宋書田，楊明，李鯤鵬，徐娟，白傳明，周繼梧

· 論著 ·

重組人腦鈉肽對風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)后心腎功能的保護(hù)作用

宋書田1，楊明1，李鯤鵬1，徐娟2，白傳明1，周繼梧1

目的 探討重組人腦鈉肽對風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)后心腎功能的保護(hù)作用。方法 選擇2014年10月～2015年10月于滄州市中心醫(yī)院接診的70例需行風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對照組各35例。兩組均行氣管插管靜脈吸入的方式給予全身麻醉，術(shù)中對患者生命體征密切關(guān)注，對照組術(shù)后行多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油進(jìn)行靜脈泵注，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用重組人腦鈉肽。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后一周心、腎功能的變化情況，并隨訪1個月，觀察不良事件。結(jié)果 治療后，試驗(yàn)組血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）低于對照組[（1072.54±245.81）ng/L vs. （1384.52±391.77）ng/L，P＜0.01]，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平高于對照組[（53.81±6.28）% vs. （46.19±5.92）%，P＜0.01]；腎小球?yàn)V過率（eGFR）高于對照組[（75.18±17.31）ml/min vs. （62.71 ±15.62） ml/min，P＜0.01）]，尿素氮（BUN）低于對照組[（6.24±1.35）μmol/L vs. （9.07±1.68 ）μmol/L，P＜0.01）]，血清肌酐（SCr）低于對照組[（116.74±24.40）μmol/L vs. （129.56±25.76）μmol/L，P＜0.05）]，24 h尿量高于對照組[（1650±235）ml vs. （1430±201）ml，P＜0.01）]。兩組患者在不良事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 在風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)前使用重組人腦鈉肽效果較好，可對患者心腎功能進(jìn)行良好保護(hù)。

重組人腦鈉肽；心臟瓣膜置換術(shù)；心功能；腎功能

風(fēng)濕性心臟病接受心臟瓣膜置換手術(shù)的患者在術(shù)前心臟儲備功能較差，手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)轉(zhuǎn)流易出現(xiàn)心肌缺血、缺氧再灌注損傷，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，造成腎功能的繼發(fā)損傷[1,2]。因此對實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)的患者，應(yīng)加強(qiáng)其心肌功能保護(hù)，以提高遠(yuǎn)期預(yù)后。重組人腦鈉肽在心力衰竭（心衰）治療中是一種有效藥物，在對患者心肌功能、腎功能的保護(hù)中效果優(yōu)異[3]。本研究旨在對術(shù)后風(fēng)濕性心臟瓣膜置換患者使用重組人腦鈉肽進(jìn)行研究，并對其心腎功能的保護(hù)作用進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象 選擇2014年10月～2015年10月于滄州市中心醫(yī)院就診的70例需接受風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)的患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國紐約心臟學(xué)會心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級[4]；②經(jīng)心臟彩超證實(shí)：二尖瓣或（和）主動脈瓣膜存在病變情況：瓣膜增厚、鈣化伴中度或重度以上狹窄或關(guān)閉不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度慢性阻塞性肺病，或合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥；②圍手術(shù)期出現(xiàn)病毒性感染，且在72 h內(nèi)未控制；③腎功能不全；④心源性休克及存在低血壓表達(dá)（收縮壓＜90 mmHg）（1 mmHg=0.133kPa）；⑤對研究藥物過敏；⑥懷孕及哺乳期婦女。隨機(jī)分為對照組（n=35）和試驗(yàn)組（n=35），觀察組男性19例，女性16例，年齡45～79歲，平均（53.19 ±2.53）歲，心功能Ⅱ級14例，Ⅲ級16例，Ⅳ級5例，手術(shù)時間140～195 min，平均（167.45 ±6.14）min，手術(shù)類型為單純二尖瓣置換者21例，雙瓣置換者14例。對照組男性18例，女性17例，年齡44～80歲，平均（53.39±2.49）歲，心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，手術(shù)時間138～196 min，平均（172.10±5.99）min，手術(shù)類型為單純二尖瓣置換的患者20例，雙瓣置換者15例，兩組在性別、年齡、心功能分級、手術(shù)時間、手術(shù)類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2方法 患者行氣管插管靜脈吸入的方式行全身麻醉，藥物為芬太尼、力月西、萬可松，維持麻醉使用異氟醚，術(shù)中對患者生命體征密切關(guān)注。對照組在術(shù)后進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療，常規(guī)多巴胺、腎上腺素、硝酸甘油靜脈泵注，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用重組人腦鈉肽（新活素）（規(guī)格0.5 mg，批號20140925，生產(chǎn)廠家：成都諾迪康生物制藥有限公司），方法為：負(fù)荷劑量為1.5 μg/kg，靜脈注射，而后持續(xù)靜脈泵注，劑量為0.01 μg/（kg·min），持續(xù)泵注48 h以上。術(shù)后一周分別抽取患者2 ml靜脈血，加入真空采血管中，應(yīng)用雙抗體夾心熒光免疫法測定血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），超聲心動圖儀為美國飛利浦公司生產(chǎn)的SONOS 5500型。腎小球?yàn)V過率（eGFR）的換算公式參照2010版《急性心力衰竭診斷和治療指南》[5]進(jìn)行計(jì)算。血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN）的檢測應(yīng)用日本日立公司生產(chǎn)的HITACH7600全自動生化儀。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1周NT-proBNP、LVEF、eGFR、BUN、SCr，24 h尿量各指標(biāo)的變化情況，并隨訪1月，觀察不良事件（死亡、心力衰竭、腎功能衰竭）的發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后NT-proBNP水平變化 術(shù)前，兩組患者NT-proBNP水平差異不明顯（P＞0.05），術(shù)后1周，兩組患者NT-proBNP水平均下降，試驗(yàn)組NT-proBNP水平低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后LVEF水平變化 手術(shù)前，兩組患者LVEF比較不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)1周后，兩組患者LVEF水平均出現(xiàn)升高，試驗(yàn)組LVEF水平高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.3兩組患者手術(shù)前后eGFR水平變化 術(shù)前，兩組患者eGFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周，試驗(yàn)組eGFR水平高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

