宣教，按照知情同意的原則，在早產(chǎn)兒出院后，若家長(zhǎng)自愿到本院兒童保健科接受專案管理，按照矯正月齡進(jìn)行神經(jīng)心理行為發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)者為觀察組；自愿在本院兒童保健科做常規(guī)體檢，采用常規(guī)育兒方式進(jìn)行養(yǎng)育者為對(duì)照組。觀察組156例，對(duì)照組140例。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體重、喂養(yǎng)方式分布無(wú)顯著差異(均P>0.01)，見表1。

表1 兩組一般情況的比較結(jié)果[n(%)]

1.2方法

1.2.1干預(yù)模式

采取醫(yī)院、家庭相結(jié)合的方式，依靠醫(yī)院科室組成的項(xiàng)目組成員(包括醫(yī)生、護(hù)理、康復(fù)、早教等人員組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì))，以家庭為中心，為早產(chǎn)兒提供有目的和有計(jì)劃的喂養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、家庭護(hù)理、疾病預(yù)防指導(dǎo)及制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2干預(yù)方案和具體措施

由經(jīng)過(guò)專門項(xiàng)目培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員給家長(zhǎng)講解早產(chǎn)兒喂養(yǎng)、神經(jīng)心理行為促進(jìn)方法、家庭護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和定期兒童保健的必要性，取得家長(zhǎng)同意后，在本院兒童保健科早產(chǎn)兒專科門診建立隨訪病例記錄，并進(jìn)行專案管理。在早產(chǎn)兒矯正胎齡40周以及月齡1、2、3、4、5、6、9、12、18、24月齡時(shí)各隨訪1次。每次隨訪在相應(yīng)矯正月齡±1周內(nèi)完成，連續(xù)3次在矯正胎齡或月齡內(nèi)未來(lái)院算失訪。矯正月齡1、3、6月齡進(jìn)行鮑秀蘭教授制定的20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，矯正月齡6、12、24月齡進(jìn)行貝利嬰兒發(fā)育量表[3]評(píng)價(jià)。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)體檢管理，在實(shí)際月齡為1、3、6、9、12、18、24月齡監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育，與觀察組一樣，在矯正月齡為1、3、6月齡進(jìn)行20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，在矯正月齡為6、12、24月齡進(jìn)行貝利嬰兒發(fā)育量表評(píng)價(jià)。

1.2.3神經(jīng)心理行為發(fā)育指導(dǎo)

觀察組在不同年齡段按照本研究制定的神經(jīng)心理行為發(fā)育促進(jìn)方法給予指導(dǎo)，遵循兒童神經(jīng)行為發(fā)育規(guī)律和個(gè)體發(fā)育特點(diǎn)。內(nèi)容包括語(yǔ)言發(fā)育、認(rèn)知能力、交往能力和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采取在家或醫(yī)院進(jìn)行發(fā)育促進(jìn)到24月齡。以嬰兒20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查異?；蜇惱麐雰喊l(fā)育量表評(píng)估結(jié)果<70為異常，由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)個(gè)體化干預(yù)；對(duì)出現(xiàn)中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌張力異常、姿勢(shì)異常、異常神經(jīng)反射等可疑情況的早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入兒童康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4智能測(cè)定

在早產(chǎn)兒糾正月齡6、12、24月齡時(shí)，由專人用貝利發(fā)育量表檢測(cè)，結(jié)果采用智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)表示，以低于70為異常。

1.2.5質(zhì)量保證

體格發(fā)育測(cè)量由4名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員操作，喂養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持及發(fā)育評(píng)估由獲得培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施，康復(fù)訓(xùn)練由9名康復(fù)師指導(dǎo)，相關(guān)人員均接受項(xiàng)目的統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1失訪情況

由于各種原因，在觀察組156例中，有132例隨訪到6月齡，68例隨訪到12月齡，24例隨訪到24月齡，失訪率分別為15.4%、56.4%、84.6%；在對(duì)照組140例中，有108例隨訪到6月齡，58例隨訪到12月齡，16例隨訪到24月齡，失訪率分別為22.9%、58.6%、88.6%。