2.4兩組患者手術(shù)前后BUN、SCr、24 h尿量各指標(biāo)變化情況 術(shù)前，兩組腎功能各指標(biāo)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周，試驗(yàn)組BUN水平均低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）； SCr水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），24 h尿量結(jié)果比對照組高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

2.5兩組患者隨訪結(jié)果比較 兩組均無死亡，對照組2例因不同程度的心衰需再次入院治療，試驗(yàn)組1例，兩組在不良事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

重組人腦鈉肽屬于一種合成肽，與內(nèi)源性腦鈉肽有著相似生物活性，心室肌所產(chǎn)生的腦鈉肽中的氨基酸序列相似，且活性成分相同，有使血管平滑肌舒張、利尿、利鈉、對RAAS進(jìn)行拮抗、對缺血心肌細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)[6,7]作用。本文在進(jìn)行風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)后的患者中應(yīng)用重組人腦鈉肽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用效果優(yōu)異。

研究顯示，在患者進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后，心功能會受到損傷，極易出現(xiàn)心衰，且會造成腎功能損傷，對預(yù)后形成風(fēng)險，在此類患者中需進(jìn)行合理的藥物應(yīng)用及護(hù)理，以防不良事件發(fā)生[8,9]。以往有對進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心功能下降的情況進(jìn)行分析，導(dǎo)致患者出現(xiàn)此類原因主要由于心功能儲備差，加上體外循環(huán)的打擊，心臟停跳引起心肌出現(xiàn)缺血缺氧，對患者心臟功能造成嚴(yán)重?fù)p傷[10,11]。在心臟瓣膜置換術(shù)中，血液會和異物進(jìn)行表面接觸，使補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)得到激活，促進(jìn)中性粒細(xì)胞激活，使彈性蛋白酶大量釋放，造成腎損傷。重組人腦鈉肽在許多疾病的治療中都有著良好的療效，如急性心肌梗死、急慢性心衰等，但在瓣膜置換術(shù)后應(yīng)用該藥物在臨床上還較少[12,13]。重組人腦鈉肽在治療心衰方面的作用機(jī)制主要體現(xiàn)為：不僅擴(kuò)張血管，還可對RAAS進(jìn)行拮抗，抑制縮血管物質(zhì)合成，使血管舒張，從而對心衰演變中的惡性循環(huán)進(jìn)行抑制。在本研究中，使用重組人腦鈉肽的患者，治療后LVEF水平升高，NT-proBNP水平降低顯著，顯示重組人腦鈉肽對心功能改善療效明顯，在一定程度上可防止手術(shù)給心臟帶來的損傷。