2.2體格發(fā)育情況

參照2006年WHO體格生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)[4]，觀察組有86.8%(59/68)、對(duì)照組69.0%(40/58)在12月齡內(nèi)體重、身長(zhǎng)、頭圍均追趕生長(zhǎng)達(dá)同齡兒童P10百分位，兩組兒童追趕生長(zhǎng)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.89，P<0.05)；觀察組有91.7%(22/24)、對(duì)照組75.0%(12/16)在24月齡內(nèi)體重、身長(zhǎng)、頭圍均追趕生長(zhǎng)達(dá)同齡兒童P10百分位，兩組兒童追趕生長(zhǎng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.09，P>0.05)，見表2。

表2 12和24月齡時(shí)身長(zhǎng)、體重、頭圍檢查結(jié)果

2.3早期干預(yù)效果評(píng)估

2.3.1矯正月齡6月齡內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)異常征象

以20項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查為判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察組132例中異常5例，異常發(fā)生率為3.8%；對(duì)照組108例中異常12例，異常發(fā)生率為11.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.84，P=0.028)。

2.3.2貝利發(fā)育量表監(jiān)測(cè)情況

矯正月齡為6、12、24月齡時(shí)，觀察組的MDI和PDI均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.3.3神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生情況

矯正月齡24月齡時(shí)，觀察組語(yǔ)言發(fā)育落后2例，智力低下2例，腦癱2例；對(duì)照組語(yǔ)言發(fā)育落后4例，智力低下2例，腦癱3例；觀察組神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥總發(fā)生率為25.0%(6/24)，對(duì)照組為56.3%(9/16)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.00，P<0.05)。

3討論

3.1對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行宣教的重要性

對(duì)早產(chǎn)兒早期干預(yù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要持之以恒，因此家長(zhǎng)的密切配合非常重要。本研究中兩組的失訪率均較高，在24月齡時(shí)觀察組和對(duì)照組的失訪率高達(dá)84.6%和88.6%，提示應(yīng)加強(qiáng)宣教，通過(guò)各種形式，如“早產(chǎn)兒媽媽班”、發(fā)放早產(chǎn)兒管理手冊(cè)、微信公眾號(hào)等，讓家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到對(duì)早產(chǎn)兒定期隨訪和早期干預(yù)的重要性、有效性。引導(dǎo)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)積極參與早期干預(yù)，提高早期干預(yù)的依從性和效果，改善預(yù)后。

3.2營(yíng)養(yǎng)的供給是早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)的保障

給予早產(chǎn)兒合理的喂養(yǎng)方式，指導(dǎo)食物轉(zhuǎn)換及常見疾病的預(yù)防，其體格生長(zhǎng)會(huì)達(dá)到或超過(guò)足月兒的生長(zhǎng)速度，實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)[5]。不同的學(xué)者對(duì)追趕生長(zhǎng)的定義不同。Cooke等[6]定義生長(zhǎng)速度的變化為追趕生長(zhǎng)或生長(zhǎng)減速。劉湘云等[7]定義早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)指標(biāo)達(dá)到同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)的P10或>-2SD為追趕生長(zhǎng)。本研究選擇后者，即早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)達(dá)到同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)的P10為追趕生長(zhǎng)。對(duì)于早產(chǎn)兒何時(shí)完成追趕生長(zhǎng)，G?ddlin[8]報(bào)道早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)的時(shí)間取決于出生體重、胎齡、新生兒期并發(fā)癥等。出生體重及胎齡越小，早產(chǎn)兒趕上正常兒童體格生長(zhǎng)的時(shí)間越長(zhǎng)，但一般在2歲內(nèi)完成。Boguszewski等[9]報(bào)道早產(chǎn)適于胎齡兒(appropriate for gestational age，AGA)和早產(chǎn)小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)1歲內(nèi)體重、身長(zhǎng)和頭圍均出現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)。本研究顯示，1歲內(nèi)觀察組86.8%、對(duì)照組69.0%，2歲內(nèi)觀察組91.7%、對(duì)照組75.0%出現(xiàn)體重、身長(zhǎng)、頭圍均追趕生長(zhǎng)達(dá)同年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)的P10，均提示觀察組的追趕生長(zhǎng)情況好于對(duì)照組。因此定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)能幫助早產(chǎn)兒較好地實(shí)現(xiàn)體格追趕生長(zhǎng)。

3.3定期隨訪配合早期干預(yù)是促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要手段

在嬰兒早期，大腦處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛時(shí)期，神經(jīng)細(xì)胞之間傳遞信息的突觸數(shù)量迅速增加，神經(jīng)髓鞘發(fā)育形成。通過(guò)有效的早期干預(yù)能促進(jìn)大腦不斷成熟和分化，功能得到有效代償，發(fā)揮其最大潛能。早產(chǎn)兒腦損傷早期癥狀無(wú)特異性，因此在醫(yī)院做好隨訪管理顯得尤為重要。在隨訪管理中需要對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以降低早產(chǎn)兒殘障的發(fā)生。黃燕春等[10]研究表明，實(shí)施隨訪管理并采取早期干預(yù)的早產(chǎn)兒，1歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育水平普遍達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)；而僅僅實(shí)施隨訪管理，未采取早期干預(yù)措施的早產(chǎn)兒，1歲時(shí)神經(jīng)發(fā)育水平普遍較為落后。本研究中6、12、24月齡時(shí)貝利發(fā)育量表檢測(cè)顯示觀察組的MDI和PDI比對(duì)照組高，24月齡時(shí)觀察組出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，均證明開展早期綜合干預(yù)模式的有效性，支持早產(chǎn)兒大腦有較強(qiáng)的可塑性，智能發(fā)育存在較大潛力。

綜上所述，早期綜合干預(yù)對(duì)于促進(jìn)早產(chǎn)兒體格發(fā)育和神經(jīng)心理行為發(fā)育、提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量有重大而深遠(yuǎn)的意義。

[1]申量,趙妍.早產(chǎn)兒醫(yī)院-家庭綜合模式早期干預(yù)的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2015,13(35):4-5.

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[3]金星明,靜進(jìn).發(fā)育與行為兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:194-195.

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[9]Boguszewski M C, Mericq V, Bergada I,etal.Latin American consensus:children born small for gestational age[J]. BMC Pediatr, 2011,11:66.

[10]黃燕春,劉振寰.早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒心身發(fā)育影響研究進(jìn)展[J].中醫(yī)兒科雜志,2011,7(6):56-59.

[專業(yè)責(zé)任編輯：徐 秀]

Influence of early comprehensive intervention on premature infant’s growth and development

XIONG Jia-ling, LIU Yu, YU Qin

(Zigong Maternal and Child Care Hospital, Sichuan Zigong 643000, China)

Objective To research the influence of early comprehensive intervention on premature infant’s growth and development. Methods During the period of May 2012 to May 2013, 296 premature infants born in Zigong Maternal and Child Care Hospital, excluding the ones with congenital deformity and congenital hereditary metabolic disease, were selected and divided into two groups: observation group (156 cases) and control group (140 cases). The observation group got the neuropsychological and behavioral development guidance, emphasizing in strengthening the intervention on cognation, language, and movement practices. The control group was treated with the conventional infant physical examination and education administration mode. The growth and development evaluation, twenty neuro-motorial examinations, and Bayley Scales of Infant Development evaluation were performed for two groups periodically. Results The catch-up-growth of height, weight and head circumference of the observation group was higher than that of the control group in the first year (χ2=5.89,P=0.015). The occurrence of nervous system abnormalities at 6 corrected month in the observation group was 3.8%, lower than 11.1% of the control group with statistical significance (χ2=4.84,P=0.028) The MDI and PDI in the observation group in 6 corrected month, 12 corrected month and 24 corrected month were higher than those in the control group (tvalue ranged 2.43-15.77, allP<0.05). Until 2 corrected years old, the occurrence of cerebral palsy in the observation group was lower than the control group (χ2=4.00,P<0.05).Conclusion The early comprehensive intervention can promote premature infant’s physique, neuropsychological development, realize catch-up-growth, reduce the occurrence of cerebral palsy and improve prognosis.

premature birth; early comprehensive intervention; growth and development; cerebral palsy

2016-03-14

自貢市重點(diǎn)科技資助項(xiàng)目(社發(fā)，2014SF12)

熊家玲(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事兒童生長(zhǎng)發(fā)育、早產(chǎn)兒干預(yù)工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.002

R722.6

A

1673-5293(2016)09-1035-03