表1　兩組患者手術(shù)前后NT-proBNP水平變化

表2　兩組患者手術(shù)前后BUN、SCr、24 h尿量變化情況

重組人腦鈉肽可對交感神經(jīng)形成的過度反應(yīng)進(jìn)行抑制，使心臟、腎臟和循環(huán)中所產(chǎn)生的腎上腺素水平得到減少，對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)形成抑制，使激活情況得到降低，保護(hù)患者腎功能?；颊咴谶M(jìn)行重組人腦鈉肽輸注后，心功能得到保護(hù)，心輸出量呈現(xiàn)正常水平，對腎臟血管中的灌注得到保證。同時，重組人腦鈉肽還可使入球小動脈擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過作用增加，有利尿排鈉作用。結(jié)果顯示使用重組人腦鈉肽的患者，腎功能中BUN、SCr水平出現(xiàn)下降，同時24 h排尿量增加，腎小球過濾量增加，提示使用重組人腦鈉肽不僅對患者心功能有所改善，還對腎功能具有一定的保護(hù)作用。此外，在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者都出現(xiàn)少量心衰情況，經(jīng)分析后考慮并非由手術(shù)引起，可能存在諸多外界因素，由于本次樣本量較小，在今后需可擴(kuò)大樣本量以得到更全面的觀察結(jié)果。

綜上所述，在風(fēng)濕性心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)前使用重組人腦鈉肽效果優(yōu)異，可對患者的腎功能進(jìn)行良好的保護(hù)，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

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本文編輯：李楊，田國祥

The protective effect of recombinant human brain natriuretic peptide on heart and renal function after rheumatic heart valve replacement

SONG Shu-tian*, YANG Ming, LI Kun-peng, XU Juan, BAI Chuan-ming, ZHOU Ji-wu.
*Department of Cardiothoracic Surgery, Cangzhou Central Hospital, Cangzhou, 061001, China.

Objective To investigate protective effect of recombinant human brain natriuretic peptide on heart and renal function after rheumatic heart valve replacement. Methods 70 patients undergoing rheumatic heart valve replacement from October 2014 to October 2015 in Cangzhou Central Hospital were divided into experimental group (35 cases) and control group (35 cases) randomly. Intravenous-inhalational anesthesia was administered, and the vital signs of patients were paid close attention during the operation. After operation, control group was administered dopamine, epinephrine and intravenous infusion of nitroglycerin; the experimental group were treated with recombinant human brain natriuretic peptide on the basis of the control group. The changes of cardiac and renal function in two groups before and after operation were observed, and adverse events were observed during onemonth follow-up. Results After treatment, N-terminal B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) in experimental group was lower than control group [(1072.54±245.81) ng/L vs. (1384.52±391.77)ng/L, P<0.01], the level of Left ventricular ejection fraction (LVEF) was higher in experimental group [(53.81±6.28)% vs. (46.19±5.92)%, P<0.01]; the level of glomerular filtration rate (GFR) higher in experimental group [(75.18±17.31)ml/min vs. (62.71 ±15.62)ml/min, P<0.01]; blood urea nitrogen (BUN) was lower in experimental group [(6.24±1.35)μmol/L vs. (9.07±1.68)μmol/L, P<0.01]; Serum creatinine (SCr) was lower in experimental group [(116.74±24.40)μmol/L vs. (129.56±25.76)μmol/L, P<0.05]; 24 hours urine volume was higher in experimental group [(1650±235)ml vs. (1430±201)ml, P<0.01]. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse events (P>0.05). Conclusion The use of recombinant human brain natriuretic peptide before rheumatic heart valve replacement is better, and can protect cardiac and renal function of patients.

Recombinant human brain natriuretic peptide; Cardiac valve replacement; Heart function; Renal function

R654.2

A

1674-4055(2016)10-1185-03

2015年度河北省滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(151302044)

1061001 滄州,河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科;2061001 滄州,河北省滄州市中心醫(yī)院超聲介入科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.10.09